腦出血后腦水腫的現(xiàn)代研究進(jìn)展

1、腦出血后腦水腫的現(xiàn)代研腦出血后腦水腫的現(xiàn)代研究進(jìn)展究進(jìn)展n 腦出血腦出血(intracerebralhemorrhage,ich) (intracerebralhemorrhage,ich) 的多種嚴(yán)重繼發(fā)癥狀的多種嚴(yán)重繼發(fā)癥狀, , 如如: :腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝等與患者預(yù)后密切相關(guān)腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝等與患者預(yù)后密切相關(guān), ,其中腦水其中腦水腫是腫是ichich后神經(jīng)元受第二次打擊的中心環(huán)節(jié)后神經(jīng)元受第二次打擊的中心環(huán)節(jié), ,也是也是ichich后繼發(fā)性腦損后繼發(fā)性腦損傷的主要標(biāo)志傷的主要標(biāo)志, ,通過惡化腦組織的血供和神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂等加通過惡化腦組織的血供和神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂

2、等加重神經(jīng)細(xì)胞損傷。成為重神經(jīng)細(xì)胞損傷。成為ichich致死致殘關(guān)鍵因素和病理基礎(chǔ)。本文就致死致殘關(guān)鍵因素和病理基礎(chǔ)。本文就目前國內(nèi)外有關(guān)腦出血后腦水腫發(fā)生的病理學(xué)及生物學(xué)方面的研目前國內(nèi)外有關(guān)腦出血后腦水腫發(fā)生的病理學(xué)及生物學(xué)方面的研究及臨床治療的進(jìn)展作一綜述。究及臨床治療的進(jìn)展作一綜述。1 1 流體靜力壓和血凝塊回縮流體靜力壓和血凝塊回縮n 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腦出血超早期傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腦出血超早期(30min-6h)(30min-6h)腦水腫是快速出現(xiàn)的血管源性腦水腫是快速出現(xiàn)的血管源性或細(xì)胞毒性水腫，但是通過狗自體血注射到腦內(nèi)或細(xì)胞毒性水腫，但是通過狗自體血注射到腦內(nèi)30min30min后后 制

3、作的腦水制作的腦水腫模型腫模型 結(jié)果發(fā)現(xiàn)血腫周圍水腫中存在大量的血清成分結(jié)果發(fā)現(xiàn)血腫周圍水腫中存在大量的血清成分11。提示腦水。提示腦水腫的形成與血腫的血漿成分有關(guān)，是腫的形成與血腫的血漿成分有關(guān)，是血凝塊回縮血凝塊回縮所至。所至。 1 1 流體靜力壓和血凝塊回縮流體靜力壓和血凝塊回縮n agneragner等等22利用利用豬腦出血模型豬腦出血模型證實(shí)了血凝塊回縮理論。他們發(fā)現(xiàn)證實(shí)了血凝塊回縮理論。他們發(fā)現(xiàn), ,血液注射后血液注射后1 1血腫周圍水腫已經(jīng)形成，而此時(shí)血腦屏障依然完整。血腫周圍水腫已經(jīng)形成，而此時(shí)血腦屏障依然完整。血腫與周圍組織之間流體靜力壓的梯度也與血腫周圍水腫形成有關(guān)血腫與周

4、圍組織之間流體靜力壓的梯度也與血腫周圍水腫形成有關(guān)33。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腦出血后實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腦出血后1-4h1-4h內(nèi)內(nèi)2/32/3的患者的患者頭顱頭顱ctct顯示血腫周圍的低密度顯示血腫周圍的低密度病灶病灶44。血塊周圍的低密度邊緣是血塊回縮所致。血塊周圍的低密度邊緣是血塊回縮所致 。1 1 流體靜力壓和血凝塊回縮流體靜力壓和血凝塊回縮n mrmr顯示顯示：超早期：超早期t1t1、t2t2可顯示灶周的水樣信號(hào)，可顯示灶周的水樣信號(hào)，dwidwi顯示灶周顯示灶周adcadc（表（表面擴(kuò)散系數(shù)）值升高，但電鏡未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞開放，面擴(kuò)散系數(shù)）值升高，但電鏡未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞開放，3h3h之內(nèi)之內(nèi)eva

5、nevans s藍(lán)藍(lán) 不能通過不能通過bbbbbb而出現(xiàn)在灶周組織而出現(xiàn)在灶周組織 55， 即超早期無血管源性即超早期無血管源性腦水腫的證據(jù)腦水腫的證據(jù). .。 波譜分析：發(fā)病后波譜分析：發(fā)病后60min60min內(nèi)或內(nèi)或24h24h均可看到灶周均可看到灶周組織（無）典型的乳酸雙峰組織（無）典型的乳酸雙峰66。即超早期亦無細(xì)胞毒性腦水腫的證據(jù)。即超早期亦無細(xì)胞毒性腦水腫的證據(jù)。1 1 流體靜力壓和血凝塊回縮流體靜力壓和血凝塊回縮 n 臨床微創(chuàng)血腫引流術(shù)臨床微創(chuàng)血腫引流術(shù)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)穿刺針位于血腫中心時(shí)引流效果差，中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)穿刺針位于血腫中心時(shí)引流效果差，位于血腫周邊時(shí)常?？梢砸靼牍虘B(tài)的血液以及

6、位于血腫周邊時(shí)常?？梢砸靼牍虘B(tài)的血液以及 較多的淡紅色腦脊較多的淡紅色腦脊液樣的液體，現(xiàn)已證實(shí)這種淡紅色腦脊液樣的液體相當(dāng)一部分時(shí)是血液樣的液體，現(xiàn)已證實(shí)這種淡紅色腦脊液樣的液體相當(dāng)一部分時(shí)是血塊回縮釋放出的血清成分塊回縮釋放出的血清成分77。 1 1 流體靜力壓和血凝塊回縮流體靜力壓和血凝塊回縮 n 腦出血腦出血 后后30min 30min 6h6h即有水腫出現(xiàn)即有水腫出現(xiàn), ,而此時(shí)血腦屏障破壞并不明顯而此時(shí)血腦屏障破壞并不明顯, ,拮抗凝血酶拮抗凝血酶的作用并不能抑制此期腦水腫的發(fā)生。因此此階段凝血酶的作用并不能抑制此期腦水腫的發(fā)生。因此此階段凝血酶的作用不占主導(dǎo)地位的作用不占主導(dǎo)地位

7、, , 而流體靜力壓、血塊凝縮可能是腦水腫形成主而流體靜力壓、血塊凝縮可能是腦水腫形成主要原因。以上研究要原因。以上研究結(jié)果提示：流體靜力壓、血塊凝縮是腦出血結(jié)果提示：流體靜力壓、血塊凝縮是腦出血 超早超早期（期（30min 30min 6h6h）灶周水腫主要原因）灶周水腫主要原因。其水腫是非真正意義上的腦水其水腫是非真正意義上的腦水腫。腫。2.2.凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活、凝血酶的毒性作用凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活、凝血酶的毒性作用n 凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的啟動(dòng)在腦出血急性期水腫的形成中起重要作用。研究凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的啟動(dòng)在腦出血急性期水腫的形成中起重要作用。研究表明在血腫形成表明在血腫形成6h6h時(shí)血腦屏障完整性

8、開始破壞，時(shí)血腦屏障完整性開始破壞，2424小時(shí)后小時(shí)后, ,同側(cè)大腦同側(cè)大腦半球血腦屏障的滲透性明顯增高半球血腦屏障的滲透性明顯增高88。實(shí)驗(yàn)已證實(shí)這種腦出血急性期血。實(shí)驗(yàn)已證實(shí)這種腦出血急性期血腦屏障破壞的腦屏障破壞的主要因素是凝血酶，主要因素是凝血酶，hbhb、“活化活化”的白細(xì)胞也參與了這的白細(xì)胞也參與了這種病理過程種病理過程99。 2.2.凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活、凝血酶的毒性作用凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活、凝血酶的毒性作用n 全血或加有凝血酶原復(fù)合物的血漿注入鼠腦基底節(jié)可誘發(fā)腦水腫全血或加有凝血酶原復(fù)合物的血漿注入鼠腦基底節(jié)可誘發(fā)腦水腫 ，注射注射5 5u u凝血酶可引起明顯的水腫凝血酶可引起明

9、顯的水腫1010 加入凝血酶拮抗劑水蛭素加入凝血酶拮抗劑水蛭素(hirudin)(hirudin)、 肝素等可抑制腦水腫的形成。注入未凝血的血漿或血清肝素等可抑制腦水腫的形成。注入未凝血的血漿或血清則未能誘發(fā)水腫的形成則未能誘發(fā)水腫的形成 。 2.2.凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活、凝血酶的毒性作用凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活、凝血酶的毒性作用n 高選擇性凝血酶抑制劑高選擇性凝血酶抑制劑-napa-napa可使腦出血引起的水腫減輕。可使腦出血引起的水腫減輕。amadaamada等最近用特效抗凝血酶藥物阿加曲班等最近用特效抗凝血酶藥物阿加曲班(argatroban)(argatroban)對(duì)腦出對(duì)腦出血患者進(jìn)行抗凝血

10、酶治療發(fā)現(xiàn)血患者進(jìn)行抗凝血酶治療發(fā)現(xiàn), ,腦水腫得到改善。凝血酶拮抗劑腦水腫得到改善。凝血酶拮抗劑水蛭素血腫腔內(nèi)注射灶周水腫以減輕水蛭素血腫腔內(nèi)注射灶周水腫以減輕1111。2.2.凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活、凝血酶的毒性作用凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活、凝血酶的毒性作用n 腦出血后血液迅速凝固產(chǎn)生的大量凝血酶腦出血后血液迅速凝固產(chǎn)生的大量凝血酶 ，通過激活凝血酶受體使，通過激活凝血酶受體使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生收縮毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生收縮, , 細(xì)胞間隙增大細(xì)胞間隙增大, , 緊密連接開放緊密連接開放, , 從而增從而增加血腦屏障（加血腦屏障（bbbbbb）的通透性。導(dǎo)致了血管源性腦水腫的產(chǎn)生。血腦）的通透性。導(dǎo)

11、致了血管源性腦水腫的產(chǎn)生。血腦屏障受到凝血酶的破壞后屏障受到凝血酶的破壞后, ,更多的凝血酶原通過血腦屏障進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)更多的凝血酶原通過血腦屏障進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)槟福鹉X組織進(jìn)一步的破壞。轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，引起腦組織進(jìn)一步的破壞。 2.2.凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活、凝血酶的毒性作用凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活、凝血酶的毒性作用n 盡管血凝塊中凝血酶的產(chǎn)生總量和時(shí)間還不清楚盡管血凝塊中凝血酶的產(chǎn)生總量和時(shí)間還不清楚, ,但已知道但已知道1ml1ml全血可產(chǎn)生全血可產(chǎn)生260260360360凝血酶。在血凝血酶。在血凝塊中凝塊中, ,凝血酶原轉(zhuǎn)化成凝血酶的多少與血腫周凝血酶原轉(zhuǎn)化成凝血酶的多少與血腫周圍腦水腫的程度

12、一致。凝血酶可能在凝血塊中持圍腦水腫的程度一致。凝血酶可能在凝血塊中持續(xù)產(chǎn)生直到凝血酶原耗竭。凝血酶的作用是雙向續(xù)產(chǎn)生直到凝血酶原耗竭。凝血酶的作用是雙向的的1212，低濃度的凝血酶（低濃度的凝血酶（1u1u）通過凝血酶受體促）通過凝血酶受體促進(jìn)基因表達(dá)和神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生長；高進(jìn)基因表達(dá)和神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生長；高濃度的凝血酶濃度的凝血酶(5u)(5u)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。 2.2.凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活、凝血酶的毒性作用凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活、凝血酶的毒性作用n 以上研究結(jié)果提示：腦出血急性早期（以上研究結(jié)果提示：腦出血急性早期（6-486-48小時(shí)）腦水腫是凝血

13、酶破小時(shí)）腦水腫是凝血酶破壞血腦屏障所致的細(xì)胞外間隙水腫為特點(diǎn)的血管源性腦水腫為主。無壞血腦屏障所致的細(xì)胞外間隙水腫為特點(diǎn)的血管源性腦水腫為主。無細(xì)胞毒性腦水腫。細(xì)胞毒性腦水腫。3.3.紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白毒性紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白毒性(hb) (hb) n 在腦出血急性中、后期（在腦出血急性中、后期（2-21d2-21d）hbhb及其分解產(chǎn)物對(duì)腦水腫的形成起及其分解產(chǎn)物對(duì)腦水腫的形成起重要作用。血凝塊周圍腦水腫在重要作用。血凝塊周圍腦水腫在3 37 7達(dá)到高峰。除了凝血酶引起的達(dá)到高峰。除了凝血酶引起的血管源性腦水腫繼續(xù)存在以外血管源性腦水腫繼續(xù)存在以外, , 此間主要是紅細(xì)胞溶解釋放的此間主

14、要是紅細(xì)胞溶解釋放的hbhb誘導(dǎo)誘導(dǎo)的細(xì)胞毒性腦水腫。的細(xì)胞毒性腦水腫。hbhb可模擬腦水腫的形成?？赡M腦水腫的形成。 3.3.紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白毒性紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白毒性(hb) (hb) n 大鼠基底節(jié)區(qū)注入溶解紅細(xì)胞后大鼠基底節(jié)區(qū)注入溶解紅細(xì)胞后2424可見明顯的可見明顯的腦水腫形成腦水腫形成, , 這種水腫是由這種水腫是由hbhb介導(dǎo)的。通過對(duì)注介導(dǎo)的。通過對(duì)注入全血或凝血酶造成的腦水腫進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)入全血或凝血酶造成的腦水腫進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn), , 遲遲發(fā)性腦水腫可因紅細(xì)胞溶解和發(fā)性腦水腫可因紅細(xì)胞溶解和 hbhb釋放而觸發(fā)。釋放而觸發(fā)。注入袋裝的紅細(xì)胞引起的腦水腫大約在注入袋裝的紅細(xì)

15、胞引起的腦水腫大約在3 3以后以后出現(xiàn)出現(xiàn) 13 13 。來源于。來源于hb hb 分解釋放的血紅素，在腦分解釋放的血紅素，在腦內(nèi)通過血紅素氧化酶降解為離子、一氧化碳和膽內(nèi)通過血紅素氧化酶降解為離子、一氧化碳和膽綠素綠素, , 膽綠素通過膽綠素還原酶轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素。膽綠素通過膽綠素還原酶轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素。 3.3.紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白毒性紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白毒性(hb) (hb) n 后者在腦水腫的形成過程中起主要作用后者在腦水腫的形成過程中起主要作用1414。游離。游離hbhb分解釋放的鐵離分解釋放的鐵離子，能夠催化各種氧化反應(yīng)和過氧化反應(yīng)，產(chǎn)生的大量的自由基廣泛子，能夠催化各種氧化反應(yīng)和過氧化反

16、應(yīng)，產(chǎn)生的大量的自由基廣泛損傷腦細(xì)胞膜的功能，造成腦水腫。損傷腦細(xì)胞膜的功能，造成腦水腫。hbhb對(duì)對(duì)bbbbbb破壞作用很大，注入凝破壞作用很大，注入凝血酶血酶5u5u可使可使bbbbbb的通透性增加的通透性增加50%50%，而注入溶解的紅細(xì)胞可使，而注入溶解的紅細(xì)胞可使bbbbbb的通的通透性增加透性增加300%300%1515。 3.3.紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白毒性紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白毒性(hb) (hb) n 以上研究結(jié)果提示：紅細(xì)胞溶解或以上研究結(jié)果提示：紅細(xì)胞溶解或hbhb是腦出血急性中、后期（是腦出血急性中、后期（2-21 d2-21 d）腦水腫主要原因腦水腫主要原因 。這種腦水腫是

17、以細(xì)胞膜功能障礙所致的細(xì)胞內(nèi)水。這種腦水腫是以細(xì)胞膜功能障礙所致的細(xì)胞內(nèi)水腫為特點(diǎn)的細(xì)胞毒性腦水腫和以腫為特點(diǎn)的細(xì)胞毒性腦水腫和以bbbbbb功能障礙所致的細(xì)胞外間隙水腫功能障礙所致的細(xì)胞外間隙水腫為特點(diǎn)的血管源性腦水腫。為特點(diǎn)的血管源性腦水腫。4.4.補(bǔ)體的激活補(bǔ)體的激活 n 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)自體動(dòng)脈血注入動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)自體動(dòng)脈血注入 基底節(jié)基底節(jié)24h24h，血腫周腦組織出現(xiàn)，血腫周腦組織出現(xiàn)c c9 9，72h72h后發(fā)現(xiàn)后發(fā)現(xiàn)c c9 9已沉積在神經(jīng)細(xì)胞膜上已沉積在神經(jīng)細(xì)胞膜上1616。說明補(bǔ)體途徑參與了出血后。說明補(bǔ)體途徑參與了出血后腦的損傷，引起腦水腫。補(bǔ)體系統(tǒng)至少包含腦的損傷，引起腦水

18、腫。補(bǔ)體系統(tǒng)至少包含3030種蛋白。正常情況下由種蛋白。正常情況下由于血腦屏障的存在，補(bǔ)體不能進(jìn)入腦組織。但是于血腦屏障的存在，補(bǔ)體不能進(jìn)入腦組織。但是, ,腦出血時(shí)或稍后血腦出血時(shí)或稍后血腦屏障被破壞后腦屏障被破壞后, , 補(bǔ)體可以進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)造成腦水腫補(bǔ)體可以進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)造成腦水腫 4.4.補(bǔ)體的激活補(bǔ)體的激活 n 腦出血和隨即發(fā)生的水腫又腦出血和隨即發(fā)生的水腫又 進(jìn)一步觸發(fā)補(bǔ)體的激活進(jìn)一步觸發(fā)補(bǔ)體的激活1717，1818造成更嚴(yán)造成更嚴(yán)重的腦水腫。乙酰肝素作為一種沒有抗凝活性的肝素同型體重的腦水腫。乙酰肝素作為一種沒有抗凝活性的肝素同型體, , 可以可以抑制補(bǔ)體的激活并減輕腦出血后的腦水腫。

19、抑制補(bǔ)體的激活并減輕腦出血后的腦水腫。 5.5.占位效應(yīng)占位效應(yīng)n 所謂占位效應(yīng)系腦出血后血腫壓迫臨近腦組織，引起血管自身調(diào)節(jié)功所謂占位效應(yīng)系腦出血后血腫壓迫臨近腦組織，引起血管自身調(diào)節(jié)功能障礙，從而導(dǎo)致血腫周圍腦組織水腫。但是這種血腫的物理壓迫不能障礙，從而導(dǎo)致血腫周圍腦組織水腫。但是這種血腫的物理壓迫不是造成腦水腫的直接原因，而是通過影響局部腦血流、周圍腦組織受是造成腦水腫的直接原因，而是通過影響局部腦血流、周圍腦組織受壓及顱內(nèi)壓增高等因素間接地在腦水腫形成過程中起一定的作用。特壓及顱內(nèi)壓增高等因素間接地在腦水腫形成過程中起一定的作用。特別是在別是在巨大血腫周圍水腫形成中，占位效應(yīng)發(fā)揮了重

20、要作用巨大血腫周圍水腫形成中，占位效應(yīng)發(fā)揮了重要作用。 5.5.占位效應(yīng)占位效應(yīng)n 向狗的內(nèi)囊后部分別注射自體血液和油蠟混合物向狗的內(nèi)囊后部分別注射自體血液和油蠟混合物發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn), , 注射血液組血腫周圍水腫、血管周圍滲出注射血液組血腫周圍水腫、血管周圍滲出和壞死遠(yuǎn)較對(duì)照組嚴(yán)重和壞死遠(yuǎn)較對(duì)照組嚴(yán)重, , 說明水腫主要是由于血說明水腫主要是由于血液的毒性而不是單純的占位效應(yīng)所致液的毒性而不是單純的占位效應(yīng)所致1919。 athath等在基底節(jié)區(qū)置入擴(kuò)張微球囊可使腦血流等在基底節(jié)區(qū)置入擴(kuò)張微球囊可使腦血流(cbf)(cbf)短時(shí)降低至低于短時(shí)降低至低于2020/(100/(100), ), 但但24

21、24后并未發(fā)現(xiàn)腦水腫。在大鼠和豬腦出血模型中的后并未發(fā)現(xiàn)腦水腫。在大鼠和豬腦出血模型中的進(jìn)一步研究表明進(jìn)一步研究表明, , 非凝固血均只產(chǎn)生非常輕的血非凝固血均只產(chǎn)生非常輕的血腫周圍水腫。腫周圍水腫。 5.5.占位效應(yīng)占位效應(yīng)n 臨床觀察發(fā)現(xiàn)進(jìn)行抗凝治療的患者血腫周圍水腫通常也較輕臨床觀察發(fā)現(xiàn)進(jìn)行抗凝治療的患者血腫周圍水腫通常也較輕2020，2121。這些結(jié)果表明這些結(jié)果表明, , 占位效應(yīng)引起的腦水腫是通過機(jī)械性壓力和增加顱內(nèi)占位效應(yīng)引起的腦水腫是通過機(jī)械性壓力和增加顱內(nèi)壓壓( (特別是巨大血腫特別是巨大血腫) )間接引起的。腦出血患者發(fā)病幾小時(shí)后形成的腦間接引起的。腦出血患者發(fā)病幾小時(shí)后形

22、成的腦水腫不能簡單地等同于血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)。水腫不能簡單地等同于血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)。6.6.血腫周圍繼發(fā)缺血血腫周圍繼發(fā)缺血n 公認(rèn)的引起缺血性損傷的公認(rèn)的引起缺血性損傷的cbfcbf閾值是閾值是15152020/(100/(100) )。有。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫周圍實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫周圍cbfcbf可降至可降至2525/(100/(100),),但是持續(xù)時(shí)間但是持續(xù)時(shí)間不會(huì)超過不會(huì)超過1010并在并在3 3內(nèi)恢復(fù)至基線水平內(nèi)恢復(fù)至基線水平2222，2323。血腫周圍。血腫周圍cbfcbf下降所累及的范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出出血區(qū)下降所累及的范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出出血區(qū), , 且水腫區(qū)域與且水腫區(qū)域與cbfcbf下降范圍下降

23、范圍基本一致基本一致, , 但但cbfcbf的變化與水腫程度在時(shí)間上并不同步。的變化與水腫程度在時(shí)間上并不同步。 6.6.血腫周圍繼發(fā)缺血血腫周圍繼發(fā)缺血n cbfcbf在腦出血在腦出血1 1內(nèi)急劇進(jìn)行性下降內(nèi)急劇進(jìn)行性下降, 4, 4已呈已呈回升趨勢回升趨勢, , 腦出血后局部腦組織缺血在程度和時(shí)腦出血后局部腦組織缺血在程度和時(shí)間上均未達(dá)到導(dǎo)致缺血損害的關(guān)鍵水平。而腦水間上均未達(dá)到導(dǎo)致缺血損害的關(guān)鍵水平。而腦水腫在腫在2424內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展, , 腦水腫高峰晚于腦水腫高峰晚于cbfcbf下降。下降。agneragner等等2424分別在腦出血后分別在腦出血后1 1、3 3、5 5和

24、和8 8測定血腫周圍水腫帶測定血腫周圍水腫帶atpatp和磷酸肌酸水平和磷酸肌酸水平, , 盡盡管各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血腫周圍都可見嚴(yán)重水腫管各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血腫周圍都可見嚴(yán)重水腫, ,但但atpatp水水平保持正常，而腦內(nèi)磷酸肌酸含量在平保持正常，而腦內(nèi)磷酸肌酸含量在8 8內(nèi)隨時(shí)內(nèi)隨時(shí)間的延長而增加。間的延長而增加。 6.6.血腫周圍繼發(fā)缺血血腫周圍繼發(fā)缺血n 另有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)腦出血發(fā)病后另有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)腦出血發(fā)病后10102222和和24244343患者腦代謝變化的患者腦代謝變化的觀察也未發(fā)現(xiàn)血腫周圍組織存在缺血缺氧的證據(jù)觀察也未發(fā)現(xiàn)血腫周圍組織存在缺血缺氧的證據(jù)24,2524,25。因此。因此, ,血腫血腫

25、周圍并不缺乏能量。周圍并不缺乏能量。 6.6.血腫周圍繼發(fā)缺血血腫周圍繼發(fā)缺血n 結(jié)論：血腫周圍水腫與血腫周圍繼發(fā)缺血無直接關(guān)聯(lián)。但是結(jié)論：血腫周圍水腫與血腫周圍繼發(fā)缺血無直接關(guān)聯(lián)。但是 有作者有作者對(duì)腦出血急性期對(duì)腦出血急性期(18(18) )和和 (72(72) )患者動(dòng)態(tài)患者動(dòng)態(tài)ctct和和spectspect檢查發(fā)現(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn), , 腦出腦出血后最初幾小時(shí)周圍缺血就很明顯血后最初幾小時(shí)周圍缺血就很明顯, , 雖然急性期和亞急性期血腫體積雖然急性期和亞急性期血腫體積并無變化并無變化, , 但平均水腫體積卻增加但平均水腫體積卻增加36%, 36%, 灌注不足體積灌注不足體積(fdv)(fdv

26、)平均下降平均下降55%, 55%, 且且ctct水腫區(qū)多與水腫區(qū)多與spectspect灌注不足區(qū)相對(duì)應(yīng)灌注不足區(qū)相對(duì)應(yīng)2525。7.7.血腫周圍組織炎癥反應(yīng)血腫周圍組織炎癥反應(yīng)n 臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均已證實(shí)臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均已證實(shí), , 腦出血后存在炎癥反腦出血后存在炎癥反應(yīng)應(yīng), ,且較非出血性腦損傷更加明顯。腦出血后且較非出血性腦損傷更加明顯。腦出血后6 6, ,多形核白細(xì)胞在小血管內(nèi)聚集多形核白細(xì)胞在小血管內(nèi)聚集,2,2后在出血處腦后在出血處腦實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤2626。發(fā)病后。發(fā)病后5 57272血腫周圍出現(xiàn)中血腫周圍出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤。中性粒細(xì)胞能釋放各種細(xì)胞因子性粒細(xì)胞浸潤。中性粒細(xì)

27、胞能釋放各種細(xì)胞因子, , 如腫瘤壞死因子如腫瘤壞死因子-(tnf-)-(tnf-)、白細(xì)胞介素、白細(xì)胞介素 6(il-6)6(il-6)、干擾素、干擾素-(tfn-)-(tfn-)和氧自由基等加重和氧自由基等加重腦損傷腦損傷; ;同時(shí)它們還可阻塞微血管同時(shí)它們還可阻塞微血管, ,引起局灶性缺引起局灶性缺血。血。 7.7.血腫周圍組織炎癥反應(yīng)血腫周圍組織炎癥反應(yīng)n 白細(xì)胞可能通過如下機(jī)制參與白細(xì)胞可能通過如下機(jī)制參與bbbbbb破壞破壞, , 導(dǎo)致血導(dǎo)致血管源性腦水腫：與內(nèi)皮細(xì)胞上的粘附分子相互作管源性腦水腫：與內(nèi)皮細(xì)胞上的粘附分子相互作用用, , 移行出內(nèi)皮細(xì)胞層移行出內(nèi)皮細(xì)胞層, , 突破突破bbbbbb第一層機(jī)械屏第一層機(jī)械屏障障; ; 活化的白細(xì)胞還能分泌基質(zhì)金屬蛋白酶活化的白細(xì)胞還能分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(mmp)(mmp)和激活纖溶酶系統(tǒng)和激活纖溶酶系統(tǒng), , 降解細(xì)胞外基質(zhì)而破壞構(gòu)成降解細(xì)胞外基質(zhì)而破壞構(gòu)成bbbbbb第二層機(jī)械屏障的基底膜第二層機(jī)械屏障的基底膜; ; 白細(xì)胞還可活化白細(xì)胞還可活化磷脂酶磷脂酶2, 2, 氧化分解細(xì)胞膜上的花生四烯酸氧化分解細(xì)胞膜上的花生四烯酸, , 釋放大量的血管活性物質(zhì)和細(xì)胞毒性酶釋放大量的血管活性物質(zhì)和細(xì)胞毒性酶, , 介導(dǎo)血介導(dǎo)血管收縮和炎癥反應(yīng)管收縮和炎癥反應(yīng), , 使使bbbbbb進(jìn)一步受