北京地區(qū)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評報(bào)告(模板)

1、附件2北北京京地地區(qū)區(qū)優(yōu)優(yōu)質(zhì)質(zhì)護(hù)護(hù)理理服服務(wù)務(wù)自自評評報(bào)報(bào)告告（模模板板）自自評評報(bào)報(bào)告告填填寫寫要要求求： 1 1、請請各各醫(yī)醫(yī)院院根根據(jù)據(jù)北北京京地地區(qū)區(qū)優(yōu)優(yōu)質(zhì)質(zhì)護(hù)護(hù)理理服服務(wù)務(wù)評評價(jià)價(jià)細(xì)細(xì)則則進(jìn)進(jìn)行行自自評評工工作作，并并認(rèn)認(rèn)真真、據(jù)據(jù)實(shí)實(shí)填填寫寫自自評評報(bào)報(bào)告告，不不要要有有空空項(xiàng)項(xiàng)。2 2、自自評評報(bào)報(bào)告告為為醫(yī)醫(yī)院院基基本本信信息息、開開展展優(yōu)優(yōu)質(zhì)質(zhì)護(hù)護(hù)理理服服務(wù)務(wù)工工作作的的情情況況、醫(yī)醫(yī)院院開開展展優(yōu)優(yōu)質(zhì)質(zhì)護(hù)護(hù)理理服服務(wù)務(wù)亮亮點(diǎn)點(diǎn)、存存在在問問題題及及整整改改計(jì)計(jì)劃劃四四部部分分。3 3、各各醫(yī)醫(yī)院院根根據(jù)據(jù)自自評評結(jié)結(jié)果果進(jìn)進(jìn)行行選選項(xiàng)項(xiàng)，同同時(shí)時(shí)自自評評達(dá)達(dá)到到A A、B

2、B、C C其其中中一一個個級級別別。4 4、所所有有需需要要數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)支支持持的的項(xiàng)項(xiàng)目目，時(shí)時(shí)間間截截點(diǎn)點(diǎn)均均為為20132013年年9 9月月1 1日日零零時(shí)時(shí)至至20142014年年8 8月月3131日日零零時(shí)時(shí)。 5 5、自自評評報(bào)報(bào)告告中中要要求求文文字字說說明明內(nèi)內(nèi)容容可可標(biāo)標(biāo)明明自自評評報(bào)報(bào)告告中中序序號號名名稱稱后后另另附附紙紙隨隨自自評評報(bào)報(bào)告告一一起起提提交交。一、基本情況醫(yī)院名稱： 醫(yī)院類別：綜合醫(yī)院 ?？漆t(yī)院醫(yī)院所有制形式：公立醫(yī)院 私立醫(yī)院醫(yī)院在編人員總數(shù)：（ ）人 醫(yī)院等級：一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：（ ）人醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)：（ ）張醫(yī)院ICU分類

3、及設(shè)置：GICU床位數(shù)：（ ）張 護(hù)士配置數(shù)：（ ）人EICU床位數(shù)：（ ）張 護(hù)士配置數(shù)：（ ）人SICU床位數(shù)：（ ）張 護(hù)士配置數(shù)：（ ）人RICU床位數(shù)：（ ）張 護(hù)士配置數(shù)：（ ）人NICU床位數(shù)：（ ）張 護(hù)士配置數(shù)：（ ）人CCU床位數(shù) ：（ ）張 護(hù)士配置數(shù)：（ ）人其他ICU床位數(shù)：（ ）張 護(hù)士配置數(shù)：（ ）人注冊護(hù)士總數(shù)：（ ）人正式護(hù)士數(shù)： （ ）人 合同護(hù)士數(shù)：（ ）人醫(yī)院法定代表人姓名：聯(lián)系電話：醫(yī)師數(shù)：（ ）人護(hù)理部主任姓名：聯(lián)系電話：二、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的情況（一）醫(yī)院重視和支持護(hù)理工作醫(yī)院自評結(jié)果1.領(lǐng)導(dǎo)重視1.1成立專門組織機(jī)構(gòu)1.1.1在院長(或副院長

4、)領(lǐng)導(dǎo)下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組是（組長： ）否CBA1.1.2小組定期專題研究優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)存在問題是（研究頻率： )否1.2制定切實(shí)可行的方案1.2.1有護(hù)理工作中長期規(guī)劃有 無1.2.2有護(hù)理工作年度計(jì)劃有 無1.2.3有體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理和實(shí)施護(hù)理崗位管理的目標(biāo)、規(guī)劃有 無1.2.4有實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理培訓(xùn)方案有 無1.2.5有年度計(jì)劃的具體實(shí)施方案是 否1.2.6護(hù)士長以上護(hù)理管理者知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容是 否1.3明確各部門職責(zé)分工，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理1.3.1有措施保障落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，有效執(zhí)行年度計(jì)劃是 否1.3.2有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)年度總結(jié)有 無（附文字說明）2013年護(hù)理工作總結(jié)1.

5、3.3醫(yī)院各有關(guān)部門支持措施有力是 否1.3.4有對落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作是 否1.3.5優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋100%的病房（包括門、急診、手術(shù)室等）是 否2.護(hù)士數(shù)量2.1護(hù)士人力資源配備滿足護(hù)理工作需求2.1.1護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致2.1.1.1臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量占護(hù)士總數(shù)百分比臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)：（ ）人CBA2.1.1.2醫(yī)院病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比病房護(hù)士總數(shù)：（ ）人病房床位使用率：（ ）平均住院日：（ ）天 2.1.1.3ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比ICU護(hù)士總數(shù)：（ ）人2.1.1.4手術(shù)室護(hù)士與開放手術(shù)間之比手術(shù)室護(hù)士數(shù)：（ ）人開放手術(shù)間

6、數(shù)：（ ）間2.1.2基于護(hù)理工作量、技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)較大、工作量大的科室，配置護(hù)士人力標(biāo)準(zhǔn)（附文字說明）2.1.3醫(yī)院配置護(hù)理員持證上崗是 否2.1.4醫(yī)院聘用護(hù)理員人員數(shù)量數(shù)量：（ ）人 2.1.5醫(yī)院聘用護(hù)理員科室分布數(shù)量（附文字說明）聘用護(hù)理員科室具體名稱及其科室聘用護(hù)理員數(shù)量 2.1.6醫(yī)院聘用護(hù)理員有培訓(xùn)記錄有 無（附文字說明）培訓(xùn)記錄2.1.7能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和崗位需求，合理配置護(hù)理人力資源是 否2.1.8醫(yī)院2014年9月1-30日欠護(hù)士休息天數(shù)共：（ ）天2.1.92014年9月1-30日護(hù)士休假（30天及以上）人數(shù)（含各種假）共：（ ）人 2.1.10全院病房2014年9月

7、1-30日一級護(hù)理及以上患者總天數(shù)共：（ ）天2.1.11醫(yī)院ICU住院患者特級護(hù)理患者總天數(shù)共：（ ）天3.人文環(huán)境3.1醫(yī)院重視人文環(huán)境建設(shè)3.1.1護(hù)士對工作環(huán)境滿意是 否CBA3.2護(hù)士能夠獲得衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)3.2.1有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度、規(guī)范，特別是對孕期、哺乳期護(hù)士職業(yè)保護(hù)是 否3.2.2醫(yī)院對于使用化療藥的職業(yè)防護(hù)措施和應(yīng)急預(yù)案防護(hù)措施 有 無應(yīng)急預(yù)案 有 無 3.2.3醫(yī)院對于使用放療藥有害藥物防護(hù)措施和應(yīng)急預(yù)案防護(hù)措施 有 無應(yīng)急預(yù)案 有 無3.2.4醫(yī)院對于使用水銀泄露的防護(hù)措施和應(yīng)急預(yù)案防護(hù)措施 有 無應(yīng)急預(yù)案 有 無2.護(hù)士數(shù)量2.1護(hù)士人力資源配備滿足護(hù)

8、理工作需求2.1.1護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致CBA3.2.5醫(yī)院對于針刺傷的職業(yè)防護(hù)措施和應(yīng)急預(yù)案防護(hù)措施 有 無應(yīng)急預(yù)案 有 無3.2.6制度和規(guī)定得到落實(shí)是 否3.2.7制度落實(shí)情況有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效是 否4.儀器設(shè)備4.1護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位4.1.1護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài)是 否科室常備儀器檢查的頻次：CBA4.1.2醫(yī)院相關(guān)部門對臨床護(hù)士正確使用儀器設(shè)備的培訓(xùn)記錄（附文字說明） 4.1.3醫(yī)院相關(guān)部門定期到臨床保養(yǎng)、維護(hù)儀器記錄（附文字說明） 4.1.4護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用常用儀器和搶救設(shè)備是

9、否 4.2有保障制度、流程、預(yù)案4.2.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程是 否4.2.2有儀器使用應(yīng)急預(yù)案演練記錄是 否4.2.3有儀器設(shè)備故障處理流程是 否4.2.4醫(yī)院和科室有儀器使用調(diào)配方案是 否4.2.5對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)是 否5.后勤保障5.1后勤部門和輔助科室對護(hù)理工作的支持和保障力度5.1.1有后勤部門和輔助科室加大對護(hù)理工作的支持和保障制度是 否（附文字說明）CBA5.1.2支持和保障制度落實(shí)有效是 否（附文字說明）為臨床主動服務(wù)的具體內(nèi)容、項(xiàng)目說明5.1.3病房每床單元設(shè)備符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求是 否5.1.4后勤服務(wù)到病區(qū)，保證物

10、資供應(yīng)和設(shè)施完好是 否5.1.5藥劑科主動為住院患者單劑量擺藥是 否5.1.6藥劑科主動為住院患者送藥到病房是 否3.人文環(huán)境CBA3.2護(hù)士能夠獲得衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)5.1.7護(hù)理人員對藥劑科送藥服務(wù)的滿意度有 無滿意度結(jié)果：5.1.8醫(yī)學(xué)影像科能主動為臨床服務(wù)是 否（附文字說明）5.1.9消毒供應(yīng)室能主動為臨床服務(wù)是 否（附文字說明）5.1.10營養(yǎng)部能主動為臨床服務(wù)是 否（附文字說明）5.1.11患者對醫(yī)院飲食服務(wù)的滿意度有 無滿意度結(jié)果：5.1.12保衛(wèi)處對病區(qū)安全診療環(huán)境的管理有效是 否5.1.13制度落實(shí)情況有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效是 否6.信息系統(tǒng)6.1醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠?yàn)?/p>

11、臨床護(hù)理服務(wù)提供支持6.1.1有臨床護(hù)理信息系統(tǒng)是 否臨床護(hù)理信息系統(tǒng)項(xiàng)目內(nèi)容：體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單出入量記錄單其它（ ）CBA6.1.2有建立基于醫(yī)院信息平臺的護(hù)士工作站是 否6.1.3有門診預(yù)約掛號系統(tǒng)是 否6.1.4有護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)有 無6.1.5有護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)有 無6.1.6有護(hù)理排班管理系統(tǒng)有 無6.1.7信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案有關(guān)要求是 否6.1.8信息系統(tǒng)不斷完善，滿足臨床護(hù)理和服務(wù)需求是 否7.護(hù)士薪酬7.1有全院護(hù)士的薪酬、待遇、保險(xiǎn)等制度7.1.1有符合國家相關(guān)規(guī)定的聘用護(hù)士薪酬、待遇、保險(xiǎn)的制度、規(guī)定是 否CBA7.1.2醫(yī)院對

12、于各種聘用方式護(hù)士的薪酬標(biāo)準(zhǔn)（附文字說明） 5.后勤保障5.1后勤部門和輔助科室對護(hù)理工作的支持和保障力度CBA7.2落實(shí)同工同酬7.2.1有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險(xiǎn)的制度工資 是 否獎金 是 否職稱 是 否醫(yī)保 是 否加入工會會員是 否享受同等工會會員待遇是 否其他（ ） 是 否 7.2.2聘用護(hù)士知曉相關(guān)制度、規(guī)定是 否7.3護(hù)士對本職工作滿意度較高7.3.1護(hù)士年離職情況離職護(hù)士總數(shù)： （ ）人正式護(hù)士離職數(shù)：（ ）人合同護(hù)士離職數(shù)：（ ）人派遣護(hù)士離職數(shù)：（ ）人7.3.2對臨床護(hù)理崗位護(hù)士在獎金、晉升等方面有激勵措施是 否7.3.3護(hù)士對本職工作滿意度有

13、無滿意度結(jié)果：（二）實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理醫(yī)院自評結(jié)果1.組織體系1.1建立扁平化的護(hù)理管理組織體系1.1.1護(hù)理管理組織結(jié)構(gòu)三級 二級 一級CBA1.1.2全院護(hù)士長分布情況全院護(hù)士長人數(shù)： （ ）人科護(hù)士長： （ ）人護(hù)士長： （ ）人附文字說明設(shè)制護(hù)士長標(biāo)準(zhǔn)1.1.2護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行是 否7.護(hù)士薪酬CBA1.2明確并落實(shí)護(hù)理管理職責(zé)1.2.1各級護(hù)理管理崗位有崗位說明是 否1.2.2各層級護(hù)理管理者認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)，有考核是 否1.2.3護(hù)理部主任具有高級專業(yè)技術(shù)職稱，有較強(qiáng)的臨床工作和教學(xué)、科研能力是 否1.2.4護(hù)士長護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱情況（醫(yī)院已經(jīng)聘任）護(hù)士： （ ）人護(hù)師

14、： （ ）人主管護(hù)師： （ ）人副主任護(hù)師：（ ）人主任護(hù)師： （ ）人1.2.5護(hù)士護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱情況（醫(yī)院已經(jīng)聘任）護(hù)士： （ ）人護(hù)師： （ ）人主管護(hù)師： （ ）人副主任護(hù)師：（ ）人主任護(hù)師： （ ）人2.相關(guān)制度2.1健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并有效落實(shí)2.1.1健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)是 否更新護(hù)理管理制度：（ ） 條更新護(hù)理常規(guī)：（ ） 條更新護(hù)理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：（ ） 條CBA2.1.2醫(yī)院對更新的護(hù)理制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)有培訓(xùn)記錄是 否 2.1.3公示相關(guān)制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等，并能有效落實(shí)是 否2.1.4對培訓(xùn)后制

15、度有執(zhí)行效果、追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)是 否3.科學(xué)設(shè)崗3.1合理設(shè)置護(hù)理崗位，明確崗位職責(zé)和任職條件3.1.1醫(yī)院設(shè)置護(hù)士崗位是 否CBA3.1.2明確崗位所需護(hù)士的任職條件是 否3.1.3相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)和任職條件是 否3.1.4有護(hù)士崗位名錄是 否3.1.5有針對護(hù)士崗位標(biāo)準(zhǔn)的考核記錄是 否1.組織體系CBA4.護(hù)士調(diào)配4.1護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配4.1.1有為實(shí)行護(hù)理人力資源彈性調(diào)配的人員儲備是 否CBA4.1.2有以患者為中心保障實(shí)施人力資源彈性調(diào)配的實(shí)施方案是 否（附文字說明）4.1.3在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施人力資源彈性調(diào)配是 否4.1.4護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配是

16、 否4.1.5科室排班能結(jié)合任務(wù)工作量、患者病情需要等，并兼顧護(hù)士需求是 否4.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定4.2.1各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定和方案是 否4.2.2護(hù)理部有應(yīng)急儲備人員標(biāo)準(zhǔn)名單 有 無數(shù)量 有 無資質(zhì) 有 無 4.2.3醫(yī)院對應(yīng)急人員有培訓(xùn)計(jì)劃是 否4.2.4醫(yī)院對應(yīng)急人員有培訓(xùn)內(nèi)容的考核及記錄 是 否4.2.5有緊急情況下人力資源調(diào)配演練及持續(xù)改進(jìn)記錄是 否5.培訓(xùn)與考核5.1實(shí)施護(hù)士崗位培訓(xùn)5.1.1有各級護(hù)士培訓(xùn)的方案或計(jì)劃是 否CBA5.1.2有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度是 否5.1.3護(hù)士崗位培訓(xùn)有經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定是 否5.

17、1.4有對護(hù)士工作能力的培訓(xùn)實(shí)施記錄 是 否5.1.5有對護(hù)士長管理能力的培訓(xùn)實(shí)施記錄 是 否5.1.6培訓(xùn)后效果評價(jià) 有 無5.1.7培訓(xùn)效果評價(jià)內(nèi)容 與評優(yōu)掛鉤是 否與晉升掛鉤是 否與薪酬掛鉤是 否其它是 否5.1.8護(hù)士觀察病情、操作技能及交流能力能達(dá)到責(zé)任護(hù)士的要求是 否5.2培養(yǎng)?？谱o(hù)士5.2.1醫(yī)院有培養(yǎng)?？谱o(hù)士的計(jì)劃有 無5.2.2醫(yī)院有培養(yǎng)?？谱o(hù)士的使用制度有 無5.2.3醫(yī)院有培養(yǎng)專科護(hù)士的實(shí)施記錄有 無（附文字說明）5.2.4有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資是 否5.2.5有開展專科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的設(shè)備設(shè)施等資源保障是 否5.2.6?？谱o(hù)士培訓(xùn)有經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定有 無5

18、.2.7根據(jù)臨床需要使用?？谱o(hù)理人才截止至2014年8月31日醫(yī)院培養(yǎng)的各專業(yè)?？谱o(hù)士總數(shù)：（ ） 人截止至2014年8月31日仍從事本專科臨床護(hù)理崗位工作的?？谱o(hù)士總數(shù)：（ ） 人 5.2.8培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)有 無5.2.9培訓(xùn)效果評價(jià)內(nèi)容 與評優(yōu)掛鉤是 否與晉升掛鉤是 否與薪酬掛鉤是 否其它是 否5.2.10根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好是 否 （附文字說明） 6.調(diào)動積極性6.1科學(xué)績效考核和分配制度，調(diào)動護(hù)士積極性6.1.1醫(yī)院有績效考核方案有 無 （附文字說明）CBA6.1.2績效考核方案內(nèi)容制定應(yīng)征求護(hù)士意見是 否6.1.3征求護(hù)士對績效考核方案的滿意度是 否護(hù)士滿意

19、度：6.1.4能有多種途徑方便護(hù)士查詢績效薪酬結(jié)果是 否（附文字說明途徑種類）6.1.5績效考核結(jié)果評價(jià)與評優(yōu)結(jié)合是 否與晉升結(jié)合是 否與薪酬結(jié)合是 否其它是 否6.1.6績效考核記錄、薪酬分配落實(shí)，是否制度與方案相一致是 否5.培訓(xùn)與考核CBA5.2培養(yǎng)?？谱o(hù)士6.1.6夜班費(fèi)情況小夜班費(fèi)用：（ ）元大夜班費(fèi)用：（ ）元兩頭夜班費(fèi)用：（ ）元 其它夜班費(fèi)用：（）元 按小時(shí)發(fā)放 （三）改善臨床護(hù)理服務(wù)醫(yī)院自評結(jié)果1.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理1.1實(shí)施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理1.1.1根據(jù)“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理模式，制定實(shí)施方案是 否CBA1.1.2每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)白班護(hù)士平

20、均負(fù)責(zé)患者人數(shù)：（ ）人夜班護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)：（ ）人1.1.3護(hù)士幫助患者及家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容是 否1.1.4科室進(jìn)行定期考核，對存在問題有改進(jìn)措施是 否1.1.5主管部門對科室落實(shí)情況進(jìn)行評價(jià)、分析是 否1.1.6主管部門對科室存在的問題及時(shí)反饋是 否1.1.7主管部門對科室存在的問題提出整改建議是 否1.1.8根據(jù)患者需求，采取針對性的護(hù)理措施是 否1.1.9對科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)是 否1.2為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)，出院指導(dǎo)1.2.1有符合專業(yè)特點(diǎn)的健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料是 否1.2.2護(hù)士知曉主要內(nèi)容是 否1.2.3通過多種方式進(jìn)

21、行健康教育是 否（附文字說明健康教育方式）1.2.4對指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新是 否1.2.5根據(jù)患者需求提供適宜的指導(dǎo)是 否6.調(diào)動積極性6.1科學(xué)績效考核和分配制度，調(diào)動護(hù)士積極性CBA1.2.6對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價(jià)，有記錄是 否1.2.7指導(dǎo)效果良好是 否1.3注重護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作和患者溝通1.3.1護(hù)士能夠客觀評估病情、規(guī)范實(shí)施治療和提供專業(yè)照顧是 否1.3.2護(hù)士在履行上述職責(zé)過程中，能夠體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價(jià)值是 否1.3.3護(hù)士參加醫(yī)療查房是 否1.3.4護(hù)士及時(shí)詢問患者，了解需求是 否1.3.5護(hù)理職責(zé)落實(shí)到位，無嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥是 否1.4深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式1.4.

22、1門、急診、手術(shù)室等開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),注重對患者的健康教育和指導(dǎo)是 否1.4.2以電話隨訪等形式為出院患者提供健康教育等服務(wù)是 否1.4.3根據(jù)患者疾病的需要提供延伸護(hù)理服務(wù)是 否（附文字說明延伸性護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目）2.滿意度評價(jià)2.1病房管理2.1.1病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者是 否CBA2.2患者對護(hù)理服務(wù)滿意，醫(yī)師對護(hù)士工作配合滿意2.2.1有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施是 否2.2.2相關(guān)管理人員知曉率知曉率：2.2.3護(hù)士知曉率知曉率：2.2.4開展電話隨訪工作是 否2.2.5定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議是 否2.2.6持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是

23、否（附文字說明改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容）2.2.7優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效是 否2.2.8開展醫(yī)生滿意度調(diào)查是 否滿意度： 1.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理CBA1.2為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)，出院指導(dǎo)2.2.9開展護(hù)士滿意度調(diào)查是 否滿意度： 2.2.10查看醫(yī)院2011年、2012年、2013年市級以上第三方患者滿意度測評結(jié)果是 否2011年滿意度：2012年滿意度：2013年滿意度：（四）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量醫(yī)院自評結(jié)果1.管理組織4.1有健全的護(hù)理質(zhì)控體系4.1.1有全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施是 否CBA4.1.2相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)是 否4.2人員職責(zé)明確4.2.1護(hù)士

24、長負(fù)責(zé)落實(shí)本科室護(hù)理管理目標(biāo)并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理是 否4.2.2主管部門對科室護(hù)理管理有定期的檢查、評價(jià)、分析、反饋，有整改措施是 否4.2.3對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)是 否4.3有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，有監(jiān)管措施4.3.1設(shè)有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織是 否4.3.2有年度護(hù)理質(zhì)量與安全工作計(jì)劃是 否4.3.3護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議是 否召開護(hù)理質(zhì)量安全會議頻次：4.3.4護(hù)理質(zhì)量與安全工作計(jì)劃落實(shí)到位是 否4.3.5設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全管理，有考核記錄是 否專職人員姓名：4.3.6各科室質(zhì)量與安全措施落實(shí)的成效有評價(jià)與再改進(jìn)的具體措施是 否2

25、.滿意度評價(jià)CBA2.2患者對護(hù)理服務(wù)滿意，醫(yī)師對護(hù)士工作配合滿意4.4定期監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對數(shù)據(jù)有分析并整改4.4.1定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)護(hù)理不良事件和并發(fā)癥的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)是 否（附文字說明）質(zhì)量監(jiān)測項(xiàng)目、監(jiān)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)監(jiān)控記錄4.4.2對監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，制訂改進(jìn)措施并落實(shí)是 否4.4.3對改進(jìn)后的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有評價(jià)，改進(jìn)有成效是 否2.有效落實(shí)2.1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.1.1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范是 否CBA2.1.2有危重患者護(hù)理工作流程是 否2.1.3有危重患者應(yīng)急預(yù)案是 否2.1.4有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施是 否2.1.5護(hù)

26、士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容是 否2.2對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施2.2.1有危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施并有效實(shí)施是 否2.2.2根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測是 否2.2.3主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查是 否2.2.4主管部門對存在問題及時(shí)反饋，并提整改建議是 否2.2.5質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)有監(jiān)測、評價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量是 否2.3護(hù)士具備護(hù)理危重患者的相關(guān)知識與操作技能2.3.1護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格是 否2.3.2護(hù)士具備對危重患者的相關(guān)技術(shù)能力是 否2.3.3護(hù)士正確實(shí)施危重患者護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案是

27、否（附文字說明）護(hù)士人力配置標(biāo)準(zhǔn)2.3.4主管部門有護(hù)士培訓(xùn)、危重患者護(hù)理實(shí)施的考核評價(jià)機(jī)制是 否2.3.5根據(jù)考核評價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作是 否1.管理組織CBA2.4有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，并有效執(zhí)行2.4.1有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范是 否2.4.2有患者圍手術(shù)期護(hù)理工作流程是 否2.4.3有患者圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是 否2.4.4對患者及家屬做好圍手術(shù)期的解釋和教育工作是 否2.4.5有圍手術(shù)期的相關(guān)宣教資料是 否2.4.6主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作是 否2.4.7落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，持續(xù)改進(jìn)，效果良好是 否2.5執(zhí)行

28、查對制度，能準(zhǔn)確執(zhí)行治療、給藥等護(hù)理服務(wù)2.5.1有醫(yī)囑核對與處理流程并正確執(zhí)行是 否2.5.2有查對制度并正確執(zhí)行，可提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄是 否2.5.3有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程是 否2.5.4護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容是 否2.5.5遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)是 否2.5.6主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析是 否2.5.7主管部門對存在問題及時(shí)反饋，并提出整改建議是 否2.5.8有監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制，有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整是 否2.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù) 2.6.1有安全輸血的相關(guān)制度和流程是 否2

29、.6.2有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程是 否2.6.3正確執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案是 否2.6.4在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度是 否2.6.5規(guī)范實(shí)施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應(yīng)是 否2.6.6有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程是 否2.6.7對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)是 否3.風(fēng)險(xiǎn)控制3.1有主動報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵措施3.1.1醫(yī)院護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度是 否（附文字說明）醫(yī)院護(hù)理安全管理(不良)事件管理思路及報(bào)告制度CBA2.有效落實(shí)CBA3.1.2有護(hù)士主動報(bào)告的激勵機(jī)制是 否3.1.3有護(hù)士主動報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件的教育培訓(xùn)是 否3.1.4有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件是 否（附文字說明不良事件報(bào)告途徑）3.1.5有護(hù)理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)是 否3.1.6護(hù)士對護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度的知曉率知曉率：3.1.7護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)敏感，有效是 否3.2有針對護(hù)理安全(不良)事件案例原因分析及改進(jìn)機(jī)制3.2.1護(hù)理安全(不良)事件有根因分析是 否3.2.2根據(jù)護(hù)理不良事件對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育培訓(xùn)記錄是 否3.2.3