缺血性腸病教學(xué)查房

1、教學(xué)查房- 2016.6.23上海市第一人民醫(yī)院 老年科患者，男，患者，男，6767歲，歲，下腹痛伴大便增多下腹痛伴大便增多4 4天入院天入院患者患者4 4天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左下腹部疼痛，伴大便次數(shù)天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左下腹部疼痛，伴大便次數(shù)增多，增多，1010次次/d,/d, 糞便干結(jié)，呈羊糞狀，表面帶有黏液，糞便干結(jié)，呈羊糞狀，表面帶有黏液，無(wú)膿血。便后腹疼可稍有緩解。自覺(jué)體溫升高，但未測(cè)量無(wú)膿血。便后腹疼可稍有緩解。自覺(jué)體溫升高，但未測(cè)量。自服頭孢拉定后癥狀無(wú)明顯緩解。門(mén)診查血常規(guī)示：。自服頭孢拉定后癥狀無(wú)明顯緩解。門(mén)診查血常規(guī)示：WBC10.9WBC10.9* *109/L109/L

2、， N76.8%N76.8%，血糖，血糖10.3mmol/L, 10.3mmol/L, 糞便常規(guī)無(wú)糞便常規(guī)無(wú)明顯異常。明顯異常。既往大便不規(guī)則，有腹瀉與便秘交替史既往大便不規(guī)則，有腹瀉與便秘交替史2020余年，每余年，每1-21-2月月發(fā)作發(fā)作1 1次，自服黃連素可緩解，近年發(fā)作頻繁，每次，自服黃連素可緩解，近年發(fā)作頻繁，每1-21-2周發(fā)周發(fā)作作1 1次。次。病史摘要尚需補(bǔ)充的病史u生活方式包括飲食、運(yùn)動(dòng)，尤其是每次發(fā)作前的飲食生活方式包括飲食、運(yùn)動(dòng)，尤其是每次發(fā)作前的飲食情況，有無(wú)高脂高蛋白飲食，有無(wú)吸煙及飲酒等情況，有無(wú)高脂高蛋白飲食，有無(wú)吸煙及飲酒等u服藥史（利尿劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類(lèi)

3、抗抑郁藥）服藥史（利尿劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥）u有無(wú)高血糖、高血脂病史有無(wú)高血糖、高血脂病史u有無(wú)心腦血管疾病史有無(wú)心腦血管疾病史u有無(wú)家族史有無(wú)家族史u有無(wú)外傷手術(shù)史有無(wú)外傷手術(shù)史體格檢查u查體：查體：T 36.6,T 36.6, BPBP：126/54mmHg126/54mmHg。神志清楚，發(fā)育正。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，查體合作。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸常，營(yíng)養(yǎng)良好，查體合作。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。音清晰，未聞及干濕啰音。HR78HR78次次/ /分，律齊，未聞及早分，律齊，未聞及早搏及雜音。腹平坦，右下腹見(jiàn)手術(shù)疤痕，腹軟，下腹偏左搏及雜音。腹

4、平坦，右下腹見(jiàn)手術(shù)疤痕，腹軟，下腹偏左有壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，肝脾肋下未及，有壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，肝脾肋下未及，MurphyMurphy征征（），移動(dòng)性濁音（），腸鳴音（），移動(dòng)性濁音（），腸鳴音3-43-4次次/ /分，不亢進(jìn)分，不亢進(jìn)。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙下肢不腫。四肢肌力肌張力正常。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙下肢不腫。四肢肌力肌張力正常。雙上肢深，淺感覺(jué)減退。雙膝反射（雙上肢深，淺感覺(jué)減退。雙膝反射（+ +），雙巴氏征），雙巴氏征（）（）。補(bǔ)充的體檢內(nèi)容u身高、體重身高、體重u有無(wú)腸型及蠕動(dòng)波有無(wú)腸型及蠕動(dòng)波u有無(wú)觸及腹塊有無(wú)觸及腹塊u肛門(mén)指檢情況肛門(mén)指檢情況u淺表淋巴結(jié)情況淺表

5、淋巴結(jié)情況實(shí)驗(yàn)室檢查u糞常規(guī)：黃色，軟便，隱血糞常規(guī)：黃色，軟便，隱血+ +，轉(zhuǎn)鐵蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白+ +u血常規(guī)：血常規(guī)：- -u尿尿常規(guī)：隱血常規(guī)：隱血u血生化：尿酸血生化：尿酸458umol/L,458umol/L,余正常余正常u凝血功能：凝血功能：FBG4.26g/L,D-FBG4.26g/L,D-二聚體二聚體2.91mg/L, FDP5.08mg/L2.91mg/L, FDP5.08mg/LuCRP:22.4mg/L,CRP:22.4mg/L,補(bǔ)體補(bǔ)體C1q245mg/L,C4 0.43g/L, IgE C1q245mg/L,C4 0.43g/L, IgE 152.0IU/ml,152.

6、0IU/ml,淀粉樣蛋白淀粉樣蛋白166.4mg/L166.4mg/Lu腫瘤標(biāo)記物：腫瘤標(biāo)記物：CYFRA211 3.34ng/ml,CYFRA211 3.34ng/ml,余正常余正常輔助檢查u2015.32015.3.6.6 腸鏡：乙狀結(jié)腸息肉，結(jié)腸多發(fā)性憩室腸鏡：乙狀結(jié)腸息肉，結(jié)腸多發(fā)性憩室u2016.6.12 2016.6.12 腹部腹部CT:CT:乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端多發(fā)性憩室伴炎癥，周?chē)撃[形成？腹膜乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端多發(fā)性憩室伴炎癥，周?chē)撃[形成？腹膜后大血管硬化后大血管硬化u2016.6.122016.6.12胸部胸部CT:CT:右肺纖維灶，主動(dòng)脈瓣鈣化右肺纖維灶，主動(dòng)脈瓣鈣化u2016.6.

7、16 2016.6.16 腸鏡：結(jié)腸多發(fā)性憩室，距肛門(mén)腸鏡：結(jié)腸多發(fā)性憩室，距肛門(mén)10-18CM10-18CM結(jié)場(chǎng)粘膜充血、水腫伴結(jié)場(chǎng)粘膜充血、水腫伴糜爛，界限清晰，無(wú)潰瘍及異常隆起，距肛門(mén)糜爛，界限清晰，無(wú)潰瘍及異常隆起，距肛門(mén)10CM10CM見(jiàn)見(jiàn)0.50.5* *0.6CM0.6CM息肉息肉u2016.6.132016.6.13肺功能：輕度阻塞性肺通氣功能障礙，小氣道功能障礙肺功能：輕度阻塞性肺通氣功能障礙，小氣道功能障礙u2016.6.132016.6.13血管及腹部彩超：膀胱壁毛糙，前列腺囊腫，前列腺增生伴鈣化，血管及腹部彩超：膀胱壁毛糙，前列腺囊腫，前列腺增生伴鈣化，雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜欠

8、光滑。雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜欠光滑。u2016.6.132016.6.13心動(dòng)超聲：左室舒張功能降低，主動(dòng)脈瓣鈣化心電圖：竇律，房心動(dòng)超聲：左室舒張功能降低，主動(dòng)脈瓣鈣化心電圖：竇律，房早，室早，早，室早，ST-TST-T改變，改變，QIIIQIII。u2016-6-15 242016-6-15 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：平均值小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：平均值139/77mmHg139/77mmHg，最高，最高187/120mmHg187/120mmHg，最低，最低105/48mmHg105/48mmHgu2016-6-15 HOLTER2016-6-15 HOLTER：基本竇性心律，平均心律：基本竇性心律，平均心律64

9、bmp,64bmp,室早室早3636次，房早次，房早8181次，次，STST段未見(jiàn)異常段未見(jiàn)異常需要補(bǔ)充的輔助檢查患者，男，患者，男，6767歲，歲，下腹痛伴大便增多下腹痛伴大便增多4 4天入院天入院腹痛的性質(zhì)、誘因、加重或緩解因素、伴隨癥狀？腹痛的性質(zhì)、誘因、加重或緩解因素、伴隨癥狀？糞便性狀：排便次數(shù)、形狀、有無(wú)粘液，膿血等？糞便性狀：排便次數(shù)、形狀、有無(wú)粘液，膿血等？全身情況：發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)情況？全身情況：發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)情況？既往病史：平時(shí)糞便情況、心腦血管疾病史，肺部既往病史：平時(shí)糞便情況、心腦血管疾病史，肺部及糖尿病史？手術(shù)外傷史？及糖尿病史？手術(shù)外傷史？體檢：陽(yáng)性體征，陰性體征？體檢：陽(yáng)性

10、體征，陰性體征？實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查？實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查？病史特點(diǎn)：診斷1.1.缺血性腸??？缺血性腸??？2.2.結(jié)腸多發(fā)憩室伴炎癥？結(jié)腸多發(fā)憩室伴炎癥？ 3.3.直腸息肉直腸息肉4.4.動(dòng)脈粥樣硬化癥動(dòng)脈粥樣硬化癥5.5.甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)6.6.前列腺囊腫，前列腺增生伴鈣化前列腺囊腫，前列腺增生伴鈣化7.7.膽囊結(jié)石：膽囊結(jié)石：8.8.肝囊腫，腎囊腫肝囊腫，腎囊腫9.9.闌尾切除術(shù)后闌尾切除術(shù)后什么是缺血性腸?。渴裁词侨毖阅c??？ 是一組因小腸、結(jié)腸血液供應(yīng)不足導(dǎo)致的不同程度的腸壁局部組織壞死和一系列癥狀的疾病。分三類(lèi)：u急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI

11、）u慢性腸系膜缺血 (chronic mesenteric ischemia，CMI)u缺血性結(jié)腸炎 (ischemic colitis，IC) 凡全身循環(huán)動(dòng)力異常，腸系膜血管病變及其他全身性疾病或局部疾病引起進(jìn)入腸管的血流量減少，均可發(fā)生本病； 常在一些疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，最多見(jiàn)于心腦血管疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、房顫。缺血性腸缺血性腸病病因病病因血管阻塞血管阻塞性缺血性缺血非血管阻塞非血管阻塞性腸缺血性腸缺血腸腔細(xì)菌腸腔細(xì)菌感染性缺血感染性缺血?jiǎng)用}粥樣動(dòng)脈粥樣硬化硬化腸系膜動(dòng)腸系膜動(dòng)脈栓塞和血脈栓塞和血栓形成栓形成腸系膜靜脈腸系膜靜脈血栓形成血栓形成缺血性腸病病因有哪些？缺血性腸病病因有

12、哪些？缺血性腸病病因缺血性腸病病因血管阻塞性缺血血管阻塞性缺血 動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)最常見(jiàn)病因，病變動(dòng)脈的橫徑縮小至正常病因，病變動(dòng)脈的橫徑縮小至正常的的2/32/3以下，就會(huì)出現(xiàn)缺血；多發(fā)生于大血管，如腸系膜以下，就會(huì)出現(xiàn)缺血；多發(fā)生于大血管，如腸系膜上動(dòng)脈腹主動(dòng)脈開(kāi)口的上動(dòng)脈腹主動(dòng)脈開(kāi)口的2cm2cm以內(nèi)；以內(nèi)；腸系膜下動(dòng)脈易發(fā)生粥腸系膜下動(dòng)脈易發(fā)生粥樣硬化閉塞，但側(cè)枝血供豐富，較少出現(xiàn)癥狀。樣硬化閉塞，但側(cè)枝血供豐富，較少出現(xiàn)癥狀。 腸系膜上動(dòng)脈栓塞及血栓形成腸系膜上動(dòng)脈栓塞及血栓形成 ：管腔較粗，從腹主動(dòng)脈管腔較粗，從腹主動(dòng)脈斜行發(fā)出斜行發(fā)出，栓子極易出現(xiàn)栓塞，如房顫、急

13、性心肌梗死后，栓子極易出現(xiàn)栓塞，如房顫、急性心肌梗死后栓子、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜置換術(shù)或搭橋術(shù)后栓子、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜置換術(shù)或搭橋術(shù)后 腸系膜上靜脈血栓形成腸系膜上靜脈血栓形成 靜脈內(nèi)血流緩慢、高凝，如肝靜脈內(nèi)血流緩慢、高凝，如肝硬化門(mén)靜脈高壓患者、口服避孕藥、雌激素、真性紅細(xì)胞硬化門(mén)靜脈高壓患者、口服避孕藥、雌激素、真性紅細(xì)胞增多癥。增多癥。缺血性腸病病因缺血性腸病病因非血管阻塞性缺血非血管阻塞性缺血 約占缺血性腸病的約占缺血性腸病的50%;50%; 發(fā)生與腸壁的血流急劇減少有關(guān)，多由于體循環(huán)紊亂引起，發(fā)生與腸壁的血流急劇減少有關(guān)，多由于體循環(huán)紊亂引起，如心力衰竭、心肌梗死、休克

14、、大出血、敗血癥、重癥胰腺如心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、敗血癥、重癥胰腺炎、嚴(yán)重脫水、心律失常，血管收縮藥或強(qiáng)心劑過(guò)量；炎、嚴(yán)重脫水、心律失常，血管收縮藥或強(qiáng)心劑過(guò)量；休克時(shí)內(nèi)臟血管床關(guān)閉20%,保證重要臟器供血交感神經(jīng)及兒茶酚胺可使內(nèi)臟小動(dòng)脈括約肌收縮腸道血管痙攣腸道血流量腸道血流量減少，誘發(fā)減少，誘發(fā)腸壁缺血腸壁缺血缺血性腸病病因缺血性腸病病因腸腔細(xì)菌感染性缺血腸腔細(xì)菌感染性缺血 腸道內(nèi)有致病菌存在； 腸道缺血時(shí)使腸粘膜通透性增加，防御能力下降； 上述原因從而使細(xì)菌侵入腸壁，形成急性炎癥，導(dǎo)致局部血管痙攣，腸壁缺血，甚至壞死、穿孔。 實(shí)驗(yàn)研究也證明在血管阻塞性缺血后，同時(shí)加用抗生素管

15、理，動(dòng)物可不產(chǎn)生休克或避免不可逆的休克。缺血性腸病好發(fā)部位？缺血性腸病好發(fā)部位？ 缺血性結(jié)腸炎發(fā)病部位（缺血性結(jié)腸炎發(fā)病部位（MarcusonMarcuson報(bào)道）報(bào)道） 降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸 45.245.2 結(jié)腸脾區(qū)結(jié)腸脾區(qū) 43.843.8 橫結(jié)腸橫結(jié)腸 31.531.5 升結(jié)腸升結(jié)腸 16.416.4 直腸直腸 11.011.0 病變可局限一處或節(jié)段分布在數(shù)處病變可局限一處或節(jié)段分布在數(shù)處 腸道損傷的長(zhǎng)度與缺血的病因有關(guān)，動(dòng)脈硬化斑塊栓子引腸道損傷的長(zhǎng)度與缺血的病因有關(guān)，動(dòng)脈硬化斑塊栓子引起的損傷的長(zhǎng)度較短，而非阻塞性缺血導(dǎo)致較長(zhǎng)的結(jié)腸病變起的損傷的長(zhǎng)度較短，而非阻塞性缺血

16、導(dǎo)致較長(zhǎng)的結(jié)腸病變結(jié)腸血管供應(yīng)模式圖邊緣動(dòng)脈示意圖邊緣動(dòng)脈示意圖Griffith 點(diǎn)Sudek點(diǎn)點(diǎn)急性腸系膜缺血的臨床表現(xiàn)？ 多見(jiàn)于多見(jiàn)于6060歲以上的老年人，男性為主；歲以上的老年人，男性為主； 常見(jiàn)于心血管基礎(chǔ)疾?。喝鐒?dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)心病、血管常見(jiàn)于心血管基礎(chǔ)疾病：如動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)心病、血管造影后粥樣硬化斑塊脫落。造影后粥樣硬化斑塊脫落。 三聯(lián)癥三聯(lián)癥：劇烈上腹痛或臍周痛而無(wú)相應(yīng)的體征，器質(zhì)性心：劇烈上腹痛或臍周痛而無(wú)相應(yīng)的體征，器質(zhì)性心臟病合并心房顫動(dòng)，胃腸道排空障礙；臟病合并心房顫動(dòng)，胃腸道排空障礙； 以突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀。約以突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為

17、主要癥狀。約7575患者大便潛血陽(yáng)性，患者大便潛血陽(yáng)性，1515患者可伴有血便；患者可伴有血便； 可表現(xiàn)為腸梗阻，腸穿孔；可表現(xiàn)為腸梗阻，腸穿孔； 發(fā)病早期癥狀無(wú)特異性，進(jìn)展迅速，死亡率高，可進(jìn)展為發(fā)病早期癥狀無(wú)特異性，進(jìn)展迅速，死亡率高，可進(jìn)展為休克、急性腹膜炎休克、急性腹膜炎。慢性腸系膜缺血的臨床表現(xiàn)？ 典型癥狀為餐后腹痛、厭食和體重減輕。典型癥狀為餐后腹痛、厭食和體重減輕。 主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進(jìn)食有關(guān)的腹痛，腹痛可為持續(xù)主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進(jìn)食有關(guān)的腹痛，腹痛可為持續(xù)性鈍痛。程度不一，定位不明確以臍周或左下腹多見(jiàn)性鈍痛。程度不一，定位不明確以臍周或左下腹多見(jiàn)( (與缺血的腸段有關(guān)與

18、缺血的腸段有關(guān)) )； 多發(fā)生于餐后多發(fā)生于餐后151530 min30 min，1 12 h2 h達(dá)高峰，隨后腹痛逐漸達(dá)高峰，隨后腹痛逐漸減輕；減輕； 蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。 查體：消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、腹部體征和癥狀不相符。查體：消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、腹部體征和癥狀不相符。 多數(shù)患者有心腦血管疾病或周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化的體征。多數(shù)患者有心腦血管疾病或周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化的體征。缺血性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)？ 典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛輕重不典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛輕重不一，進(jìn)食后加重。腹痛時(shí)多伴有便意；一，進(jìn)食后加重。腹痛時(shí)多伴有便意；

19、 部分患者可在部分患者可在24 h24 h內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便；血便； 其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等；其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等； 體檢可發(fā)現(xiàn)腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快； 發(fā)生腸梗死時(shí)可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸嗚音發(fā)生腸梗死時(shí)可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸嗚音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。缺血性腸病必要的輔助檢查？ 實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查 腹部血管超聲 腹部CT及CTA； 腸系膜血管造影 內(nèi)鏡檢查 MRI缺血性腸病-實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：外周

20、血白細(xì)胞增高，常10109L。 大便潛血：陽(yáng)性。 血生化：血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高，但血清酶和生化指標(biāo)的測(cè)定對(duì)AMI診斷缺乏特異性。 腹水淀粉酶增高； 代謝性酸中毒； D-二聚體升高對(duì)本病診斷有一定意義。缺血性腸病腹部X線檢查 25%患者無(wú)特殊表現(xiàn)； X線檢查可除外腸梗阻、腸穿孔； 鋇灌腸檢查：可見(jiàn)受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣；同時(shí)腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見(jiàn)黏膜粗糙，呈齒狀缺損。 鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽(yáng)性患者禁忌鋇劑檢查。缺血性腸病腹部超聲檢查

21、 為無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查，操作簡(jiǎn)便、迅速而有效。 B型超聲能顯示腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞； 脈沖多普勒超聲能測(cè)定血流速度，對(duì)血管狹窄有較高的診斷價(jià)值。 超聲檢查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門(mén)靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。缺血性腸病腹部CT及CTA 可觀察腸系膜動(dòng)脈主干及其二級(jí)分支的解剖情況，但對(duì)觀察三級(jí)以下分支不可靠。 AMI直接征象為腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)； AMI間接征象有腸系膜上動(dòng)脈鈣化，腸腔擴(kuò)張、積氣、積液；門(mén)靜脈-腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚，腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。 CMI直接征象為動(dòng)脈

22、狹窄、動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等 CMI間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴(kuò)張、腸系膜水腫、腸壁增厚。AMI影像學(xué)檢查腹部CT及CTA-直接征象a:軸面動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，示腸系膜上動(dòng)脈管腔內(nèi)低密度充盈缺損b:MIP(最大平面投影)示腸系膜上動(dòng)脈管腔內(nèi)低密度充盈缺損c:VR示腸系膜上動(dòng)脈栓塞，中遠(yuǎn)端未成像AMI影像學(xué)檢查腹部CT及CTA-直接征象2.腸系膜上動(dòng)脈狹窄。MIP示腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈可見(jiàn)多發(fā)鈣化，腸系膜上動(dòng)脈起始部鈣化，管腔顯著狹窄。3.腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 a:MIP圖示腸系膜上動(dòng)脈上段夾層動(dòng)脈瘤 b:VR示腸系膜上動(dòng)脈上段夾層動(dòng)脈瘤形成AMI影像學(xué)檢查-腹部CT及CTA-間接

23、征象5：腸系膜上動(dòng)脈栓塞：腸管擴(kuò)張，腸壁薄紙樣改變；6：腸系膜上靜脈栓塞。軸面靜脈期增強(qiáng)示腸壁增厚，呈“面包圈征”。AMI影像學(xué)檢查腹部CT及CTA-間接征象7：腸系膜上靜脈栓塞。軸面靜脈期增強(qiáng)掃描，示腸系膜血管增粗，周?chē)久芏仍龈?，呈“纜繩征”。8：腸系膜上靜脈栓塞。軸面動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描示腸壁內(nèi)積氣，表現(xiàn)為腸壁內(nèi)環(huán)形氣體影。缺血性腸病腹部MRI檢查一般不作為急診檢查方法；可顯示腸系膜動(dòng)、靜脈主干及主要分支的解剖，但對(duì)判斷狹窄程度有一定假陽(yáng)性率。MRI對(duì)判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價(jià)值。缺血性腸病血管造影檢查是AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診斷的同時(shí)直接進(jìn)行血管內(nèi)藥物灌注治療和

24、介入治療。DSA的陽(yáng)性征象包括動(dòng)脈血管的彌漫性或其分支節(jié)段性痙攣，并可見(jiàn)腸系膜血管的栓子或血栓形成等。對(duì)于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。缺血性腸病影像學(xué)檢查-AMI血管造影Embolus in the maintrunk of the SMA Embolus cleared after repeated aspirations. Residual embolic occlusive fragments are left in the proximal part of a few arterial branches to the ileum (arrows) with good

25、 peripheral collateral flow in the mesenteric arterial arcade缺血性腸病-結(jié)腸鏡檢查 缺血性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：缺血性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：u腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。形成。u病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復(fù)快。狀消失快，病變恢復(fù)快。與其他腸炎鑒別的關(guān)鍵與其他腸炎鑒別的關(guān)鍵u病理組織

26、學(xué)：黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素病理組織學(xué)：黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞。細(xì)胞。本病特征本病特征 AMIAMI如果累及結(jié)腸，鏡下表現(xiàn)與如果累及結(jié)腸，鏡下表現(xiàn)與ICIC類(lèi)似；類(lèi)似；CMICMI結(jié)腸鏡檢查無(wú)結(jié)腸鏡檢查無(wú)確切意義，但可排除其他疾病。確切意義，但可排除其他疾病。 如出現(xiàn)腹膜刺激征，持續(xù)腹痛、便血及休克等為腸鏡檢查如出現(xiàn)腹膜刺激征，持續(xù)腹痛、便血及休克等為腸鏡檢查禁忌證。禁忌證。缺血性腸病-結(jié)腸鏡下表現(xiàn)A：直乙狀結(jié)腸交界處節(jié)段分布的黏膜水腫；B：降結(jié)腸沿長(zhǎng)軸分布的線性潰瘍；C：降結(jié)腸局部黏膜發(fā)白伴黏膜充血D：乙狀結(jié)腸黏膜發(fā)紫：E:降結(jié)腸黏膜假膜形成；F：降結(jié)腸假息肉形

27、成；G：降結(jié)腸黏膜水腫、假瘤形成H：黏膜充血、水腫伴藍(lán)色結(jié)節(jié)樣隆起I：腸管狹窄伴黏膜粗糙呈顆粒樣缺血性腸病診斷和鑒別診斷 臨床表現(xiàn)差異大，無(wú)特異性，對(duì)于疾病早期或輕癥患者早期診斷較困難； 對(duì)凡是具有易患因素的患者，如冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、房顫等,一旦腹痛持續(xù)大于2小時(shí)，尤其是癥狀與體征不相符時(shí)，即應(yīng)考慮本??； 對(duì)可疑患者選擇血清酶學(xué)、CT、血管造影、B超等檢查； 如出現(xiàn)便血、劇烈腹痛、急腹癥或休克時(shí)應(yīng)警惕腸壞死、穿孔可能。缺血性腸病診斷和鑒別診斷 AMI需與其他急腹癥鑒別： 膽石癥 消化道穿孔 急性胰腺炎 急性細(xì)菌性腸炎 CMI、IC需與以下疾病檢查： 炎癥性腸病 憩室炎 慢性胰腺炎 胰腺癌

28、結(jié)腸癌 腸型白塞氏病 腸結(jié)核 缺血性腸病的治療 一般治療原則 內(nèi)科藥物治療 介入治療 手術(shù)治療缺血性腸病一般治療原則 對(duì)懷疑腸系膜缺血的患者應(yīng)立即禁食，必要時(shí)胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓。 積極治療原發(fā)病。 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。 早期使用廣譜抗生素預(yù)防菌血癥。 抗凝、溶栓、擴(kuò)血管 介入、外科治療AMI的藥物治療 初期處理：復(fù)蘇，包括減輕急性充血性心力衰竭；糾正低血壓、低血容量和心律失常； 早期應(yīng)用廣譜抗生素：應(yīng)用抗生素以防腸缺血癥狀加重、誘發(fā)或加速腸管壞死；抗菌譜應(yīng)該覆蓋需氧及厭氧菌，尤其抗革蘭陰性菌抗生素，常用喹諾酮類(lèi)和甲

29、硝唑，嚴(yán)重感染者可用三代頭孢菌素； 慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以免壞死毒素?cái)U(kuò)散； 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿30mg肌肉注射，繼以30 mgh的速率經(jīng)泵靜脈輸注，每日12次。療程37 d，少數(shù)患者可用至2周。AMI的藥物治療 抗栓治療：急性期抗血小板治療，可用阿司匹林200300 mgd或氯吡格雷150300 mgd，應(yīng)密切觀察，防治出血； 抗凝及溶栓治療，主要適用于腸系膜靜脈血栓形成，確診后盡早使用尿激酶50萬(wàn)U，靜脈滴注，1次d，溶栓治療；并給予低分子肝素20 mg，靜脈滴注，1次6 h，抗凝治療，療程2周；抗凝治療不能溶解已形成的血栓。但能抑制血栓蔓延。配合機(jī)體自身的纖溶系

30、統(tǒng)溶解血栓。 對(duì)于急性腸系膜動(dòng)脈血栓，一旦診斷，對(duì)有適應(yīng)證者應(yīng)盡早進(jìn)行介入治療。CMI的藥物治療 輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐。避免進(jìn)食過(guò)多或進(jìn)食不易消化的食物； 餐后腹痛癥狀明顯的患者，亦可禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)； 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如丹參3060 ml加入250500 ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，12次d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500 ml，靜脈滴注1次68 h，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。IC的藥物治療 禁食； 靜脈營(yíng)養(yǎng)； 應(yīng)用廣譜抗生素； 積極治療心血管系統(tǒng)原發(fā)病。 停用血管收縮藥(腎上腺素、多巴胺等)； 應(yīng)用肛管排氣緩解結(jié)腸擴(kuò)張； 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物：如罌粟堿30 mg，肌肉注射，1次

31、8 h，必要時(shí)可靜脈滴注；前列地爾10ug，靜脈滴注，2次d；或丹參3060 ml加入250500 ml葡萄糖注射液，靜脈滴注，12次d。療程37 d，少數(shù)患者需2周； 持續(xù)進(jìn)行血常規(guī)和血生化監(jiān)測(cè)，直到病情穩(wěn)定； 若患者腹部觸痛加重，出現(xiàn)肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，表明有腸梗死。需立即行手術(shù)治療。AMI的介入治療適應(yīng)癥腸系膜上動(dòng)脈主干阻塞、無(wú)明確腸管壞死證據(jù)、血管造影能夠找見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口者，可考慮首先采用介入技術(shù)開(kāi)通阻塞；存在外科治療的高風(fēng)險(xiǎn)因素(如心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、動(dòng)脈夾層等)、確診時(shí)無(wú)腸壞死證據(jù)。可以選擇介入治療。1. 外科治療后再發(fā)血栓、無(wú)再次手術(shù)機(jī)會(huì)者。禁忌癥就診時(shí)已有腸壞死的臨床表現(xiàn)；導(dǎo)管不能找見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口者；存在不利血管解剖因素，如嚴(yán)重動(dòng)脈迂曲、合并腹主動(dòng)脈瘤一腸系膜上動(dòng)脈瘤，預(yù)期操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)成功率低；1. 存在腎功能不全AMI的介入治療 溶栓治療：可經(jīng)導(dǎo)管選擇性注入尿激酶20萬(wàn)U、罌粟堿30120 mg。同時(shí)配合全身