30PCI并發(fā)癥及其處理

1、衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理 冠脈穿孔 - -導(dǎo)管室的噩夢(mèng) 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理冠狀動(dòng)脈穿孔是pci的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是pci導(dǎo)致死亡的主要原因之一。國(guó)外研究顯示，在帶膜支架問世以前，其死亡、心臟壓塞、心肌梗死與急診手術(shù)率分別為10%、31%、34%和39%。為此，國(guó)外學(xué)者夢(mèng)魘（nightmare）衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理i型穿孔指血管腔外龕影但無造影劑

2、外滲；完全包裹型；心臟壓塞 8ii型穿孔指心外膜墊或心肌染色但無造影劑外滲；限制性外滲型；心臟壓塞 13iii型指造影劑從血管穿孔處滲出或直接進(jìn)入冠狀靜脈竇、左心室或其它解剖腔室（iii-cs型）。自由外滲型；心臟壓塞 63衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理68 cases/14,281 pci procedures within 8 y (incidence 0.48%) male: 61.8% type i: 30 (44.1%)type ii: 25 (36.8%)type iii: 13 (19.1%)overall in-hospital

3、mortality: 5.9%kiernan tj, et al. j interven cardiol 2009;22:350衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理i型穿孔多是良性，有遲發(fā)心臟壓塞可能；ii型穿孔患者在經(jīng)過球囊延長(zhǎng)時(shí)間低壓擴(kuò)張?zhí)幚砗?，死亡、心肌梗死或心包填塞的發(fā)生率較低。iiia型穿孔進(jìn)展迅速并出現(xiàn)心包填塞，常需要急診外科手術(shù)；iiib型穿孔相對(duì)穩(wěn)定，但可導(dǎo)致動(dòng)脈-心室瘺或動(dòng)靜脈瘺。衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理冠脈穿孔破裂的部位最常見為前降支中遠(yuǎn)段，其次為回旋支；右冠中段及遠(yuǎn)端pda也有

4、破裂報(bào)告。心肌橋部位 心肌橋部位植入支架50%發(fā)生冠脈穿孔；衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理病人原因病變?cè)蚱餍翟蜥t(yī)生原因衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理患者臨床因素 老年女患 糖尿病 心衰 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理病變因素鈣化病變、偏心病變、cto病變、分叉病變和嚴(yán)重扭曲病變，小血管衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理器械因素 導(dǎo)管：超選小血管后推注造影劑壓力過大 導(dǎo)絲：親水涂層的中等以上硬度的導(dǎo)絲；親水

5、涂層支架走形至血管遠(yuǎn)、末端，穿出遠(yuǎn)端末梢小血管；導(dǎo)絲是冠狀動(dòng)脈最常導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔的器械 球囊：順應(yīng)性過大，球囊破裂（球囊針尖樣破裂），后擴(kuò)張球囊選擇不合理，擴(kuò)張壓力過大 支架：支架尺寸過大，支架植入內(nèi)膜下 新器械：旋磨、定向旋切或準(zhǔn)分子激光冠脈成型衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理術(shù)者原因 醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，操作不規(guī)范，粗暴好的評(píng)估源于經(jīng)驗(yàn)，而經(jīng)驗(yàn)則源于壞的評(píng)估（good judgment comes from experience, and experience comes from bad judgment）- jeffrey j. popma衛(wèi)生

6、部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理1 術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)的惡心、煩躁、胸悶、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速和低血壓狀態(tài)應(yīng)首先考慮心臟壓塞，靜推阿托品除外迷走反射后盡快超聲或x線透視是明確診斷的可靠方法.2 x線透視下發(fā)現(xiàn)心影增大或心臟搏動(dòng)減弱或消失需考慮心臟壓塞，rao30透視下心影搏動(dòng)消失伴心影外緣透亮帶結(jié)合臨床癥狀可確診心臟壓塞，如果透亮帶與心影外緣接近重疊則不提示心臟壓塞。衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理 冠脈穿孔可發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)天對(duì)于術(shù)中有較深?yuàn)A層者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，重復(fù)造影可發(fā)現(xiàn)延遲穿孔；小的游離穿孔術(shù)中不易

7、發(fā)現(xiàn)，但仍會(huì)導(dǎo)致心臟壓塞；對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的難以糾正的“迷走反射”尤其要提高警惕，一些出血速度較慢的患者，持續(xù)性低血壓及大汗是其常見的臨床表現(xiàn)，且補(bǔ)液及應(yīng)用升壓藥療效不明顯 對(duì)于術(shù)中遠(yuǎn)端血管腔的縮小除考慮冠脈痙攣外，應(yīng)注意排除冠脈穿孔； 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理a 不要驚慌 （鬼才相信）b 球囊封堵持續(xù)低壓力球囊擴(kuò)張 將球囊（球囊/血管比=0.9-1.0）送至穿孔部位的近端，以2-6atm壓力間斷10-15min充盈球囊。如未完全封閉破口，可再次以低壓持續(xù)擴(kuò)張15-4

8、5min，此時(shí)最好應(yīng)用灌注球囊以防止時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致遠(yuǎn)端血流灌注不足。封堵的球囊不可過小c 趕快喊人（彩超室）d 準(zhǔn)備心包穿刺一旦發(fā)現(xiàn)有冠脈穿孔的跡象應(yīng)立即行心臟超聲檢查，如心包內(nèi)有明顯積血并已開始出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即考慮行留置式心包穿刺引流，不可懷有僥幸心理。并持續(xù)抽吸和監(jiān)測(cè)心包腔內(nèi)積血情況變化。衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理近端大穿孔-帶膜支架遠(yuǎn)端小穿孔-遠(yuǎn)端封堵衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理遠(yuǎn)端小穿孔衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管

9、疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理封堵方法有：微導(dǎo)管途徑 推注彈簧圈，液體明膠海綿；絲線，otw球囊，微導(dǎo)管途徑推注自體組織（脂肪組織等），自體血凝塊，無水酒精或凝血酶（濃度為50-100iu/ml，共使用2-5ml）“烤羊肉串法”，選取自體組織串在導(dǎo)絲上，用球囊推送至破孔處；衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版

10、 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)

11、教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心

12、血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理近端大穿孔近端大穿孔衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理目前在我國(guó)市場(chǎng)上唯一獲得批準(zhǔn)使用的帶膜支架為雅培公司所生產(chǎn)的graft master帶膜支架，該支架由兩層支架中間夾著一

13、層聚四氟乙烯（ptfe）所組成，呈三文治狀；該支架很硬，且外徑較大，3.04.0mm的通過外徑為0.059，因此通過性很差衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理應(yīng)先進(jìn)行心包穿刺，并確認(rèn)心包引流管通暢。如病人情況不穩(wěn)定，應(yīng)做好氣管插管準(zhǔn)備及其他搶救的準(zhǔn)備，開通靜脈通道。在進(jìn)行帶膜支架的置入過程中，應(yīng)安排一個(gè)醫(yī)生觀察血壓、心率的變化，一旦發(fā)現(xiàn)有早期心包壓塞表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心包抽液，緩解填塞，所抽出來的血可立即回輸。支架置入前應(yīng)一直保持壓迫堵塞球囊處于充盈止血狀態(tài)。衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理由于graft

14、master支架較硬及通過性差，以因此對(duì)指引導(dǎo)管的要求較高，要求指引導(dǎo)管的支撐力和同軸性要好。如原指引導(dǎo)管的不理想，估計(jì)支架置入難度較大時(shí)，可以考慮另辟一條動(dòng)脈通道，選擇理性的指引導(dǎo)管。應(yīng)選擇支撐力好的引導(dǎo)鋼絲，特別對(duì)于迂曲血管而言，必要時(shí)使用雙導(dǎo)絲技術(shù)，使迂曲血管變直，以利于支架通過衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理支架直徑的選擇一般選擇與血管直徑等大的支架，由于帶膜支架沒有3.0mm以下的尺寸，緊急情況下也有使用3.0mm支架于2.5mm直徑血管的個(gè)案報(bào)道，這種情況下應(yīng)采取低壓釋放，由于冠狀動(dòng)脈穿孔常常為局限點(diǎn)狀出血，因此通常選擇短支架。衛(wèi)生部心

15、血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理迅速排空壓迫止血球囊并退出，沿導(dǎo)絲送進(jìn)帶膜支架，如置入困難，可主動(dòng)支撐指引導(dǎo)管，將支架的中部卡在出血的部位，用1214atm釋放支架，由于兩層之架的構(gòu)造特點(diǎn)，大多數(shù)需要進(jìn)行高壓后擴(kuò)張，后擴(kuò)張的壓力視具體情況而定，常常使用20atm，甚至更高的壓力。衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理保持原壓迫止血球囊處于充盈狀態(tài)，開通另外一條動(dòng)脈通道，置入指引導(dǎo)管，將第一條指引導(dǎo)管略后撤，把第二根指引導(dǎo)管置入冠脈開口；沿第二根指引導(dǎo)管送到絲至病變前；排空壓迫球囊，迅速操控第二根導(dǎo)絲通過病變，到達(dá)血管

16、遠(yuǎn)端；迅速充盈壓迫球囊重新壓迫止血；把心包積血抽干凈；沿第二根指引導(dǎo)管送進(jìn)帶膜支架，到達(dá)病變前部位，排空壓迫球囊并回撤；迅速送進(jìn)帶膜支架到出血部位，釋放支架。通過這種形式，可以將從壓迫球囊排空到帶膜支架釋放時(shí)間縮短至數(shù)秒鐘時(shí)間，減少心包壓塞的可能性。 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理帶膜支架的通過性較差，如操作不當(dāng)可以引起支架脫載，操作時(shí)應(yīng)小心，避免過度用力推送支架，碰到有阻力時(shí)應(yīng)輕推支架，不應(yīng)抖動(dòng)支架。支架不能通過病變需要回撤時(shí)應(yīng)小心，支架脫載大多發(fā)生于支架回撤時(shí)。一旦支架脫載發(fā)生最好能盡早發(fā)現(xiàn)，由于支架硬且外徑大，不容易通過套索取出，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)

17、要考慮原地釋放。衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理帶膜支架的術(shù)后處理與普通支架相似，但建議雙重抗血小扳藥使用36個(gè)月，帶膜支架的再狹窄率較高，達(dá)50%60%。衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理gp iib/iiia受體拮抗劑 必須停用阿昔單抗可以通過輸注6-10u的血小板進(jìn)行對(duì)抗，目前無針對(duì)依替非巴肽或替羅非班的對(duì)抗劑。衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教

18、材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理冠脈穿孔初期（特別是i型和ii型），應(yīng)在努力封都破口的同時(shí)繼續(xù)抗凝，以防止冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。但如果破口較大（嚴(yán)重的ii型或iii型）、長(zhǎng)時(shí)間球囊擴(kuò)張封堵后仍有造影劑持續(xù)外滲時(shí)，應(yīng)立即停用肝素。衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理逆轉(zhuǎn)肝素若球囊擴(kuò)張后仍出血不止，可用魚精蛋白中和肝素，使 act200 秒？衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理手術(shù)治療 如果穿孔較大伴嚴(yán)重心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或非手術(shù)治療無效，應(yīng)急診手術(shù)修復(fù)穿孔或結(jié)扎血管，同時(shí)行搭橋手術(shù)。在手術(shù)準(zhǔn)備過

19、程中應(yīng)在穿孔部位放置灌注球囊低壓擴(kuò)張，并間斷在腔內(nèi)注射肝素鹽水預(yù)防血栓形成。衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理支架術(shù)后冠病例脈穿孔球囊封堵成功衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療

20、技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理帶膜支架封堵穿孔成功病例衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 pci并發(fā)癥及其處理衛(wèi)生部