我國應對部分藥品短缺的策略初探

1、史上最快最全的網(wǎng)絡(luò)文檔批量下載批量上傳，盡在：我國應對部分藥品短缺的策略初探張翠蓮，梅丹，李大魁（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院，北京市100730）摘 要 目的：為協(xié)助藥房管理者應對藥品短缺的挑戰(zhàn)及合理使用短缺藥品。方法：以我院管理藥品短缺的經(jīng)歷,借鑒美國醫(yī)療機構(gòu)藥師協(xié)會（ASHP）的藥品短缺管理指南并結(jié)合我國實際，探討我國可操作的藥品短缺管理程序。結(jié)果與結(jié)論：建議借鑒美國FDA的做法，通過衛(wèi)生部、藥監(jiān)局和國家發(fā)改委等政府部門共同協(xié)調(diào)解決醫(yī)療必需藥品的短缺問題，并在醫(yī)療機構(gòu)建立應對藥品短缺預案，將會降低藥品短缺引發(fā)的臨床安全隱患。關(guān)鍵詞 藥品短缺；ASHP；策略Discussion on Str

2、ategies of Managing Certain Drug Shortages in ChinaZHANG Cui-lian, MEI Dan, LI Da-kui (Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730)ABSTRACT OBJECTIVE: To provide suggestions in managing drug shortages for pharmacy managers and promote rational drug use. M

3、ETHODS: To discussion operable practices by presenting our experience and referencing ASHP guidelines on managing drug shortages and basing on the condition in China. RESULTS & CONCLUSION: To develop a contingency planning strategy dealing with certain drug shortage for health care organization

4、and reference experiences from U.S. Food and Drug Administration, solve medical necessity shortages through the Coordination of Ministry of Health P.R. China and SFDA, National Development and Reform Commission to reduce potential safety hazard from drug shortages. KEY WORDS Drug shortage; ASHP; Str

5、ategies自九十年代后期，藥品短缺的出現(xiàn)頻度及嚴重程度呈上升趨勢1-6，尤其近幾年來，一些臨床必需藥品發(fā)生短缺而貽誤搶救和治療、甚至導致患者死亡的案例時有發(fā)生6-9，已經(jīng)影響到臨床治療的安全和公眾的健康。藥品短缺問題已成為醫(yī)療機構(gòu)藥事管理者面臨的挑戰(zhàn)，本文通過我院應對藥品短缺的經(jīng)歷，對照美國醫(yī)療機構(gòu)藥師協(xié)會（ASHP）的藥品短缺管理指南，結(jié)合我國的實際情況，探討我國應對短缺藥品的可能策略。1 藥品短缺的分類藥品短缺根據(jù)該藥品在臨床使用的必要性可分為一般性藥品短缺和醫(yī)療必需藥品短缺。一般性藥品是指臨床有可替代的同類藥品；醫(yī)療必需藥品10是指該藥品用于治療或預防嚴重的或威脅生命的疾病，除該藥品

6、外，沒有其他充足的可替代藥物或替代治療可使用。2 常見的藥品短缺原因2.1 美國藥品短缺原因分析Fox ER等報道1，自1996年至2002年6月有224種短缺藥品被追溯，在2001年的119種短缺藥品中有70種（59%）持續(xù)到2002年6月才得以解決。藥品短缺最常見的原因是廠家問題占28%、供應停止占20%；其中短缺率發(fā)生較高的藥品分布為神經(jīng)系統(tǒng)用藥占24%,血清、類毒素和疫苗類占17%。ASHP藥品短缺管理指南11明確藥品短缺涉及供應鏈中從原料供應、廠家生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)到終端用戶等多個環(huán)節(jié)，可能是一種或幾種因素造成供應鏈的斷裂，主要有原輔料短缺。廠家因GMP不達標被迫停產(chǎn)。自動召回，特別是僅

7、有唯一廠家產(chǎn)品時。生產(chǎn)廠家臨時或長期地削減某種藥品產(chǎn)量、或因利潤低作出停止生產(chǎn)的決定。罕用藥。廠家限制特殊藥品的生產(chǎn)、或?qū)a(chǎn)量有限的藥品僅供應與其有協(xié)議的供應商和終端用戶而引發(fā)假性短缺。市場變化或需求的意外增長超出了生產(chǎn)能力。8當自然災害影響生產(chǎn)設(shè)備,特別是一種或一類藥品的唯一來源的生產(chǎn)廠家的設(shè)備時,會引起藥品短缺。2.2 我國藥品短缺的原因分析趙志剛等對全國11省42家醫(yī)院藥品短缺現(xiàn)狀的調(diào)研分析5結(jié)果表明：藥品價格低、盈利低甚至虧損是造成我國藥品短缺的直接原因。調(diào)研統(tǒng)計的短缺藥品共409種，有146種（35.7）有明確原因，經(jīng)分析其主要原因依次有生產(chǎn)虧損導致供應減少70種(占48)、 生產(chǎn)周

8、期長導致供應減少25種(占17)、 成本高及利潤低24種(占16)、原料不足或原料更換13種(占9)、發(fā)病率低用量少或不常用的8種(占5)、 沒有中標3種(占2)、管制3種(占2)。中國價格協(xié)會、北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心課題組的研究表明12：廉價藥品短缺原因包括本身特性導致廉價藥品市場規(guī)模不斷縮小?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”體制促使廉價藥品使用量下降。缺少國家基本藥物制度支持。藥品儲備制度不完善。現(xiàn)行藥品集中招標采購存在缺陷，不利于保障廉價藥品供應。國家政策調(diào)整缺乏相關(guān)配套措施，一定程度上影響藥品的生產(chǎn)和供應。藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)組織結(jié)構(gòu)不合理。2.3 中美藥品短缺的共性原因及我國凸顯的原因 綜合中美藥品

9、短缺的形成原因一般有資源性短缺。行業(yè)標準的改變13。市場機制引發(fā)的短缺。自然災害、突發(fā)疾病或治療指南的變化等導致藥品需求改變。醫(yī)療機構(gòu)自身的原因，如醫(yī)生的用藥行為、存貨管理的疏漏等。管理方面：國家藥物政策、行政執(zhí)法監(jiān)督、招標和市場管理等未能適應臨床變化需求或管理缺失等。我國凸顯的藥品缺貨原因是市場機制引發(fā)的短缺，如生產(chǎn)虧損、生產(chǎn)周期長導致供應減少及成本高、利潤低占81%5，另有區(qū)域性價格及市場機制引發(fā)的同類低價藥短缺而高價藥不缺，尚有罕用藥、管制藥及招標等，所以，需探索我國解決部分藥品短缺的策略。3 藥品短缺帶來的安全隱患3.1 藥品短缺可引發(fā)用藥差錯美國USP的MEDMARX 和用藥差錯報告

10、（Medication Errors Reporting）顯示了藥品短缺的負面影響。自2003年1月至2004年8月的832例用藥差錯報告中有47例與藥品短缺相關(guān)，2.6%對患者造成了一定程度的損害6。Chisholm CD等報道芬太尼短缺時用舒芬太尼替代所產(chǎn)生的2例不良反應事件，14例延長了患者的恢復時間、住院日及惡心、嘔吐反應7。3.2 藥品短缺可危及患者生命安全因皮質(zhì)類固醇激素的短缺，在加利福尼亞曾發(fā)生3例因注射一家藥房配制的倍他米松被污染而引起細菌性腦膜炎，導致死亡的案例8。 2008年3月20日人民日報視點新聞報道，一產(chǎn)婦出血不止近20小時用上了短缺的人血纖維蛋白原，但于7天后不幸死

11、亡9。4 美國處理藥品短缺的途徑與措施4.1 政府建立共享信息平臺，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療必需藥品的短缺4.1.1 FDA網(wǎng)站設(shè)藥品短缺平臺。無論短缺來自于商業(yè)決策到短缺藥品的停產(chǎn)、主動召回或強制判決訴訟等原因，F(xiàn)DA均可采取相應行動并在其網(wǎng)站上發(fā)布信息，并鼓勵消費者、健康治療專業(yè)人士和醫(yī)療機構(gòu)上報藥品短缺問題，還可通過電話報告11。4.1.2 ASHP網(wǎng)站設(shè)立藥品短缺共享中心。發(fā)布正在發(fā)生及已經(jīng)解決的短缺藥品信息、藥品短缺應對指南及相關(guān)文獻等內(nèi)容。4.1.3 FDA協(xié)調(diào)解決醫(yī)療必需藥品的短缺。由藥品評價和研究中心（CDER）、生物評價和研究中心（CBER）具體負責。其采取行動的界限基于短缺藥品是否達到

12、了醫(yī)療必需藥品的標準，并設(shè)法預防或減少臨床必需藥品的短缺。在醫(yī)療必需藥品短缺時, FDA將在其職權(quán)范圍內(nèi)采取行動，包括與生產(chǎn)企業(yè)討論、鼓勵增加來源并對處于現(xiàn)行優(yōu)良藥品生產(chǎn)管理（CGMPs） 困境的生產(chǎn)企業(yè)給予技術(shù)協(xié)助、或加快藥品市場應用及企業(yè)CGMPs 相關(guān)改進的考察11。4.2 ASHP應對藥品短缺管理指南的一般程序11該指南推薦醫(yī)療機構(gòu)應制定應對藥品短缺的應急預案，主要包括短缺時的存貨管理、替代藥物的確定、特殊時期的供貨措施及與醫(yī)生的溝通合作。應急預案一般需要有啟動評估、準備及意外事件處理三階段。4.2.1 有效的評估階段。需要對當前情況及藥品短缺對醫(yī)療機構(gòu)潛在影響進行評價，根據(jù)短缺原因和

13、庫存進行分析評估藥品短缺的預期持續(xù)時間及風險，以決定對臨床可能造成的潛在影響。了解短缺原因及供應鏈中各環(huán)節(jié)的流程，預測短缺的持續(xù)時間和評估何時可以獲得藥品,以制定本單位短期或長期的應對策略。一旦證實短缺發(fā)生，應清點當前庫存，包括藥庫、藥房、病房藥柜及急救車等相關(guān)設(shè)備中的有效藥品存貨，并根據(jù)歷史用量預估在短缺狀況下本單位未來的使用期限。4.2.2 準備階段。該階段集中于制定在藥品短缺實際影響發(fā)生前應對滿足本單位實際需求的政策和程序，并對與短缺藥品相關(guān)的所有疾病及備選治療方案進行鑒別。4.2.2.1 確定短缺藥品的替代品。應有確定和批準藥品替代的正式程序，管理短缺藥品的負責人啟動該程序，通過藥事委

14、員會與醫(yī)生、護士和藥師代表共同討論確定替代治療藥。4.2.2.2 信息溝通與共享。應通過最有效的方式，實現(xiàn)藥房與醫(yī)生、護理人員對短缺藥品、替代治療、臨時治療指南及實施計劃的及時和有效的信息溝通。還包括與其他醫(yī)療機構(gòu)建立合作共享機制,對潛在短缺藥品的有效供給資源和替換治療藥品的信息共享。4.2.2.3 短缺時的臨床供應。應制定患者優(yōu)先計劃, 使一線的藥師能評估醫(yī)囑的優(yōu)先次序以保證在本單位符合使用條件的必須患者的優(yōu)先使用。4.2.2.4 存貨管理。為應對短缺時的臨床供應，需對存貨干預或盡可能增加存貨，但要限制囤積，因囤積會造成假性短缺并增加庫存費用。另外，與短缺相關(guān)的存貨管理挑戰(zhàn)是通過一定的程序限

15、制非常規(guī)購買量及醫(yī)療機構(gòu)外的不必要供應，以滿足必需用藥的患者。4.2.3 意外事件處理階段。處理規(guī)程包含要準備的各個方面及超出直接控制的所有細節(jié)。4.2.3.1 藥品短缺的風險和責任管理。其潛在風險是患者因供應延遲、優(yōu)先次序或替代藥物而認為有不適的治療結(jié)果提起訴訟。為應對可能的風險，在短缺發(fā)生時就告知患者或家屬，尤其當短缺藥品或替代治療藥品耗盡時,所有的選擇都應立即通知患者和家屬。4.2.3.2 信息協(xié)調(diào)與溝通。衛(wèi)生管理部門和學會應利用信息平臺及時發(fā)布短缺藥品信息。當短缺藥品延遲或影響對患者的治療，尤其用短缺藥品對患者病情已產(chǎn)生穩(wěn)定控制，而替代品不一定等效時，如抗癲癇藥和抗心律失常藥，要告知患

16、者或家屬。加強與媒體、國家專業(yè)機構(gòu)、患者組織、政府機構(gòu)的溝通，提高藥品短缺及其潛在后果的知曉程度，以促使其他廠家生產(chǎn)，并通過共同努力來發(fā)展替代治療，尤其是替代品的安全和有效使用計劃。5 我院應對短缺藥品的處理措施及案例5.1 建立短缺藥品預警制度藥庫及相關(guān)人員一旦獲悉某種藥品可能短缺就及時報告藥劑科主任，通過積極尋找貨源、院際間調(diào)劑和控制院內(nèi)有效使用等措施實現(xiàn)開源節(jié)流，盡可能滿足必需治療的患者。5.1.1及時與臨床溝通，有效控制醫(yī)療風險。如人凝血因子是近年來持續(xù)短缺的藥品，而血友病患者的骨科大手術(shù)通常需要幾百支，藥劑科不僅告知骨科大夫其短缺現(xiàn)狀，而且與臨床達成共識，當有需擇期手術(shù)病人時提前通知

17、藥劑科，待籌集備齊后再接收入院。5.1.2根據(jù)患者病情采用優(yōu)先次序，通過審批程序供應。如人免疫球蛋白。5.2 規(guī)范臨床治療指南，促進短缺藥品的合理使用如人血白蛋白，通過藥事會制定使用指標，填寫申請單和科主任簽字，使合理使用。5.3 對特殊藥品，走主管部門批件如內(nèi)分泌科治療低磷抗維生素D性骨軟化癥佝僂病等癥必需的中性磷(藥用磷酸氫二鈉和磷酸二氫鉀)，因發(fā)病率低、用量少市售無供應，通過向主管部門申報批準，選擇符合GMP的廠家生產(chǎn)，以滿足臨床必需。5.4 主動向人大和政協(xié)反映，并積極與監(jiān)管部門溝通解決如醫(yī)院制劑復方維生素A乳膏和含二甲亞砜類搽劑的短缺問題，是無小包裝原料（維生素A和二甲亞砜）供應，已

18、進行多渠道反映。5.5 加強臨床藥學信息服務，以減少或避免由藥品短缺引發(fā)的糾紛和投訴6 我國應對藥品短缺的策略雖然對每次缺貨都有準備并不現(xiàn)實,但適當?shù)臏蕚鋵档推湄撁嬗绊?。關(guān)鍵在于有效的信息收集、及與供應鏈諸環(huán)節(jié)、患者、管理者的溝通。為此，建議：6.1 政府參與、建立信息平臺，通過行政協(xié)調(diào)有效解決醫(yī)療必需藥品的供應6.1.1 借鑒FDA經(jīng)驗。政府設(shè)置相應部門協(xié)調(diào)和解決醫(yī)療必需藥品的短缺，建立信息平臺，進行申報、登記和信息反饋；組織審核和評價短缺藥品；指導和督促藥品生產(chǎn)企業(yè)投入或恢復短缺藥品的生產(chǎn)，組織流通企業(yè)對短缺藥品的調(diào)撥和配送，從而有效協(xié)調(diào)和解決臨床必須藥品的短缺問題，使發(fā)生問題有處報，

19、有人管。6.1.2 借鑒ASHP經(jīng)驗。由相應的專業(yè)性學會建立藥品短缺的信息共享平臺，促進溝通。6.2 完善配套政策，從根本上解決藥品短缺問題6.2.1 改革醫(yī)療機構(gòu)補償機制，建立正常的市場競爭機制12。6.2.2 建立和完善國家基本藥物制度，保障廉價藥、醫(yī)療必需藥品與罕用藥的供應和使用。6.2.3 完善國家藥品儲備制度，對需求不穩(wěn)定，產(chǎn)需信息嚴重不對稱的廉價藥品，納入國家儲備范圍，滿足用藥需求126.2.4 深化藥品價格形成機制改革，及時合理制定藥品價格，發(fā)揮價格杠桿對藥品生產(chǎn)、供應和使用有重要的積極作用的調(diào)節(jié)作用12。6.2.5 完善藥品集中招標采購，對廉價藥品可考慮免于招標，由醫(yī)療機構(gòu)直接

20、采購，避免廉價藥品競爭過度，挫傷企業(yè)生產(chǎn)積極性12，避免“中標無貨”等引發(fā)藥品短缺。6.3 國家要建立企業(yè)基本藥物停產(chǎn)報告制度，建立藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、藥品監(jiān)管及價格管理等部門之間的工作協(xié)調(diào)機制和快速反應機制，一旦發(fā)生藥品短缺，能在最短的時間內(nèi)組織藥品供應，必要時實行政府補貼采購或定點生產(chǎn)和統(tǒng)一配送，切實保障人民群眾的基本用藥。6.4 醫(yī)療機構(gòu)可參照ASHP藥品缺貨管理指南并結(jié)合本單位具體情況制定短缺藥品管理的應急預案，一旦發(fā)生藥品短缺，即啟動應急預案管理程序。7 思考藥品短缺已成為全球性問題，且對臨床治療和患者安全產(chǎn)生了不同程度的影響，我國也不例外。國家要不斷改革完善體制和機制，暢通

21、短缺藥品報告渠道，建立解決藥品短缺問題的程序，對醫(yī)療必需藥品的短缺進行政府協(xié)調(diào)，最大限度降低短缺藥品的發(fā)生，從而保障患者治療的安全和有效。參考文獻1 FOX ER, TYLER LS. Managing drug shortages: seven years' experience at one health systemJ. Am J Health Syst Pharm. 2003, 60(3):245-253.2 TYLER LS, FOX ER, Caravati EM. The challenge for drug shortages for emergency medicin

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