痛風的表現(xiàn)診斷及治療

1、痛風的表現(xiàn)（一）原發(fā)性痛風原發(fā)性痛風多見于中、老年男性，女性多于絕經(jīng)期后發(fā)病，常有家族遺傳史。此外，痛風與胰島素抵抗有關，較多患者伴有肥胖、2型糖尿病、高脂血癥、高血壓、動脈硬化和冠心病等(代謝綜合征)。痛風的臨床自然病程可分為4個階段：無癥狀期、急性關節(jié)炎期、間歇期和慢性關節(jié)炎期。臨床上，一般僅在發(fā)生關節(jié)炎時才稱為痛風。1、無癥狀期：僅有血尿酸持續(xù)性或波動性增高。從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)可長達數(shù)年至數(shù)十年。僅有血尿酸增高而不出現(xiàn)癥狀者，稱為無癥狀性高尿酸血癥。2、急性關節(jié)炎期：常具有以下特點：多在午夜或清晨突然起病，關節(jié)劇痛，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受；數(shù)小時內出現(xiàn)受累關節(jié)的紅、腫、熱

2、痛和功能障礙；單側第一跖趾關節(jié)最常見，其余為趾、踝、膝、腕、指、肘關節(jié)；發(fā)作常呈自限性，多于數(shù)天或2周內自行緩解，受累關節(jié)局部皮膚脫屑和瘙癢；可伴高尿酸血癥，但部分患者發(fā)作時血尿酸水平正常；關節(jié)液或皮下痛風石抽吸物中發(fā)現(xiàn)雙折光的針形尿酸鹽結晶是確診本病的依據(jù)。秋水仙堿可迅速緩解關節(jié)癥狀?？捎邪l(fā)熱等。常見的發(fā)病由于有受寒、勞累、飲酒、高蛋白嘌呤飲食、外傷、手術、感染等。急性關節(jié)炎是原發(fā)性痛風的最常見首發(fā)癥狀。初發(fā)時往往為單一關節(jié)受累，繼累及多個關節(jié)。以拇指的跖趾關節(jié)為好發(fā)部位，其次為足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘。第1次發(fā)作通常在夜間，數(shù)小時內出現(xiàn)紅腫、熱及明顯壓痛，關節(jié)迅速腫脹，伴發(fā)熱、白細胞

3、增多與血沉增快等全身癥狀。疼痛較劇烈，壓痛明顯，患者常在夜問痛醒而難以忍受。受寒、勞累、酗酒、食物過敏、進富含嘌呤食物、感染、創(chuàng)傷和手術等為常見誘因。3、間歇期：多數(shù)數(shù)月發(fā)作1次，有些患者終生只發(fā)作1次或相隔多年后再發(fā)。通常病程越長，發(fā)作越多，病情也越重。4、慢性關節(jié)炎期：多見于未經(jīng)治療或治療不規(guī)則的患者。其病理基礎是痛風石在骨關節(jié)周圍組織引起的炎癥性損傷(慢性痛風性關節(jié)炎)。此期發(fā)作較頻，問歇期縮短，疼痛日漸加劇。尿酸鹽沉積在軟骨、滑膜、肌腱和軟組織中形成的痛風石為本期的特征性表現(xiàn)，以耳廓及跖趾、指問、掌指、肘等關節(jié)較常見，也可見于尺骨鷹嘴滑車和跟腱內。痛風石形成過多和關節(jié)功能毀損造成手、足

4、畸形。痛風石潰破，可檢出含白色粉末狀的尿酸鹽結晶。5、腎臟病變病程較長的痛風患者約13有。腎臟損害，表現(xiàn)為以下3種形式： (1)痛風性腎?。簽槟蛩猁}在腎問質組織沉積所致。早期可僅有間歇性蛋白尿和鏡下血尿，隨著病程進展，蛋白尿逐漸轉為持續(xù)性，腎臟濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多、等滲尿等。晚期發(fā)展為慢性腎衰竭。部分患者以痛風性腎病為最先的臨床表現(xiàn)，而關節(jié)癥狀不明顯，易與腎小球。腎炎和原發(fā)性高血壓性腎損害相混淆。 (2)尿酸性腎石?。阂阅蛩嵝阅I結石為首發(fā)表現(xiàn)。細小泥沙樣結石可隨尿液排出，較大結石常引起腎絞痛、血尿及尿路感染。(3)急性腎衰竭：由于大量尿酸鹽結品堵塞腎小管、腎盂甚至輸尿管所致?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)

5、少尿甚至無尿，如不及時處理可迅速發(fā)展為急性腎衰竭。 (二)繼發(fā)性痛風 繼發(fā)性痛風的臨床表現(xiàn)常較原發(fā)性者嚴重，腎石病多見，但關節(jié)癥狀多不典型，病程不長，常被其原發(fā)病的癥狀所掩蓋而不易發(fā)覺，須引起注意。實驗室檢查 1、血尿酸測定：正常男性為150380 mol/l(2.56.4 mg/dl)，女性為100300 mol/l(1.65.0 mg/dl)，更年期后接近男性。血尿酸存在較大波動，應反復監(jiān)測。 2、尿尿酸測定限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量超過357 mmol(600 mg)，可認為尿酸生成增多。 3、滑囊液或痛風石內容物檢查偏振光顯微鏡下可見針形尿酸鹽結晶。 4、影像學檢查：x線檢查：

6、急性關節(jié)炎期可見非特征性軟組織腫脹；慢性期或反復發(fā)作后可見軟骨緣破壞，關節(jié)面不規(guī)則，特征性改變?yōu)榇╄彉印⑾x蝕樣網(wǎng)形或弧形的骨質透亮缺損；ct掃描：受累部位可見不均勻的斑點狀高密度痛風石影像；mri：t1和t2加權圖像呈斑點狀低信號。診斷及鑒別診斷(一)診斷 男性和絕經(jīng)后女性血尿酸>420 mol/l(7.0 mg/dl)、絕經(jīng)前女性>350 mol/l(5.8 mg/dl)可診斷為高尿酸血癥。中老年男性如出現(xiàn)特征性關節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結石或腎絞痛發(fā)作，伴有高尿酸血癥應考慮痛風。關節(jié)液穿刺或痛風石活檢證實為尿酸鹽結晶可作出診斷。x線檢查、ct或mri掃描對明確診斷具有一定的價值。急性關節(jié)

7、炎期診斷有困難者，秋水仙堿試驗性治療有診斷意義。 (二)鑒別診斷本病急性關節(jié)炎期需與風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎急性期、化膿性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等鑒別。慢性關節(jié)炎期需與類風濕性關節(jié)炎及假性痛風等鑒別。治療痛風防治的目的：控制高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉積；迅速控制急性關節(jié)炎發(fā)作；防止尿酸結石形成和腎功能損害。(一)一般防治 蛋白質攝入量限制在1 g/(kg·d)左右，并忌進高嘌呤食物(心、肝、腎、沙丁魚等)，戒酒，避免誘發(fā)因素。鼓勵多飲水，使每日尿量在2000ml以上。當ph在 6.0以下時，需堿化尿液。如口服碳酸氫鈉12 g，每日3次，使尿ph 維持在6.26.5。晨尿酸性時，晚上加服

8、乙酰唑胺250 mg，以增加尿酸溶解度，避免結石形成。不宜使用抑制尿酸排泄的藥物。 (二)急性關節(jié)炎期的治療 1秋水仙堿為治療痛風急性發(fā)作的特效藥。可以抑制中性粒細胞浸潤、乳酸形成及炎癥因子分泌，減輕沉積在關節(jié)組織內的尿酸鹽結晶所致的炎癥反應。一般于服藥后612 h癥狀減輕，2448 h內得到緩解。 (1)用法和用量：常規(guī)劑量為每小時0.5 mg或每2 h 1 mg口服，直至癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉等胃腸道副作用，或雖用至最大劑量(6 mg)而病情無改善時停用。靜脈注射秋水仙堿能迅速獲得療效，且其在白細胞的濃度較高，并保持24 h恒定。1次靜脈注射秋水仙堿后，經(jīng)10天仍能檢出。劑量為2 mg，以生理

9、鹽水10 ml稀釋，注射時間不少于5 min，如病情需要，每隔6 h后可再給予1 mg(以相當于510倍容積生理鹽水稀釋)，總劑量不超過4 mg。 (2)不良反應與注意：靜脈注射藥液漏出血管外，可引起組織壞死，須予預防。秋水仙堿可導致骨髓抑制、肝細胞損害、脫發(fā)、精神抑郁、肌麻痹、呼吸抑制等，在有骨髓抑制及肝。腎損害的患者中更易出現(xiàn)。必須應用者需減量，并密切觀察病情變化。血白細胞減少者禁用。 2非甾體抗炎藥包括吲哚美辛、萘普生、布洛芬、保泰松和羥布宗等，吲哚美辛的開始劑量為50 mg，每6 h 1次，癥狀緩解后按此劑量繼用2472 h，以后逐漸減量至每次25 mg，每日23次；也可選用選擇性環(huán)氧

10、化酶抑制劑，如尼美舒利等。3糖皮質激素 能迅速緩解急性發(fā)作，但停藥后易復發(fā)，因此只在秋水仙堿、非甾體抗炎藥治療無效或者禁忌時采用。潑尼松，起始劑量為0.51 mg/(kg·d)，37天后迅速減量或停用，療程不超過2周?？赏瑫r口服秋水仙堿12 mg/d。 4其他關節(jié)疼痛劇烈者可口服可待因3060 mg或肌內注射派替啶50100 mg。降低血尿酸的藥物在用藥早期可使進入血液中的尿酸增多，有誘發(fā)急性關節(jié)炎的可能，故在痛風的急性期不宜使用。 (三)間歇期和慢性關節(jié)炎期處理2016中國痛風診療指南建議：將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360mol/l以下，有助于緩解癥狀，控制病情。治療的血尿酸水平最

11、低控制目標應<360µmol/l。在伴有嚴重痛風時建議控制目標<300µmol/l。 1抑制尿酸合成藥物：（1）別嘌醇通過抑制黃嘌呤氧化酶使尿酸生成減少，與促進尿酸排泄藥物合用可使血尿酸迅速下降，并動員沉積在組織中的尿酸鹽，使痛風石溶解。常用劑量為100 mg，每日24次(最大劑量600 mg/d)。待血尿酸降至0.36 mmol/l或以下時，逐漸減量。副作用：超敏反應，多在治療初期發(fā)生過敏體質者多，黃種人基因為hla-b5801易感（2）非布司他：機制：新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，主要經(jīng)肝臟代謝，極少經(jīng)腎臟排泄，2009年fda批準用于治療痛風。對別嘌醇過敏和腎臟

12、病患者最有價值，較300mg/d別嘌呤醇達標率更高（80mg/120mg qd） 2促進尿酸排泄藥物 (1)常用藥物：苯溴馬隆：25100 mg/d，該藥的不良反應輕，一般不影響肝、腎功能；少數(shù)有胃腸道反應，過敏性皮炎、發(fā)熱少見。丙磺舒：初始劑量為0.25 g，每日2次；兩周后可逐漸增加劑量，最大劑量不超過2 g/d?；沁镣撼扇丝诜看?0100 mg，每日2次，劑量可遞增至每日400600 mg，時間可用至1周。維持量：每次100 mg，每日2次。 (2)注意事項：促尿酸排泄藥物主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平。適用于腎功能正常，每日尿尿酸排泄不多的患者。用藥劑量宜小，服藥期間應每日口服碳酸氫鈉36 g，以堿化尿液；并注意多飲水，保