口腔頜面外科顳下頜關節(jié)疾病整理筆記

1、顳下頜關節(jié)疾病顳下頜關節(jié)是頜面部具有轉動和滑動運動的左右聯(lián)動關節(jié)。主要功能是參與咀嚼、語言、吞咽、表情等。其解剖結構既穩(wěn)定又靈活一、顳下頜關節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD )顳下頜關節(jié)紊亂病并非指單一疾病，它是一類病因尚未完全清楚而又有相同 或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。其發(fā)病因素不清。一般都有顳下頜關節(jié)區(qū)及(或)咀嚼肌肌痛、下頜運動異常和伴有功能障礙 以及關節(jié)彈響、破碎音及雜音三類癥狀。顳下頜關節(jié)紊亂病多數(shù)為功能紊亂性 質，也可累及關節(jié)結構紊亂甚至器質性破壞。顥下頜關節(jié)紊亂病雖然病期較長， 并經(jīng)常反復發(fā)作；但是本病有自限性，一般不發(fā)生關節(jié)強直，預后

2、良好。 病因：1、心理社會因素2、因素3、免疫因素4、關節(jié)負荷過重5、關節(jié)解剖因素6、其他因素臨床表現(xiàn)：顳下頜關節(jié)紊亂綜合征的發(fā)展過程一般有三個階段：功能紊亂(dysfunction )階段、結構紊亂(structural)階段、關節(jié)器質性破壞(organicdestroy)階段。其臨床表現(xiàn)一般有以下三個主要癥狀：(1) 下頜運動異常：正常成人自然開口度平均約厘米，開口型不偏斜，呈“J”。坯病患者則會 出現(xiàn)開口度異常(過大或者過小)，開口型異常(偏斜或者歪曲)，開閉口時 關節(jié)出現(xiàn)絞鎖等。如關節(jié)盤脫出、破裂已成為運動中的障礙物，在開口運動時，髁突要做一個 特殊動作，繞過關節(jié)盤的障礙后才能完成大開

3、 運動，則出現(xiàn) 關節(jié)絞鎖(locking )癥狀。(2) 疼痛：主要表現(xiàn)為開口和咀嚼運動時關節(jié)區(qū)或關節(jié)周圍肌群的疼痛。一般無自發(fā) 痛。如關節(jié)有器質性破壞或肌痙攣時，相應的關節(jié)區(qū)和肌組織會有壓痛。(3) 關節(jié)彈響和雜音：正常顳頜關節(jié)在下頜運動時無明顯的彈響和雜音。本病常見的異常聲音有： 彈響音，即開口運動中有“卡、卡”的聲音；一一可復性關節(jié)盤前移位 破碎聲：即開口運動中有“卡叭、卡叭”的破碎聲音；關節(jié)盤穿孔、破裂、移位 磨擦音，在開口運動中有連續(xù)的似揉玻璃紙樣的磨擦音。骨關節(jié)病、軟骨面粗糙(4) 此外，還常伴有許多其它癥狀，如各種耳癥，各種眼癥，以及吞咽困難、一、顳下頜關節(jié)紊亂病(temporo

4、mandibular disorders,TMD )診斷和鑒別診斷：1. 腫瘤頜面深部腫瘤也可引起開口困難或牙關緊閉，因為腫瘤在深部不易被查出，而誤診為顳下頜關節(jié)紊亂綜合征，甚至進行了不恰當?shù)闹委煟チ四[瘤早 期根治的良機。因此，當有開口困難，特別是同時伴腦神經(jīng)癥狀或其他癥狀者, 應考慮是否有以下部位的腫瘤：顳下頜關節(jié)良性或惡性腫瘤，特別是髁狀 突軟骨肉瘤。顳下窩腫瘤。翼腭窩腫瘤。上頜竇后壁癌。腮腺惡性 腫瘤。鼻咽癌等。2. 顳下頜關節(jié)炎(1) 急性化膿性顳下頜關節(jié)炎關節(jié)區(qū)可見紅腫，壓痛明顯，尤其不能上下 對咬，稍用力即可引起關節(jié)區(qū)劇痛。(2) 類風濕性顳下頜關節(jié)炎常伴有全身游走性，多發(fā)性關

5、節(jié)炎，尤以四肢 小關節(jié)最常受累，晚期可發(fā)生關節(jié)強直。3. 耳源性疾病外耳道癤和中耳炎癥也常放射到關節(jié)區(qū)疼痛并影響開口和咀嚼，仔細進行耳科檢查不難鑒別。4. 頸椎病可引起頸、肩、背、耳后區(qū)以及面?zhèn)炔刻弁?，容易誤診。但疼痛與開口和咀 嚼無關，而常常與頸部活動和姿勢有關。有的可有手的感染和運動異常。X線片可協(xié)助診斷頸椎有無骨質變化，以資鑒別。5. 莖突過長癥除了吞咽時咽部疼痛和感覺異常外，常常在開口、咀嚼時引起髁狀突后區(qū)疼痛以及關節(jié)后區(qū)，耳后區(qū)和頸部牽涉痛。X線片檢查容易確診。6. 癔病性牙關緊閉癔病性牙關緊閉如和全身其他肌痙攣或抽搐癥狀伴發(fā)，則診斷比較容易。此病多發(fā)于女青年，既往有癔病史，有獨特的

6、性格特征，一般在發(fā)病時有 精神因素，然后突然發(fā)生開口困難或牙關緊閉。此病用語言暗示或間接暗示(用其他治療法結合語言暗示)常能奏效。7. 破傷風牙關緊閉防治原則：1. 以保守治療為主。采用對癥治療和消除或減弱致病因素相結合的綜合治療。2. 治療關節(jié)局部癥狀的同時應改進全身狀況和患者的精神狀態(tài)。3. 應對患者進行醫(yī)療知識教育，使患者能理解本病的性質、發(fā)病因素、預后以及有關下頜運動的知識，以便患者進行自我治療、自我關節(jié)保護。4. 遵循一個合理的、合乎邏輯的治療程序。5. 治療程序應逐步升級，即先采用可逆性保守治療，如藥物、理療、封閉及 咬合板等；然后使用不可逆性保守治療，如調(diào)、正畸治療等；最后選用各

7、種 手術治療。語言困難、慢性全身疲勞等。一、顳下頜關節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD )臨床分類、分型和治療要點：一、咀嚼肌紊亂疾病類一、顳下頜關節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD )臨床分類、分型和治療要點：二、關節(jié)結構紊亂疾病類臨床特征治療要點彈響和開口過大呈半脫位彈響發(fā)生在開口末期，發(fā)生在一側時，調(diào)整翼外肌功能，翼外肌開口型在開口末偏健側； 兩側均有彈響者，翼外肌封閉，配合肌訓功能亢進開口型不偏斜或偏向翼外肌功能收縮力較練弱者；不感到關節(jié)疼痛，也無壓痛翼外肌功能亢進疼痛和開口受限，一般無自發(fā)痛，不影響睡眠，鈍痛

8、；解除肌痙攣開口度中度受限()，被動開口度大于1理療自然開口度；2、封閉療法翼外肌痙攣翼外肌相應面部，相當于下關穴處和上3、中藥局部熱敷頜結節(jié)后上方有壓痛，一般關節(jié)本身無壓4、其他推拿、按摩、局痛，不出現(xiàn)彈響，開口時偏向患側部熱敷翼外肌痙攣臨床特征治療要點1、開口初期有 彈響，關節(jié)盤前移。2、開口型在彈響發(fā)生前偏向患側，彈響發(fā)生后又回到中線，關節(jié)保護措施，復可復性3、關節(jié)區(qū)有壓痛，位合板關節(jié)盤4、X線(薛氏位)見關節(jié)后間隙變窄，前間隙必要時行開放性前移位變寬，關節(jié)盤復位術5、造影片可證實關節(jié)盤移位6、常伴發(fā)翼外肌痙攣和關節(jié)滑膜炎或關節(jié)囊炎機制同上2%普魯卡因2m開口運動時，髁突擠壓變形的關節(jié)盤

9、不能復位，關節(jié)內(nèi)注射+手法不可復性1、典型的關節(jié)彈響病史，繼之有間斷性關節(jié)絞關節(jié)盤鎖史，復位復位后變成可復前移位2、進而彈響消失，開口受限，性，然后按可復3、開口時下頜偏向患側性治療。4、關節(jié)區(qū)疼痛咀嚼肌群痙攣嚴重開口受限，開口度僅在，開口痛和 咀嚼痛不明顯，無彈響和雜音，不少患者 伴頭痛，病期長，數(shù)周、數(shù)月至一年。單一閉肌痙攣， 更多 為 閉同上溫和的物理治療為主肌群痙攣肌筋膜痛（肌筋膜疼 痛功能紊亂 綜合征）Error! File name not specified.因素、神經(jīng)心理因素、咀嚼肌承受負荷過大、外 傷以及寒冷刺激等引起，單個或多個咀嚼 肌和肌筋膜疼痛?？蓮陀面?zhèn)靜劑，理療,局限

10、性持久性鈍痛封閉治療有明確的部位，壓痛點“扳機點”，可引起遠處部位的牽涉痛和不適感，開口輕度受限，用力可回到正常范圍，但引起疼痛5、癥狀類似翼外肌痙攣，但測被動開口度時，開口度不能增大6、X線一關節(jié)前間隙增寬，7、造影片可證實為不可復性關節(jié)盤前移位關節(jié)囊擴主訴彈響翼外肌功能亢進發(fā)展所致。（開口型）同硬化劑5%魚肝張伴關節(jié)結構松弛，開口度過大，有半脫位，有的油酸鈉關節(jié)腔內(nèi)關節(jié)盤甚至為復發(fā)性關節(jié)脫位注射，在注射前用附著松弛由于開口過大，常伴慢性關節(jié)滑膜炎，2%利多卡因1m造影片可證實關節(jié)囊擴張，關節(jié)盤附著松脫行關節(jié)囊內(nèi)注射口頜功能鍛煉方法：患者坐正坐直，兩眼平視前方，先做吞咽動作，使咬合處于接觸狀

11、態(tài)，用力持續(xù)緊咬10s后放松，再做張閉口運動10次，反復3-4個循環(huán)為1次鍛煉, 每日3-4次，張閉口同時頦點保持在中線，張口度限制在35-40mm內(nèi)。一、顳下頜關節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders,TMD ）臨床分類、分型和治療要點：三、炎性疾病類本病主要癥狀和翼外肌痙攣相似，唯一不同點：疼痛位于髁突后方，該處有明顯壓痛，但不紅腫。如為急性炎癥，在關節(jié)區(qū)可有紅腫和明顯壓痛，有時有自發(fā)痛，如有關節(jié)積液,患者不敢咬合，并感到咬合時后牙不敢接觸。治療要點一一對局部組織封閉，同時現(xiàn)在下頜運動四、骨關節(jié)病類X線、造影、關節(jié)內(nèi)鏡一一關節(jié)骨、軟骨、關節(jié)盤有器質性改變病理實質一

12、一退行性骨關節(jié)病癥狀一一以上都出現(xiàn)+關節(jié)運動時可聞連續(xù)的摩擦音或多聲的破碎音。分型：1、關節(jié)盤穿孔、破裂一一關節(jié)盤移位發(fā)展而成，最常見關節(jié)盤雙板區(qū)主訴疼痛、彈響2、骨關節(jié)病一一開口運動中有連續(xù)的摩擦音，有的似捻發(fā)音或揉玻璃紙音主訴疼痛、彈響3、關節(jié)盤穿孔、破裂伴骨關節(jié)病顳下頜關節(jié)：二、顳下頜關節(jié)脫位（dislocation of condyle）下頜骨髁狀突運動時如超越正常限度，脫出關節(jié)凹而不能自行回復照位， 即為顳下頜關節(jié)脫位。臨床上多為前方脫位，可以發(fā)生于單側或雙側。根據(jù)脫位的方向可分為：前方脫位、后方脫位、上方脫位、內(nèi)側脫位與外側脫位。根據(jù)脫位的性質分為：急性前脫位、復發(fā)性脫位、陳舊性脫

13、位（一）急性前脫位一一臨床最常見的顳下頜關節(jié)脫位病因： 外傷，尤其是張口狀態(tài)下受到外力打擊； 突然大張口，如打哈欠、唱歌、咬大塊食物等； 口腔及咽喉治療時，長時間開口過度或濫用暴力，如開口器、氣管鏡、 食管鏡、直接喉鏡等使用不當。急性前脫位后治療不當，如復位后未制動 或制動時間不夠，被撕裂的韌帶、關節(jié)囊未得修復，導致關節(jié)韌帶、關節(jié)囊 松弛，可造成復發(fā)性脫位。關節(jié)脫位可對患者產(chǎn)生長期影響，即使急性前脫 位，關節(jié)盤及其周圍組織也會受到牽拉及撕裂而導致關節(jié)盤移位從而可繼發(fā) 顳下頜關節(jié)紊亂病。臨床表現(xiàn)：一一可為單側，或雙側雙側脫位的癥狀：1、下頜運動異常，患者呈開口狀，不能閉合，唾液外流，語音不清，咀

14、嚼顳下頜關節(jié)可簡稱下頜關節(jié)，是頜面部唯一的左右雙側聯(lián)動關節(jié)，具有一定 的穩(wěn)定性和多方向的活動性。在肌肉作用下產(chǎn)生與咀嚼、吞咽、語言、及表情 等有關的各種重要活動。顳下頜關節(jié)由下頜骨髁突、顳骨關節(jié)面、居于二者之間的關節(jié)盤、關節(jié)周圍 的關節(jié)囊和關節(jié)韌帶（顳下頜韌帶、蝶下頜韌帶、莖突下頜韌帶）所組成。顳下頜關節(jié)的神經(jīng)，來自咬肌神經(jīng)及耳顳神經(jīng)的耳前支。其血液供給來自上頜動脈、咽升動脈及耳后動脈等的分支，關節(jié)盤除其中央 部分外，均有動脈供養(yǎng)。淋巴回流至耳前淋巴結、腮腺深淋巴結及頸外側深淋巴結。顳下頜關節(jié)是頜面部具有轉動和滑動運動的左右聯(lián)動關節(jié)，其解剖和運動都 是人體最復雜的關節(jié)之一。和 吞咽有 困難；檢

15、查時可見前牙呈開 ， 反，僅在磨牙 區(qū)有部分牙接觸。2、下頜前伸，兩頰變平，頦部前突一一臉形相應變長3、髁突脫位，耳屏前方觸診有凹陷，在顴弓下可觸到脫位的髁突。4、X線一一髁狀突脫位于關節(jié)結節(jié)前上方單側急性前脫位：癥狀類似，只在患側，開閉口困難，頦部中線及下前切牙中 線 偏 向 健 側， 健 側 后 牙 呈 反。因暴 力所致 脫位與 下頜骨 髁頸骨 折鑒別 后者 中線偏向患 側 （單 側 骨 折） 或 前 牙 開 狀態(tài)（雙側 骨折）。髁突頸部骨折有明顯壓痛，皮下血腫。治療：下頜關節(jié)急性前脫位后應及時復位。如因翼外肌痙攣伴有劇烈疼痛，復位前應先進行顳下頜關節(jié)及翼外肌封閉。（1）復位復位前，應消除

16、患者緊張狀態(tài)，使患者盡量放松，配合術者完成復位治 療。手法復位的方法有口內(nèi)法、口外法及頜間復位法，以口內(nèi)法最實用。如口 果脫位時間過長，一般復位方法無效時，可配合肌松弛劑或在全麻下復位。（2）限制下頜運動復位后，應采用顱頜繃帶或頜間橡皮圈牽引限制下頜運動23周（20d左右），最大開口度小于1cm,以使關節(jié)囊及關節(jié)韌帶修復，調(diào)整肌功能。二、顳下頜關節(jié)脫位（dislocation of condyle ）（二）復發(fā)性脫位一一 “習慣性”脫位病因：復發(fā)性脫位，在臨床上不常見。因為反復發(fā)作，有的甚至一天內(nèi)頻頻出現(xiàn)脫 位，所以給病人帶來的痛苦甚大。復發(fā)性脫位常發(fā)生在急性前脫位后未予適當 治療，如復位后未

17、制動或制動時間不夠，被撕裂的韌帶、關節(jié)囊等未得到修 復，結果關節(jié)韌帶、關節(jié)囊松弛。其次長期翼外肌功能亢進，髁狀突運動過 度，使關節(jié)韌帶和關節(jié)囊松脫。慢性消耗性疾病，尤其是老年人肌張力失常、 韌帶松弛，常常發(fā)生頑固性、復發(fā)性脫位。臨床表現(xiàn)：復發(fā)性脫位可以是單側，亦可為雙側。在大笑、打哈欠、進食等大開口時， 病人突然感到下頜骨不能自如運動，前牙不能閉合。其臨床表現(xiàn)與急性前脫位 相同。有時幾月發(fā)作1次，有時1月發(fā)作幾次。頑固性、復發(fā)性脫位病人，僅 輕微的下頜運動即可發(fā)作，甚至1天數(shù)次。治療：方法很多：作頜間固定，限制關節(jié)活動；關節(jié)囊內(nèi)注射硬化劑，使關節(jié)囊產(chǎn) 生纖維化；關節(jié)囊縮短術；翼外肌分離術和關節(jié)

18、盤摘除術等。有的手術方式甚至完全相反。一些學者認為脫位主要是由于關節(jié)結節(jié)過低， 采用關節(jié)結節(jié)加高術；另一些學者的觀點卻相反，認為髁狀突之所以不能回復 原位是被關節(jié)結節(jié)所阻擋，主張削低關節(jié)結節(jié)。（三）陳舊性脫位臨床癥狀與前脫位相同，唯下頜可以作一定程度的開閉口運動。病因：無論急性關節(jié)前脫位或復發(fā)性脫位，如數(shù)周尚未復位者稱陳舊性脫位。治療：如上所述，由于陳舊性脫位已有組織學變化，其治療一般應以手術復位為 主?？蛇x用耳前切口，顯露髁狀突后，用骨膜分離器插在脫位于關節(jié)結節(jié)前上方 的髁狀突與顴弓之間，用力反復撬動，使之復位。如果脫位時間較長，由于關 節(jié)后部結締組織增生，以及咀嚼肌群張力失調(diào)，一般不能完全

19、退回到原關節(jié)窩 內(nèi)，只要將髁狀突退過關節(jié)結節(jié)頂點到關節(jié)結節(jié)后斜面即可（兩側脫位者應兩側同時撬動；術后配合頜間牽引，數(shù)天后可使下頜逐漸回到正常關系，切不可 因手術時不能完全復位而誤認為手術失敗妄然將髁狀突切除。當然，如脫位時 間過長發(fā)生纖維粘連，確實不能撬動移位的髁狀突則可切除其粘連部分。復位 后應制動23周（20d左右）。三、顳下頜關節(jié)強直（ ankylosis of temporomandibular joint）因器質性病變導致長期開口困難或完全不能開口者?？煞譃殛P節(jié)內(nèi)強直和 關節(jié)外強直。關節(jié)內(nèi)強直一一是由于一側或兩側關節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，最后造成關節(jié)內(nèi)的 纖維性或骨性粘連，也有人稱為真性關節(jié)強

20、直。關節(jié)外強直一一是病變位于關節(jié)外上下頜間皮膚、粘膜或深層肌肉組織， 形成頜間瘢痕攣縮，也有人稱為假性關節(jié)強直。病因：關節(jié)內(nèi)強直一一多發(fā)生在15歲以前的兒童。目前最多見的病因是顳下頜關 節(jié)損傷，多數(shù)在兒童期由于下頜骨損傷，尤其是頦部的對沖性損傷造成；出生 時使用產(chǎn)鉗，損傷了顳下頜關節(jié)也可引起關節(jié)強直。炎癥是另外一種重要原因， 顳下頜關節(jié)原發(fā)性的感染很少見，感染多由鄰近器官的化膿性炎癥擴散而來， 其中以化膿性中耳炎最常見，因為在解剖結構上，中耳與顳下頜關節(jié)緊密相鄰， 在兒童巖鼓裂處只有很薄的軟組織隔開。當患化膿性中耳炎時，膿液可直接擴 散到關節(jié)。過去中耳炎常造成顳下頜關節(jié)的慢性感染，然而自從抗生

21、素應用以 后，這種并發(fā)癥已很少見了；牙源性感染也可擴散到關節(jié)。比較少見的感染來 源是患肺炎等咼熱病后，引起膿毒血癥、敗血癥等所致的血源性化膿性關節(jié)炎 （可引起骨髓炎的微生物，經(jīng)血流到達顳下頜關節(jié)時可形成新的病灶，造成關 節(jié)強直和生長停滯）。此外，由類風濕性關節(jié)炎所致關節(jié)強直比較少見。關節(jié)外強直一一關節(jié)外強直的常見病因，過去以壞疽性口炎（走馬疳）最多， 但現(xiàn)在壞疽性口炎已極罕見。目前，常見病因是損傷，如上頜結節(jié)、下頜升支 部位的開放性骨折或火器傷，均可在上下頜間形成攣縮的瘢痕；顏面部各種物 理或化學的3度燒傷后，造成面頰部組織廣泛瘢痕，也是常見病因之一。鼻咽 部、顳下窩腫瘤放射治療后，頜面軟組織

22、廣泛地纖維變，也可造成頜間瘢痕攣 縮。病理：關節(jié)內(nèi)強直的病理變化有兩種情況：纖維性強直和骨性強直。纖維性強直首 先在關節(jié)窩、關節(jié)結節(jié)和髁突面的纖維軟骨，后關節(jié)結構逐漸破壞，被有血管 的纖維組織所代替，最后相互間完全被纖維組織長入骨髓腔；有時關節(jié)周圍也 還有大量結締組織增生。骨性強直是纖維性強直進一步骨化所致 12。關節(jié)窩、關節(jié)結節(jié)和髁突之間發(fā)生骨性愈著，髁突變得粗大，關節(jié)附近也有骨質增生，以致關節(jié)窩、關節(jié)結節(jié)和髁突的原有外形完全消失， 融合成一致密骨痂，骨痂的范圍可能很廣。關節(jié)外強直的病理變化，主要是由于上下頜間組織壞死脫落，在愈合過程中， 有大量結締組織增生，最后形成攣縮的瘢痕；有的在瘢痕內(nèi)

23、還有不同程度的骨 化現(xiàn)象，或者上下頜間發(fā)生骨性粘連。三、顳下頜關節(jié)強直（ ankylosis of temporomandibular joint）臨床表現(xiàn)和診斷：（一）關節(jié)內(nèi)強直1. 開口困難；2. 面下部發(fā)育障礙畸形；3. 合關系紊亂；4. 髁突活動減弱或消失；線檢查顯示髁突、關節(jié)窩和關節(jié)間隙影像模糊或消失。（二）關節(jié)外強直1. 開口困難；2. 口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形；3. 髁突活動減弱或消失；線檢查顯示髁突、關節(jié)窩和關節(jié)間隙清晰可見。（三）混合性強直一一以上兩同時存在關節(jié)內(nèi)和關節(jié)外強直的鑒別診斷鑒別點關節(jié)內(nèi)強直關節(jié)外強直病史化膿性病史，損傷史等口腔潰爛、上下頜骨骨折史、燒傷以及放

24、射治療史等頜間瘢痕無有面下部發(fā)育嚴重畸形（成年后患病不明顯）畸形較輕（成年后患病無影響）關系嚴重錯亂（成年后患病不明顯）輕度錯亂（成年后患病無影響）X線片關節(jié)間隙消失，關節(jié)部融合呈骨球狀（纖維性強直的關節(jié)間隙存在但模糊）關節(jié)部正常，上頜與下頜升支間間隙可以變窄，密度增高三、顳下頜關節(jié)強直（ ankylosis of temporomandibular joint）治療：關節(jié)內(nèi)強直和關節(jié)外強直的治療一般都須采用外科手術。在施行手術前，必須有正確的診斷。首先要確定是關節(jié)內(nèi)強直、關節(jié)外 強直或混合型強直；確定強直的性質是纖維性還是骨性；病變是單側或雙側, 以及病變的部位和范圍，方能制定正確的手術計劃

25、。根據(jù)病變范圍、程度可選用局麻。如必須在全麻下手術，為了防止舌后墜 發(fā)生窒息的危險，應采用清醒插管術或氣管鏡引導插管術；術后應在病員 完全清醒后方可拔去氣管插管。1、治療關節(jié)內(nèi)強直的手術有髁突切除術及顳下頜關節(jié)成形術。髁突切除術適用于纖維性強直的病例；顳下頜關節(jié)成形術又稱假關節(jié)形成術，適用于骨性強直病例。雙側關節(jié)內(nèi)強直最好一次手術，以便術后能及時行開口練習；如必須分兩次手術，相隔時間不應超過 2周，以免第一次手術處發(fā)生瘢痕攣縮， 先做較困難的一側。2、關節(jié)外強直手術的基本方法是：切斷和切除頜間攣縮的瘢痕；鑿開頜間粘連的骨質，恢復開口度。3、混合性強直的治療原則是關節(jié)內(nèi)、外強直手術的綜合應用。四

26、、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS )是一種病因十分復雜而又尚未完全闡明的病理狀態(tài)，屬睡眠中呼吸調(diào)節(jié)紊亂。這種病理狀態(tài)不僅有睡眠打鼾(snoring)和日間極度嗜睡(excessivedaytimesleepiness ， EDS，還由于低通氣或呼吸暫停引起反復發(fā)作的低氧高碳酸血癥，可導致心肺和其他重要生命器官并發(fā)癥，甚至發(fā)生猝死。因此OSAH是一種有潛在致死性的睡眠呼吸紊亂性疾病。睡眠呼吸暫停的定義是睡眠中口鼻氣流中止超過10s以上。根據(jù)呼吸暫停的不同原因和表現(xiàn)分為： 阻塞性睡眠呼吸暫停，即在睡眠中因上氣道阻塞引起呼吸暫停，

27、表現(xiàn)為口鼻腔氣流停止而胸腹呼吸動作尚存在。 中樞性睡眠呼吸暫停，即口鼻腔氣流和胸腹呼吸動作同時停止。 混合性睡眠呼吸暫停，即上述兩者并存，以中樞性呼吸暫停開始，繼之表現(xiàn)為阻塞性睡眠呼吸暫停。睡眠中潮氣量減小，即呼吸氣流降低超過正常氣流強度的50%以上，伴血氧飽和度下降4%以上稱為呼吸不全或低通氣(hypopnea)。目前國際上多數(shù)學者認為 OSAHS勺定義是：睡眠時口鼻氣流停止A 10s，每小時呼吸暫停加低通氣 5次以上，即睡眠呼 吸紊亂指數(shù)(respiratorydisturbanceindex,RDI ) >5，或每晚 7h呼吸暫停加 呼吸低通氣達30次以上者。OSAHS的患病率在1

28、%-4%, 65歲以上患病率高達 20%40%男性發(fā)病明顯高 于女性，約5： 1。病因：OSAHS的直接發(fā)病機制是上氣道的狹窄和阻塞，但OSAHS的發(fā)病并非簡單的氣道阻塞，還有呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)因素障礙。引起上氣道狹窄和阻塞的原因很 多，包括鼻中隔彎曲、息肉、鼻甲肥大、扁桃體肥大、扁桃體增生、軟腭過 長、腭弓低平、下頜弓狹窄、下頜后縮畸形、小頜畸形、顳下頜關節(jié)強直，尤 其是兩側關節(jié)強直繼發(fā)的小頜畸形，舌體肥大、巨舌癥，舌骨后移等。此外， 肥胖、上氣道組織黏液性水腫，以及口咽或下咽部腫瘤等也均可導致OSAHS其病理解剖部位可在整個上氣道，但以口咽部最為多見。應用多導睡眠圖儀檢 查(polysomnograph，PSG發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者睡眠中頦舌肌肌電活動下降，睡 眠時咽肌活動突然消失，造成氣道上部狹窄，甚至突然閉塞。由于呼吸暫停， 使肺泡血氣交換障礙，造成低氧血癥和高碳酸血癥，由此誘發(fā)一系列全身癥 狀，嚴重者血氧飽和度常在 50%以下，動脈氧分壓僅在 (28mmHg以下，這些可 導致患者在睡眠中猝死。關于OSAHS勺真正病因和發(fā)病機制，還待進一步研究。四、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive s