抗生素的臨床合理應(yīng)用北京市二龍路醫(yī)院腸外科賈山抗生

1、抗抗 生生 素素 的的 臨臨 床床 合合 理理 應(yīng)應(yīng) 用用北北 京京 市市 二二 龍龍 路路 醫(yī)醫(yī) 院院 肛肛 腸腸 外外 科科 賈賈 山山抗抗 生生 素素 的的 臨臨 床床 合合 理理 應(yīng)應(yīng) 用用必要性不合理的方面如何合理應(yīng)用為推動合理使用抗生素，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為，2004年9月出臺抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則則，標(biāo)志政府對此問題更加重視。我國抗生素應(yīng)用比例占75%美國 20%抗生素以藥費(fèi)計(jì)算排第一，北京地區(qū)占全部藥費(fèi)35%全國前50名醫(yī)藥銷售部門的前9名均為銷售抗生素的部門住院病人抗生素使用率高達(dá)80%大量使用抗生素的后果大量使用抗生素的后果資源浪費(fèi)病人的健

2、康受影響輸出耐藥菌株 抗抗 生生 素素 應(yīng)應(yīng) 用用抗生素應(yīng)用領(lǐng)域:除醫(yī)學(xué)外涉及農(nóng)、林、牧、副(禽類)、漁均在應(yīng)用抗生素，有些是治療但絕大部分是預(yù)防。少量有限的應(yīng)用是有益的，但大量廣泛的應(yīng)用帶來的后果不堪設(shè)想如防止細(xì)菌、病毒、和昆蟲的繁殖，影響動植物的生長，直接影響經(jīng)濟(jì)的收獲。如英國報(bào)道鮮魚池塘內(nèi)一英畝放50-6okg，可造成長期危害。另外我國出口的蟹等因抗生素超標(biāo)而被退回。此外在人體內(nèi)進(jìn)食含抗生素的肉(雞鴨魚肉)進(jìn)入腸內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)的細(xì)菌不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無效。目前抗生素應(yīng)用狀況: 應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑問的應(yīng)用人類用(50%) 醫(yī)院20% 20%-50%不需要

3、 社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用(50%) 治療性20% 40%-80%高度懷疑 預(yù)防或促生長80%抗生素濫用的后果：1、耐藥性-耐藥基因的傳播2 實(shí)驗(yàn)失敗 用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結(jié)果3、經(jīng)濟(jì)損失 大量產(chǎn)品退回銷毀4、歸罪于醫(yī)師 病人花了高昂醫(yī)療費(fèi)用未能挽救生命5、真菌感染迅速增加 臨床診治難度大6、影響機(jī)體免疫功能一、一、 抗生素的作用機(jī)制抗生素的作用機(jī)制一、 抗生素的作用機(jī)制1、 阻斷細(xì)胞壁的合成，如青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素和桿菌肽等。2、 組織核糖體蛋白的合成，如氨基糖苷類、四環(huán)素、氯霉素、紅霉素。3、 損傷細(xì)胞膜影響通透性，如多粘菌素、兩性霉素b和制霉菌素。4、 影響葉酸代謝，如磺胺類、異菸肼、

4、乙胺丁醇等。5、 阻斷dna、rna的合成，如奈丁酸、砒哌酸、氟哌酸（喹諾酮類）、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑。二、二、 臨床應(yīng)用的幾類抗生素：臨床應(yīng)用的幾類抗生素：1、 b內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 為什么稱其為b內(nèi)酰胺類抗生素？因?yàn)榍嗝顾仡惡皖^孢菌素類均有相同的b內(nèi)酰胺環(huán)，可被b內(nèi)酰胺酶水解而失效。這類抗生素的作用是抑制細(xì)胞壁的合成。 影響b內(nèi)酰胺類抗生素的作用有以下四個方面：（1） 抗生素的濃度和所用劑量（2） 抗生素滲透細(xì)胞膜的能力（3） 對b內(nèi)酰胺酶的抵抗力（4） 和靶酶的親和力抗生素血濃度和用藥方法有關(guān)常用的方法有三種：（1）抗生素由輸液小壺加入，峰值高，但曲線下面積小。（2）抗生素加

5、在5%葡萄糖液100毫升靜滴30-60分鐘，峰值較（1）低，但曲線下面積比（1）大（3）抗生素加在5%葡萄糖液500毫升內(nèi)靜滴（需5小時才滴完），血藥濃度低，用抗生素的量和（1）與（2）相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)速度慢，其血藥的峰值常較低以上三種方法比較，b內(nèi)酰胺類抗生素合理的使用法，應(yīng)該是將1-2g b內(nèi)酰胺類抗生素加在5%葡萄糖液或生理鹽水100毫升中靜滴30-60分鐘，每4-8小時一次，理由是b內(nèi)酰胺類抗生素半衰期短（頭孢三嗪例外，半衰期長達(dá)8小時，可每12小時給藥一次）。 b內(nèi)酰胺類抗生素分五類：（1） 青霉素類 口服制劑：有青霉素v，羥氨芐青霉素，抗菌譜和青霉素g，氨芐青霉素下身能夠司，

6、主要對g+菌和部分g-菌有效，劑量一般1-2g/d（青霉素v 40萬u相當(dāng)于250mg），氮卓脒青霉素主要用于腸道和泌尿道g-桿菌感染，劑量0.6-1.2 g/d。 注射制劑（包括肌肉和靜脈注射）： 青霉素g（pinicillin g） 主要針對g+菌，少量g-菌亦有效，對消化鏈球菌和消化球菌亦有效，劑量160萬u-960萬u/ d，個別化膿性腦膜炎可用量u/d。由于青霉素劑量大時能透過血腦屏障，引起呼吸中樞被抑制，建議每次應(yīng)用不超過500萬u。苯唑西林（oxacillin） 主要對產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌有效，近年來已有對多種抗生素耐藥的金葡萄稱之謂耐甲氧青霉素的金葡萄，只有萬古霉素對之敏感。

7、氨芐西林（ampicillin） 對g+和g-菌均有效，目前臨床應(yīng)用較少，原因時國產(chǎn)氨芐制劑工藝過程不夠好，容易出現(xiàn)皮疹和藥物熱。哌拉西林（piperacillin） 劑量4-8 g/d，現(xiàn)已替代了羧芐和磺芐青霉素對g-桿菌，對綠膿桿菌和厭氧菌有效，但對產(chǎn)酶的葡萄球菌無效。甲氧西林（mehicillin） 因抗菌活性不強(qiáng)，臨床療效不滿意，不良反應(yīng)較多我國已停止生產(chǎn)。頭孢菌素類口服制劑：頭孢羥氨芐霉素（cefadroxil） 劑量1 g/d，對g+和g-菌均有效。頭孢氨芐霉素（cefalexin）又稱先鋒1號，劑量1 g/d，對g+均有效，用于呼吸道感染。頭孢拉丁片（cephradine）又稱先

8、鋒6號，劑量1-2 g/d，用于泌尿道感染效果較好。頭孢克洛（cefaclor） 又稱?？藙?，劑量1-2 g/d，可用于呼吸道和泌尿道感染。頭孢呋辛酯（cefuroxime axetil）劑量1-2g/d，對g+和g-均有效。頭孢布烯（ceftibuten）商品名為cedax劑量200mg 2/d。頭孢丙烯（cefprozil） 可用于成人和小兒上下呼吸道及皮膚軟組織感染，絕對生物利用度達(dá)89-94%，主要由腎排出（60%），不良反應(yīng)少見而輕微。劑量0.5g 2/d。頭孢克肟(cefixime) 為口服第三代頭孢菌素,抗菌譜廣,抗菌活性強(qiáng),對多種b內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，消除半衰期長的特點(diǎn),明顯優(yōu)于頭孢

9、克洛等.注射制劑:第一代頭孢菌素:主要針對g+球菌,目前有:頭孢唑啉（cefazolin）劑量3-6 g/d，分次靜脈點(diǎn)滴給藥，除用于g+球菌外對有些g-桿菌亦有一定的效果，常在術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢拉?。╟ephradine） 80%由腎排出，用于泌尿道感染，劑量3-6 g/d，亦可作為術(shù)前預(yù)防用藥。第二代頭孢菌素：對g+球菌和g-桿菌均有效，劑量3-6 g/d，常用有：頭孢孟多（cefamandol）頭孢噻乙胺唑（cefotiam）頭孢呋肟（cefuroxime）能透過血腦屏障第三代頭孢菌素：主要針對g-桿菌頭孢哌酮（cefoperazone）又稱先鋒必素對膽道感染效果好，因?yàn)榇蟛糠钟赡懙琅懦?/p>

10、。頭孢噻肟（cefotaxime）它的代謝產(chǎn)物有第二代頭孢菌素的作用，因此臨床應(yīng)用較多。頭孢唑肟（ceftizoxime）殺g-桿菌較強(qiáng)，容易引起腸道菌群失調(diào)，特別是老年和嬰幼兒。頭孢曲松（ceftrizxone）是頭孢菌素中半衰期最長的，t1/2=8h，且能通過血腦屏障，劑量1-2 g/d，顱內(nèi)感染可用2 g/d，一次靜滴，血峰值高，透過血腦屏障亦多。頭孢他啶（ceftazidime）對綠膿桿菌效果明顯，其他g-桿菌亦有效。 第四代頭孢菌素:對g+球菌，g一桿菌均有效 頭孢吡肟(cefepime)半衰期為2h，85%由腎排出，系廣譜抗菌素，對b內(nèi)酞胺酶較第三代更穩(wěn)定，對g+球菌，g-桿菌，包

11、括腸桿菌和綠膿桿菌均有效。80-90%由腎排出。劑量2-4 g/d分二次 iv。 頭孢匹羅(cefpirome)對多種b內(nèi)酞胺酶穩(wěn)定，臨床抗菌活性較第三代強(qiáng)。消除半衰期1.2-1.7h，劑量2-4g/d，分二次 iv。 頭孢克定(cefclidin)對細(xì)菌細(xì)胞壁穿透性強(qiáng)，較第三代頭孢對g-桿菌作用強(qiáng)，特別是綠膿桿菌，對b內(nèi)酚胺酶穩(wěn)定，半衰期為1.9h，劑量1-2g/d靜滴頭霉素類：是由頭霉素（cephamycin c）經(jīng)半合成而得一類抗射干泥塑，其結(jié)構(gòu)上和頭孢菌素有區(qū)別，均對厭氧菌有作用，常用有: 頭孢西丁(cefoxitin)對g+ g-菌、厭氧菌或需氧菌均有較強(qiáng)的活性，對mrsa耐藥，血清

12、半衰期為1.4h，劑量1-2 g q6-8h。頭孢美唑(cefmetazon)對g+菌作用較好，半衰期為1.8h，劑量2-6 g/d，分次iv。頭孢米諾(cefminoxime) 頭孢拉他(moxalactam)內(nèi)酰胺酶抑制劑 可抑制細(xì)菌產(chǎn)生的b內(nèi)酷胺酶，使抗生素的作用加強(qiáng)舒巳坦或青霉烷礬(sulbactam)優(yōu)立新(unasyn)是氨卞青霉素和青霉烷砜的合劑，臨床效果優(yōu)立新比單獨(dú)用氨芐強(qiáng)。最近又有頭孢哌酮和青霉烷砜的合劑(sulperazon)，增強(qiáng)了頭孢哌酮的抗菌活性。 棒酸(clavulanaicacid) 安滅菌(augmentin)是羥氨芐青霉素和棒酸的合劑 特美訂(timentin

13、)是(ticarcillin)和棒酸的合劑，每瓶含ticarcillin3g和棒酸0.1-0.2g，用于綠膿桿菌感染。三唑巴坦(tazobactam) 其他亞胺培南(imipenem)-泰能,是廣譜抗生素、對腸桿菌科細(xì)菌，綠膿桿菌，厭氧菌包括脆弱擬桿菌均有效，副作用少 氨曲南(aztreonan)對腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌有效，但作用不如頭孢他啶 美羅培南(meropenem) 帕尼培南(panipenem)和倍他米隆(betamipron) 2、哇諾酮類、哇諾酮類(quinolone)第一代:奈丁酸(nalidixicacid)、吡哌酸（pipemedic acid)。第二代:諾氟沙星(nor

14、floxain)、依諾沙星(enoxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)、環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)、左旋氧氟沙星(levofloxacin)、洛美沙星(lomefioxacin)及氟羅沙星 (fleroxacin)，劑量0.4-0.6g/天，分次給藥。新一代:司氟沙星(sparfloxacin)、妥舒沙星(tosufloxacin)、加替沙星(gatifloxacin)、格帕沙星(grepafloxacin)曲伐沙星(trovafloxacin)莫西沙星(moxifloxacin)40omg1/日口服?？肆稚承?clinfloxacin)區(qū)別:一代主要用于泌尿道感染;二代最

15、適合于腸道g-桿菌感染對結(jié)核布氏桿菌軍團(tuán)菌亦有效；新一代對肺炎球菌等g+菌和厭氧菌活性加強(qiáng)。(一)作用機(jī)制:通過抑制dna旋轉(zhuǎn)酶來阻斷dna的合成。細(xì)菌對喹諾酮類產(chǎn)生耐藥主要是滲透入細(xì)胞壁的藥量減少和對旋轉(zhuǎn)酶的親和力下降。(二)抗菌譜:對g+球菌和g-需氧菌均有效，是一廣譜抗生素，對綠膿桿菌包括b內(nèi)酞胺類耐藥的對哇諾酮類仍敏感。對g+球菌包括mrsa均有效，以環(huán)丙沙星氧氟沙星最好。對腸道細(xì)菌最敏感如沙門，志賀，耶爾森，彎曲菌，弧菌，布氏桿菌，嗜血流感桿菌，結(jié)核桿菌及分枝桿菌均有效。除第四代外對厭氧菌均無效，對腸球菌，肺炎球菌奴卡菌效差。(三)副作用:胃腸道、皮膚和肝腎功能變化和其他抗生素相同，

16、但對中樞神經(jīng)系有失眠和欣快感，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育受損，氟啶酸或環(huán)丙沙星和茶堿合用時可因競爭排泄而使茶堿濃度升高。3、大環(huán)內(nèi)醋類、大環(huán)內(nèi)醋類(macrolide) 有紅霉素，麥地霉素，螺旋霉素(乙酰螺旋霉素)，白霉素和交沙霉素;近年來有新的大環(huán)內(nèi)醋類如羅紅霉素(roxithromycin)劑量15omg 2次/天口服，甲紅霉素(clarithromycin)劑量0.25g 3次/天口服，羅他霉素(rokitamycin)，阿奇霉素（azithromycin)劑量0.25g即刻或1次/日，和ketolide。以阿奇霉素半衰期最長平均40多小時。4、磺胺類、磺胺類 有復(fù)方新諾明（2片，2-4次/天，口服）

17、和sd（1-2 g，4次/天，口服+等量蘇打）5、甲硝唑及替硝唑、甲硝唑及替硝唑 甲硝唑：口服，0.2-0.4 g 2-3次/天，靜滴0.5 g 2次/天。6、 氨基糖苷類氨基糖苷類有鏈霉素（streptomycin）劑量：0.75 im qd、丁胺卡那霉素（amikacin）劑量：0.4 g im qd或者0.4 g iv qd、立克菌星（nitromycin）劑量150-300mg iv qd、妥布霉素（tobramycin）劑量6-8g/kg/days iv或im，分次給藥、慶大霉素和卡那霉素因毒性關(guān)系現(xiàn)已少用。 7、四環(huán)素類、四環(huán)素類 目前常用是強(qiáng)力霉素口服片劑，劑量0.1即刻和0.1

18、 qd，四環(huán)素和土霉素已少用。2、氯霉素、氯霉素 雖然有再生障礙性貧血和顆粒性白血球減少等副作用，但臨床仍在應(yīng)用，因?yàn)槁让顾啬芡高^血腦屏障并對厭氧菌有效。注射劑比較純相對不良反應(yīng)較少。劑量0.5g+5%葡萄糖5ooml iv.2日-3/日。 9、多肽類、多肽類 多粘菌素和桿菌肽現(xiàn)已少用，最普遍的是萬古霉素，劑量是o.5g iv.ql2h-q8h，它對mrsa和一些腸球菌有效，國內(nèi)己有去甲萬古霉素臨床應(yīng)用效果很好，劑量是0.4iv.q8h，但由于純度為86%，因此不良反應(yīng)稍多。 替考拉寧是剛上市不久的抗生素，對mrsa、腸球菌均有效，但對腸球菌的效果較萬古強(qiáng)，該藥的毒性要較萬古小，劑量是40om

19、gl/日靜滴。 10、抗結(jié)核藥、抗結(jié)核藥 異菸肼，異菸腙(劑量是：0.1-0.2 3/日，口服。) 乙胺丁醇(劑量是：0.25 3/日) 利福平 (劑量是：0.45 1/日，空腹服)，利福定(劑量是：150mg 1/日，口服) 吡嗪酰胺 (劑量是：0.5 3/日，口服) 衛(wèi)非特 (含利福平12omg+異煙肼8omg+吡嗪酰胺25om g 4片1/日，口服) 衛(wèi)非寧(內(nèi)含利福平15omg+異煙肼1oomg片，3片 1/日，空腹口服；利福平30omg+異煙肼15omg/片 2片 1/日，空腹口服) 11、磷霉素、磷霉素 國內(nèi)于1972年試制成功，1980年應(yīng)用與臨床。本品具廣譜抗菌作用，對葡萄球菌

20、、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性，對綠膿桿菌、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但作用較b內(nèi)酰胺類差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強(qiáng)，其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于其他抗生素，故與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。 劑量:成人 4-12g，分2-4次口服。嚴(yán)重患者可以用靜滴。12、抗真菌藥、抗真菌藥兩性霉素b(amphotericin b):開始由1mg/天靜滴，逐增加，一周后可增至25mg/天，必須加在5ooml液體內(nèi)，靜滴6-8小時，療程比較長，根據(jù)病情決定，一般總量需達(dá)2-3g。咪唑類-酮康唑、咪康唑、氟康做(口服100-2o0mg 1/天，嚴(yán)重患者靜脈用藥200-40omg，1-2次/天

21、)、伊曲康唑(口服0.1g 1/次，嚴(yán)重患者靜脈用藥2oom g l-2/次，病情穩(wěn)定改為口服。)制霉菌素(50萬單位一片，取100萬單位研碎加蜂密局部涂用) 13、抗病毒藥、抗病毒藥 病毒唑 無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋，口服0.25id，靜滴0.4g q8h)、丙氧鳥苷(更昔洛韋，治療cmv的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，5mg/kg/12小時，靜滴1小時，療程14-21天) 抗艾滋病藥:逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑有-azt、ddi、ddc、3tc、d4t；蛋白酶抑制劑有-saquinovir、indinavir、retonivr干擾素:300萬單位，im qd或 qod)，3個月為一個療程。三、抗生素引起的副作用三、抗生素

22、引起的副作用:三、抗生素引起的副作用: 1、過敏反應(yīng) 用藥后有皮疹，血清病樣反應(yīng)及過敏性休克。因此用b內(nèi)酞胺類抗生素前要詳細(xì)詢問過去有無青霉素過敏史，用青霉素前要作皮膚試驗(yàn)，可用青霉素20單位/0.1ml皮內(nèi)注射，頭孢菌素類可用30微克/0.lml皮內(nèi)注射，15分鐘看結(jié)果，如陽性則避免使用。各種青霉素或頭孢茵素只取一種皮試即可，對于用頭孢菌素是否作皮試尚有爭議。三、抗生素引起的副作用:2、對神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 鏈霉素和慶大對第8顱神經(jīng)有損害，臨床表現(xiàn)為眩暈，惡心，嘔吐，運(yùn)動性共濟(jì)失調(diào)，大部分患者于停藥后能逐漸恢復(fù)，原有腎功能損害者在藥量大或用藥時間長亦可影響耳蝸功能出現(xiàn)耳鳴與耳聾，因此對腎功能差者和

23、新生兒耍慎用。 三、抗生素引起的副作用: 3、對造血系統(tǒng) 氯霉素可引起顆粒性白血球減少和再生障礙性貧血，因此用藥過程中要追查血相。 三、抗生素引起的副作用:4、對腎功能的影響 主要是氨基糖苷類的慶大，卡那，萬古還有多粘菌素等，嚴(yán)重時可引起腎小管變性，壞死和腎功能衰竭?；前奉惪梢鹧蚝湍I功能影響，因此臨床在用這些藥時要追查尿常規(guī)及腎功能。 三、抗生素引起的副作用: 5、對肝功能損害 四環(huán)素靜脈注射或口服過量可引起肝脂肪性變，嚴(yán)重時有惡心嘔吐，發(fā)熱，黃疽，腹水等。抗結(jié)核藥物如利福平，異菸肼，吡嗪酰胺聯(lián)合應(yīng)用時對肝損害大，可引起嚴(yán)重中毒性肝炎。喹諾酮類如氟哌酸，環(huán)丙沙星等能引起直接膽紅質(zhì)升高，常被

24、誤認(rèn)為病毒性肝炎。 三、抗生素引起的副作用:6、對胃腸道反應(yīng) 口服抗生素如紅霉素等可引起惡心嘔吐，廣譜抗生素還可引起腸道菌群失調(diào)和難辯芽孢桿菌性腸炎。 三、抗生素引起的副作用: 7、藥物熱 在用藥過程中感染的跡象有好轉(zhuǎn)，但繼續(xù)發(fā)冷發(fā)熱，除外其他因素后要考慮抗生素引起的藥物熱，一旦停藥就不發(fā)熱，半衰期長者停藥時間相對長些。 四、臨床如何選擇抗生素四、臨床如何選擇抗生素主要根據(jù)病變部位，病原菌的藥敏，和病情的輕重來選，為此患者在用抗生素前首先要取血或分泌物作培養(yǎng)，因一旦用了抗生素就會影響培養(yǎng)的陽性率。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未得或陰性，而臨床仍高度懷疑其有細(xì)菌感染時，可先根據(jù)病變部位來選擇，如橫膈以上的感染

25、，主要為g+球菌，首選時青霉素g，嚴(yán)重感染可加一種氨基糖苷類。如為金黃色葡萄球菌首選唑青霉素，如用藥1-2天效果不好，可改用頭孢唑啉或頭孢美唑。假如病變在橫膈以下像膽道感染，泌尿道感染，腹膜炎，盆腔炎等，可首選氨芐或哌嗪青霉素，病情嚴(yán)重者加用氨基糖苷類，腹腔感染要考慮厭氧菌感染，應(yīng)加用甲硝唑或氯霉素， 一些特殊感染如化膿性腦膜炎，流腦可用大劑量青霉素g，劑量240-480萬u 加在100ml 5%葡萄糖液中，或頭孢三嗪1-2g加在100ml 5%葡萄糖液中日一次靜滴。對膽道感染者可選用氧哌嗪青霉素或頭孢哌酮。對綠膿桿菌感染，特別時有免疫功能癥低下的原發(fā)病者，可即用頭孢他啶3-4g/d。對真菌感

26、染如是念珠菌感染首選呋康唑。菌血癥或敗血癥者要用聯(lián)合2-3種抗生素且劑量稍大，常用的是b內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類。要警惕抗生素不是萬能的，一旦有膿腫或細(xì)菌性贅生物形成，必需引流或手術(shù)切除贅生物，單用抗生素?zé)o法控制感染。另外對感染者用抗生素后仍然高熱不退，除了考慮換抗生素外，應(yīng)想到藥物熱，還需停藥仔細(xì)觀察有無潛在深部膿腫。加強(qiáng)教育與監(jiān)督，促進(jìn)抗菌藥物臨加強(qiáng)教育與監(jiān)督，促進(jìn)抗菌藥物臨床合埋使用床合埋使用 抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類藥物，在各種感染性疾病的治療中發(fā)揮了重大作用，挽救了大量患者生命，提高了人類生活質(zhì)量。但作為一類特殊藥品，由于其種類多、藥學(xué)特征復(fù)雜、臨床應(yīng)用面廣，抗菌藥物在臨床的使用

27、還存在較多不合理情況，并由此造成嚴(yán)重藥源性疾病與醫(yī)藥資源浪費(fèi)，更為嚴(yán)重的是抗菌藥物的濫用所造成的細(xì)菌耐藥己經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，國家政府管理部門對此正采取積極措施，糾正抗菌藥物不合理使用，遏制細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生與流行。促進(jìn)抗菌藥物合理使用是一個十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到藥品研究開發(fā)到臨床應(yīng)用的諸多環(huán)節(jié)，包括了教育、管理、監(jiān)督、學(xué)術(shù)等各方面問題。 一、合理用藥的定義一、合理用藥的定義 1985年who合理用藥專家委員會在內(nèi)羅畢會議上提出的藥物合理應(yīng)用定義為:患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對患者和社會均屬最低(patients receive medicati

28、ons appropriate to their clinical needs , in doses that meet their own individual requirements , for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community.)。 一、合理用藥的定義一、合理用藥的定義根據(jù)這一定義，臨床合理用藥必須滿足有效、安全、適當(dāng)和經(jīng)濟(jì)四原則。在合理用藥四原則中，有效指藥物治療需要獲得預(yù)期效果；安全指藥物治療的不良反應(yīng)應(yīng)盡可能小，即用藥效果風(fēng)險(xiǎn)比最?。贿m當(dāng)則包括個體化地確定所

29、用藥物及用藥劑量、療程和給藥途徑等；經(jīng)濟(jì)主要指用盡可能低的醫(yī)藥費(fèi)用支出取得盡可能高的治療效果，強(qiáng)調(diào)臨床治療效果與費(fèi)用的相對關(guān)系。 藥物不合理應(yīng)用直接影響醫(yī)療質(zhì)量、降低藥物療效、引發(fā)不良反應(yīng)、浪費(fèi)醫(yī)藥資源，甚至?xí)斐苫颊咚劳?。由于藥品種類繁多、臨床醫(yī)師專業(yè)分科細(xì)化、患者用藥的依從性不同、藥品流通管理的滯后等，藥品不合理應(yīng)用還相當(dāng)多見且表現(xiàn)各異，如患者使用的藥物過多、一次處方量過大、超適應(yīng)證用藥、偏愛價格昂貴藥物與新藥、濫用抗生素以及患者不適當(dāng)?shù)淖晕爷煼ǖ葥?jù)who報(bào)告，迄今為止，50%以上的藥品是以不恰當(dāng)?shù)姆绞教幏?、調(diào)配和出售的，同時有50%的患者未能正確地使用藥物。為解決不合理用藥問題，who、

30、各國政府、非政府組織以及醫(yī)藥專業(yè)人員開展了大量宣傳、教育、研究、管理工作，取得了一定成績，但合理用藥是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要全社會共同參與，只有相關(guān)各方面充分做好自己的工作，合理用藥才能落到實(shí)處，安全有效的用藥才能得以實(shí)現(xiàn)。二、我國抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)二、我國抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)1、抗菌藥物選擇錯誤，藥物選擇必須根據(jù)疾病本身與患者全身情況綜合考慮，臨床醫(yī)師錯誤選用藥物的比例雖然不高，但后果卻非常嚴(yán)重，必須加以重視，應(yīng)盡力克服。如治療細(xì)菌性感染時的抗生素選擇，必須根據(jù)感染病原菌與抗生素抗菌譜選擇適當(dāng)藥物一般第一代頭孢菌素抗革蘭陽性菌活性較強(qiáng)，第三代頭孢菌素抗革蘭陰性菌活性突

31、出但臨床上對各種感染都不加選擇的使用第三代頭孢菌素的情況卻非常普遍，必須加以糾正。對患細(xì)菌性感染疾病的兒童，無顧忌地使用氨基糖苷類或四環(huán)素類抗生素；對青霉素過敏患者使用b內(nèi)酞胺類藥物等也是非常危險(xiǎn)的。 2、用藥劑量不正確 適當(dāng)?shù)挠盟巹┝渴潜ＷC藥物有效與安全的基礎(chǔ)，用藥劑量不足難于發(fā)揮藥物治療效果，用藥劑量過大又易招致藥物不良反應(yīng)。青霉素g半衰期只有30分鐘，臨床需每日多次用藥才能保證其抗感染治療效果，但門診病人每日大劑量一次用藥并不少見，如400萬單位靜脈滴注，按此用法，雖每日青霉素g用量很大，但實(shí)際上病人體內(nèi)大部分時間沒有抗生素存在，治療效果難以保證；部分臨床醫(yī)師害怕氨基糖苷類藥物潛在的不良

32、反應(yīng)，用藥多劑量偏小，這樣作為濃度依賴性的藥物難以發(fā)揮其抗菌效果。 3、給藥途徑錯誤 藥物性質(zhì)決定藥物需采用不同給藥途徑，口服不吸收抗生素治療全身性感染是一般采用注射給藥方式，如氨基糖苷類抗生素口服不吸收，口服用藥只適于清潔腸道目的；萬古霉素靜脈滴注治療全身性感染，但用于治療抗生素相關(guān)腹瀉是則需要口服給藥。在臨床用藥中的另一種不良趨向?yàn)槠珢凼褂渺o脈注射給藥，部分患者與醫(yī)師認(rèn)為靜脈注射給藥起效快，治療效果優(yōu)于口服給藥，即或是普通感冒發(fā)熱也要求使用靜脈輸液，這即增加醫(yī)療費(fèi)用、加重醫(yī)院工作負(fù)擔(dān)，還有可能產(chǎn)生相關(guān)的不良反應(yīng)，如輸液反應(yīng)。 4、忽略藥物相互作用、違反藥物配伍禁忌 隨著人口老齡化與醫(yī)療技術(shù)

33、進(jìn)步，患者疾病復(fù)雜程度越來越高，患單一疾病的病人也越來越少，患者可能同時使用多種藥物治療不同疾病，臨床醫(yī)師尤應(yīng)注意藥物相互作用與配伍禁忌，盡可能避免給患者帶來危害。如部分喹諾酮類藥物與氨茶堿合用，可能減緩氨茶堿代謝，血藥濃度增加而產(chǎn)生不良反應(yīng)；萬古霉素與氨基糖苷類藥物合用增加腎毒性。頭孢菌素不宜與氨基糖類藥物配伍輸注。 5、抗菌藥物用藥時間不足或過長 結(jié)核病是慢性感染性疾病，抗癆治療需要多種藥物聯(lián)合且治療時間不應(yīng)短于6月，但由于多種原因，臨床常見患者用藥時用時停，由此導(dǎo)致治療失敗并成為多重耐藥結(jié)核；另一方面，外科手術(shù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)前給藥一次、術(shù)后用藥24小時即可，但患者人院開始至術(shù)后出

34、院連續(xù)應(yīng)用抗生素情況并不鮮見。同時臨床應(yīng)用抗生素還存在急于求成的思想，抗菌藥物頻繁更換，一個病人循環(huán)使用多種抗生素的現(xiàn)象比較普遍，特別是在嚴(yán)重感染者更是如此，成為細(xì)菌耐藥的重要原因。 6、抗菌藥物大處方 大處方是我國不合理用藥較為突出的表現(xiàn)形式，無論門診還是住院病人，無論處方藥品種類還是金額都搞得驚人，如普通上呼吸道感染患者門診處方常包含有抗生素、感冒中成藥與解熱鎮(zhèn)痛藥；在抗菌藥物處方中一般感染一次開具三天藥量，三天后在根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整或繼續(xù)用藥。大處方不僅加重患者負(fù)擔(dān)、造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)，而且增加不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)會，甚至產(chǎn)生無法預(yù)計(jì)的嚴(yán)重后果。 7、無適應(yīng)癥使用抗菌藥物 抗生素是治療細(xì)菌感染

35、有效的藥物，對非感染性疾病以及非細(xì)菌性感染治療無效，我國抗生素使用量占所有藥品的30%以上，門診病人使用率在50%以上，住院患者的使用率不低于60%，但實(shí)際患感染性疾病的患者比例遠(yuǎn)低于此，部分病人使用抗生素完全缺乏指針。 8、不必要的多種藥物聯(lián)合或重復(fù)使用 抗生素種類繁多，各自有不同適應(yīng)癥與目標(biāo)病原體，臨床用藥應(yīng)盡量選擇單藥使用為主，聯(lián)合用藥主要適用于多重細(xì)菌感染、嚴(yán)重感染以及避免細(xì)菌耐藥為目的，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院患者聯(lián)合使用抗生素的比例約30%，兒童患者更高達(dá)60%以上，不同商品名的同一種藥物重復(fù)使用也是有發(fā)生，不合理抗生素聯(lián)合使用可能降低治療效果、增加不良反應(yīng)發(fā)生、促進(jìn)耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)。如青霉

36、素聯(lián)合苯唑西林治療小兒呼吸道感染、可樂必妥(進(jìn)口左旋氧氟沙星)聯(lián)合利復(fù)星(國產(chǎn)左旋氧氟沙星)治療肺炎等屢見不鮮。 9、無原則地使用新藥與價格昂貴藥物 一般來講，新藥的藥理學(xué)特征多優(yōu)于同類藥物的老品種，同時由于新藥開發(fā)成本高昂，新藥多比老藥價格高，但新藥在臨床應(yīng)用時間短，醫(yī)師對其了解也不夠充分，藥物本身可能存在的不良反應(yīng)沒有完全顯現(xiàn)，臨床應(yīng)用需嚴(yán)加注意，不應(yīng)隨意擴(kuò)大其使用人群與適應(yīng)癥。臨床工作中，醫(yī)師偏愛新藥、貴藥現(xiàn)象較為突出，應(yīng)予糾正。如普通感染性腹瀉應(yīng)用諾氟沙星足以殺滅大多致病菌，但臨床卻多見應(yīng)用左旋氧氟沙星、司氟沙星甚至三代頭孢菌素。 10、用藥不足 用藥不足也是不合理用藥的一種，在某種意

37、義上仍然是一個比較嚴(yán)重的問題，如結(jié)核病需要多種藥物聯(lián)合使用，既可縮短療程、也可避免細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，但臨床實(shí)際卻患者用藥斷斷續(xù)續(xù)直至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥與細(xì)菌耐藥。 11、患者不適當(dāng)自我用藥 由于藥品流通環(huán)節(jié)管理問題以及患者對自我用藥的危害性認(rèn)識不足，我國人群中自我用藥比例還相當(dāng)高。我國雖然早己將抗菌藥物納人處方藥管理，但患者很容易在藥房購買到各種抗生素，自今年7月1日起國家再度加強(qiáng)了對藥店抗菌藥物銷售的管理，必將為規(guī)范抗菌藥物使用發(fā)揮積極作用。 三、抗菌藥物不合理使用的原因三、抗菌藥物不合理使用的原因 臨床藥物治療看似純粹醫(yī)療與學(xué)術(shù)問題，但藥物應(yīng)用是否合理則與藥品研究開發(fā)、生產(chǎn)銷售、應(yīng)用管理等多方面因

38、素密切相關(guān)，任何環(huán)節(jié)所發(fā)生的問題都有可能反映在臨床用藥的實(shí)際中，確定不合理用藥的原因，知道問題的癥結(jié)所在，才能選擇恰當(dāng)、有效和可行藥物治療方案。 不合理用藥原因分類不合理用藥原因分類 可能結(jié)果與表現(xiàn)可能結(jié)果與表現(xiàn) 藥品研究與開發(fā)同一藥品重復(fù)開發(fā)惡性競爭、干擾正常藥品流通與使用質(zhì)量低劣藥品開發(fā)缺乏合理用藥基基礎(chǔ)療效不確定藥品的開發(fā)藥物選擇失誤不適當(dāng)藥品劑型用藥形式錯誤、局部用抗生素廣泛使用不合理用藥原因分類不合理用藥原因分類 可能結(jié)果與表現(xiàn)可能結(jié)果與表現(xiàn) 藥品流通大眾媒體廣告誤導(dǎo)患者與臨床醫(yī)師處方藥品管理執(zhí)行力度不夠患者不適當(dāng)自我用藥不恰當(dāng)?shù)乃幤反黉N手段藥物選擇失去科學(xué)原則藥品短缺不適當(dāng)?shù)拇闷?/p>

39、、用藥不足偽劣藥品流通缺乏合理用藥基礎(chǔ)不合理用藥原因分類不合理用藥原因分類 可能結(jié)果與表現(xiàn)可能結(jié)果與表現(xiàn)藥品臨床應(yīng)用臨床分科過細(xì)臨床醫(yī)師缺乏正確抗菌藥物知識正確的藥品信息獲取困難新藥的不合理應(yīng)用、誤導(dǎo)臨床醫(yī)師缺乏全面藥學(xué)知識用藥錯誤的重要原因臨床工作過于繁忙無暇顧及合理用藥藥品銷售與醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟(jì)利益相關(guān)用藥過度甚至濫用臨床藥師與藥品管理問題影響藥品質(zhì)量、發(fā)藥失誤、患者不正確用藥患者與家屬要求偏好新藥與貴藥、患者自我用藥臨床診斷錯誤不可能正確用藥藥品監(jiān)管不強(qiáng)不合理用藥得不到遏制 四、促進(jìn)合理用藥的措施四、促進(jìn)合理用藥的措施 如前所述，合理用藥不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，也不僅僅是臨床醫(yī)師需要注意的問題，要

40、真正做到合理用藥，醫(yī)生、患者、藥師、藥品管理部門需要互相協(xié)作才能得以實(shí)現(xiàn)，就具體內(nèi)容可歸納為如下幾個方面(表2)。其中不乏合理用藥的教育與監(jiān)督管理內(nèi)容，如大學(xué)教育、繼續(xù)教育、公眾教育、強(qiáng)制法規(guī)、監(jiān)督審查機(jī)制等。表2 who促進(jìn)合理用藥的主要措施1、建立具有一定授權(quán)的多學(xué)科合理用藥協(xié)調(diào)實(shí)體;2、制定臨床指南;3、制定基于治療用藥的基本藥物目錄;4、不同層次的藥物治療委員會;5、在大學(xué)設(shè)立藥物治療學(xué)課程;6、強(qiáng)制性醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育;表2 who促進(jìn)合理用藥的主要措施7、監(jiān)督、審查與反饋機(jī)制;8、藥品信息的客觀公正地獲取;9、公眾用藥教育宣傳;10、消除用藥與經(jīng)濟(jì)利益的直接關(guān)系11、適當(dāng)與強(qiáng)制性法規(guī);1

41、2、足夠的政府預(yù)算以保證藥品與醫(yī)療服務(wù)的提供。 五、有關(guān)抗菌藥物合理使用的教育五、有關(guān)抗菌藥物合理使用的教育 學(xué)習(xí)是一個不斷的過程，特別是對于臨床抗菌藥物合理使用的相關(guān)教育工作應(yīng)該成為臨床工作者(醫(yī)師、藥師、護(hù)士、技師)經(jīng)常性學(xué)習(xí)內(nèi)容，抗菌藥物合理使用也應(yīng)該是醫(yī)藥院校學(xué)生合理用藥課程的重要組成部分。 1、在醫(yī)藥學(xué)院開設(shè)藥物治療學(xué)教育課程 對醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)輔助專業(yè)學(xué)生開展藥物治療學(xué)的基礎(chǔ)教育，對他們未來的處方有明顯影響，結(jié)合臨床指南和基本藥物目錄的藥物治療學(xué)培訓(xùn)能幫助未來處方者建立良好的處方習(xí)慣。who的良好處方指南是一本以解決臨床實(shí)際問題為基礎(chǔ)的手冊，該指南已被許多醫(yī)學(xué)院校用作教材，在本指南中對臨

42、床醫(yī)師如何確立自己的p-drugs、如何開出一張良好處方的原則作了介紹，同時有多個結(jié)合臨床的實(shí)際案例供參考，具體處方步驟如下: 第一步:確定患者存在的問題; 第二步:確定治療目的; 第三步:考慮適合于病人的治療方案; 第四部:開處方，給予治療; 第五步:給患者介紹有關(guān)情況，如用法、用量、注意事項(xiàng)、警告等; 第六步:監(jiān)控治療效果。 2、抗菌藥物合理應(yīng)用己成為醫(yī)務(wù)人員在職醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育重要內(nèi)容 發(fā)達(dá)國家在職醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育己成為審核醫(yī)師資格的必備條件，通過醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，臨床醫(yī)師可以獲取相關(guān)醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的新埋論新技術(shù)、更新知識結(jié)構(gòu)，有利于合理用藥;特別是以問題為基礎(chǔ)的，由大學(xué)、專業(yè)團(tuán)體與衛(wèi)生行政主管部門開展

43、的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育收效更大 部分醫(yī)藥企業(yè)也組織同樣活動，但由于可能存在的導(dǎo)向性和商業(yè)目的，其價值有限。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育不應(yīng)僅限于臨床醫(yī)師，藥師、護(hù)士、甚至藥品銷售人員均應(yīng)接受相應(yīng)的繼續(xù)教育，保證科學(xué)、公正的從業(yè)。近年來，我國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展速度非常快，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育己成為臨床醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)條件，教育方式也多種多樣，如繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)會議、網(wǎng)絡(luò)教育、在職研究生培養(yǎng)等，其中不乏臨床合理用藥內(nèi)容。 抗菌藥物合理應(yīng)用的教育內(nèi)容應(yīng)該包括:抗生素專業(yè)知識、抗生素合理應(yīng)用的原則、細(xì)菌耐藥情況、感染性疾病診斷治療、新型抗生素知識、抗生素管理相關(guān)法規(guī)、制度等內(nèi)容。 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育也應(yīng)該成為抗菌藥物合理使用的重要內(nèi)容。臨床醫(yī)務(wù)

44、人員應(yīng)該樹立高尚的醫(yī)療品德，杜絕因私利而濫用藥物的傾向。 繼續(xù)教育手段與方式可以多種多樣，如分發(fā)學(xué)習(xí)材料、集中理論學(xué)習(xí)、小組討論、專題講座、面對面指導(dǎo)、互動活動、多媒體手段、專題會議、學(xué)術(shù)會議、進(jìn)修學(xué)習(xí)等 3、加強(qiáng)公眾用藥教育，促進(jìn)抗菌藥物合理使用 普通人群是抗菌藥物使用的主體，但由于藥品種類繁多且相關(guān)知識專業(yè)性強(qiáng)，一般人群對抗菌藥物知識知之甚少，在使用藥品時常有求新求貴心態(tài)，而對藥品治療效果與不良反應(yīng)的關(guān)注較少，特別在藥品可以由患者自行購買使用的情況下，更難以保證藥品使用的安全性。因此必須加強(qiáng)公眾藥品知識的教育，使普通人群了解藥品的特殊性，明確必須在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用藥品 制藥企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)行業(yè)自

45、律，避免誤導(dǎo)患者;政府主管部門有責(zé)任建立規(guī)范的藥品流通次序，確保消費(fèi)者得到的正確藥品信息。具體包括:確保處方藥有適當(dāng)?shù)陌b、說明書準(zhǔn)確易讀并且易為一般消費(fèi)者所理解，信息應(yīng)包括藥品名稱、適應(yīng)癥、禁忌癥、劑量、藥物相互作用和對不安全使用或儲存的警告 控制和規(guī)范藥品廣告，消除廣告可能對消費(fèi)者和處方者產(chǎn)生負(fù)面影響;開展公眾用藥教育方式方法可因地制宜，靈活多樣，如大眾媒體、社區(qū)教育、學(xué)校的衛(wèi)生教育課程、成人教育計(jì)劃等。 六、抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)督管理六、抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)督管理 1、抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范法制化管理 合理用藥的保證必須有大量的制度與規(guī)定的頒布與實(shí)施，要保證這些法規(guī)的順利實(shí)施，必須使其具有強(qiáng)制性，并

46、且具有法律保障，否則合理用藥也將只能停留在口頭，流于形式。這些管理措施包括 1)只有安全、有效與高品質(zhì)藥品才予注冊，安全性、有效性不確定以及質(zhì)量不穩(wěn)定藥品不予注冊; 2）加強(qiáng)藥品分類管理(處方藥與非處方藥)，部分藥品設(shè)定醫(yī)師處方級別; 3)與大學(xué)和學(xué)會合作，設(shè)定專業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn)并強(qiáng)制實(shí)施; 4)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)師、護(hù)士、藥師)執(zhí)業(yè)管理，確保專業(yè)人員具有疾病診斷、治療與藥品使用能力; 5)加強(qiáng)藥品銷售人員執(zhí)業(yè)資格管埋，確保藥品儲存、分銷符合要求; 6)監(jiān)督管理藥品促銷工作，確保該活動公正、科學(xué)、真實(shí)、合符倫理要求。 2、建立抗菌藥物合理使用的監(jiān)督、審查與反饋機(jī)制 合理用藥措施的執(zhí)行與效果需要通過監(jiān)督予以保證。對監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)