胸腔鏡治療手足多汗癥15例體會(huì)

1、胸腔鏡治療手足多汗癥15例體會(huì)【摘要】 目的探討胸腔鏡治療手足多汗癥的可行性及臨床觀察。方法應(yīng)用胸腔鏡行胸部交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手足多汗癥15例。手術(shù)在雙腔氣管插管全麻下進(jìn)行，在胸腔鏡直視下應(yīng)用電凝鉤切斷T2T3，合并腋窩多汗者同時(shí)切斷T4，術(shù)中檢查雙側(cè)手掌皮溫。結(jié)果手術(shù)全部成功，術(shù)后雙手立即干燥、紅潤(rùn)，手術(shù)時(shí)間平均30min，住院時(shí)間平均4天，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1個(gè)月2年，偶見有軀干代償性多汗，手足掌干燥感但癥狀輕微，患者無心理負(fù)擔(dān)。結(jié)論胸腔鏡行胸部交感神經(jīng)切斷術(shù)安全可行，是治療手足多汗癥微創(chuàng)有效的方法。 【關(guān)鍵詞】 多汗癥;外科手術(shù);胸腔鏡檢查;胸交感神經(jīng)切斷術(shù)我科自2006年8月應(yīng)

2、用胸腔鏡、雙腔氣管插管單側(cè)通氣和人為開放性氣胸替代二氧化碳充入性氣胸提供術(shù)野空間、應(yīng)用電凝鉤等微創(chuàng)技術(shù)行胸部交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手足多汗癥15例，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下：1資料與方法1.1一般資料本組15例中，男10例，女5例，年齡1430歲，平均24.5歲。主要癥狀表現(xiàn)為手掌(15/15)，腋下(2/15)，足底(15/15)多汗，出汗程度可由中等潮濕到汗水成滴，手掌出汗嚴(yán)重時(shí)影響患者工作、學(xué)習(xí)、生活和交際。多汗可以由天氣潮熱、精神緊張焦慮因素引發(fā)，或也可在無誘因下出現(xiàn)。一般情況下，患者夏秋季節(jié)癥狀明顯或加重，冬季好轉(zhuǎn)，經(jīng)保守治療無效。術(shù)前檢查提示患者胸膜無嚴(yán)重粘連，無嚴(yán)重器官功能不全。

3、1.2治療方法在雙腔氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中采用單側(cè)肺通氣，取45°半坐臥位，雙上肢外展90°，外旋至腋部充分顯露。先做右側(cè)手術(shù)，于第5肋間腋中線做一個(gè)1.0cm皮膚切口，第3肋間腋前線做5mm皮膚切口，置入Trocar。前者置入胸腔鏡，后者置入電凝鉤。觀察屏幕上顯示胸腔內(nèi)部，交感神經(jīng)干位于后縱隔肋骨小頭前方沿著脊柱旁縱行。采用電凝鉤沿第2和第3肋骨表面分別切斷T2、T3交感神經(jīng)干，合并腋窩多汗者同時(shí)切斷T4。術(shù)畢，在胸腔鏡觀察下，退出電凝鉤，后連同Trocar一起撤出，將8F導(dǎo)尿管插入另一個(gè)Trocar達(dá)胸腔，恢復(fù)右肺通氣，充分引流，退鏡及吸引管后壓迫創(chuàng)口，立即進(jìn)行縫

4、合，不放置胸腔引流管。同法處理左側(cè)。術(shù)中即時(shí)體檢，發(fā)現(xiàn)手掌較術(shù)前有明顯干燥、溫?zé)岣?。術(shù)后常規(guī)攝胸片以排除血?dú)庑睾头闻蛎洸蝗?，并予預(yù)防感染、觀察。2結(jié)果15例患者均手術(shù)順利。平均手術(shù)時(shí)間50min，術(shù)中出血極少。平均住院時(shí)間4天。術(shù)前、術(shù)后手掌皮溫變化明顯。術(shù)后無霍納綜合征出現(xiàn)，無再次手術(shù)及手術(shù)后死亡病例。所有病例術(shù)畢手掌多汗的癥狀立即消失。術(shù)后12天后復(fù)查胸片均未見氣液胸。本組病例術(shù)中均未留置胸腔引流管，術(shù)后隨訪1個(gè)月2年，偶見有軀干代償性多汗，患者基本可以忍受。所有患者對(duì)手術(shù)療效均表示滿意，未見手足多汗復(fù)發(fā)，術(shù)后傷口無明顯瘢痕表現(xiàn)。3討論手足多汗癥是指因交感神經(jīng)興奮異常升高導(dǎo)致手足極易出汗的

5、綜合征，可自年幼或青春期出現(xiàn)，持續(xù)存在，伴隨終身。由于對(duì)多汗癥的診治缺乏正確認(rèn)識(shí)，大多數(shù)患者采取過多種非手術(shù)治療措施，包括使用收斂劑、止汗劑、鎮(zhèn)靜劑和抗膽堿能藥物等，但療效不顯著。外科治療方法中經(jīng)胸、經(jīng)腋和經(jīng)鎖骨上等切口胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù)不斷呈現(xiàn)，但這一典型的“大切口，小手術(shù)”治療方法因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多現(xiàn)已基本不用。而經(jīng)皮穿刺射頻熱凝胸交感神經(jīng)鏈術(shù)因難度大、病人痛苦多、再通率高等并發(fā)癥現(xiàn)也基本不用。隨著內(nèi)鏡設(shè)備和特殊器械的出現(xiàn)及改進(jìn)，電視胸腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)徹底地改變了多汗癥的治療方式。胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等特點(diǎn)，患者樂于接受，適合于癥狀嚴(yán)重的上下肢多汗癥，特別是對(duì)其他

6、治療失敗的病例，是當(dāng)今外科治療手足多汗癥的金標(biāo)準(zhǔn)1。本組15例手術(shù)全部獲得成功，切斷神經(jīng)后即有手部皮溫升高、手掌干燥紅潤(rùn)，手術(shù)時(shí)間短，出血量極少，不放引流，創(chuàng)傷小而恢復(fù)快，中短期療效確切，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。此術(shù)式操作雖簡(jiǎn)單，但術(shù)中需要注意以下幾個(gè)問題:麻醉選擇。因要分別經(jīng)雙側(cè)胸腔進(jìn)行手術(shù)，宜采用雙腔氣管插管，手術(shù)一側(cè)要求抽吸肺內(nèi)氣體后夾閉同側(cè)氣管插管以保證肺葉萎陷，充分暴露交感神經(jīng)，使手術(shù)順利進(jìn)行。這樣的麻醉也增加了復(fù)雜病例(主要是胸膜粘連)手術(shù)時(shí)的安全性。本組病例麻醉效果均滿意，未出現(xiàn)低氧血癥。也有單側(cè)通氣后手術(shù)的報(bào)道，但有術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度下降的情況。手術(shù)體位。手術(shù)時(shí)雙上肢外展90

7、6;，外旋至腋部充分顯露。便于Trocar留置，及減少穿刺時(shí)損傷肋間血管和神經(jīng)。切口及Trocar放置要求。一般在下一肋的上緣，以免損傷血管和神經(jīng)引起出血和術(shù)后疼痛。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)口由最初的3個(gè)1cm小切口改為2個(gè)5mm左右切口，手術(shù)創(chuàng)傷也不斷減小。因置入Trocar時(shí)是盲穿，應(yīng)注意穿刺的力度與深度，以免損傷肺組織。內(nèi)鏡選擇。目前在胸腔鏡直徑選擇上仍以10mm為主，按照微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展趨勢(shì)，可漸被2mm的針型胸腔鏡所替代。神經(jīng)定位。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干節(jié)段的準(zhǔn)確定位和切斷是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在正常情況下，交感神經(jīng)容易辨認(rèn)，但在解剖變異或胸膜粘連時(shí)，辨認(rèn)較困難，所以更要求準(zhǔn)確定位。一般認(rèn)為在胸膜頂

8、所能見到的肋骨是第2肋，這是尋找T2交感神經(jīng)干的標(biāo)志。在后縱隔脊柱旁溝內(nèi)，肋骨小頭前方找到胸交感神經(jīng)干，呈乳白色繩索狀胸交感神經(jīng)鏈，自上而下垂直行走，用電凝鉤沿第2和第3肋骨表面分別切斷T2和T3交感神經(jīng)干，合并腋窩多汗者同時(shí)切斷T4交感神經(jīng)干。電凝技術(shù)。由于熱能會(huì)沿著神經(jīng)干傳導(dǎo)，存在損傷星狀神經(jīng)節(jié)的危險(xiǎn)，因此在進(jìn)行電凝時(shí)應(yīng)盡可能快速切斷神經(jīng)，以避免對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)的持續(xù)損傷，引起霍納綜合征。處理交感神經(jīng)干有切除、切斷和鉗夾等基本方法，而其中用電凝鉤切斷交感神經(jīng)干，具有操作簡(jiǎn)單，且療效確切優(yōu)點(diǎn)，但注意斷端應(yīng)有一定的距離，以避免復(fù)發(fā)。體溫監(jiān)測(cè)。術(shù)中通過對(duì)手掌溫度的檢查可以了解手術(shù)的即時(shí)效果，也有不少醫(yī)院術(shù)中采用紅外線測(cè)溫儀可監(jiān)測(cè)手掌溫度的變化，但筆者認(rèn)為基層醫(yī)院使用前法還是比較實(shí)惠。肺復(fù)張。術(shù)畢開放氣道，麻醉師鼓肺，并在直視下插入8F導(dǎo)尿管緩慢吸引，退鏡和吸引管與鼓肺同時(shí)進(jìn)行，邊吸邊退管，使肺復(fù)張，鏡與管退出后壓住創(chuàng)口即縫合，避免發(fā)生氣胸。一旦發(fā)生氣胸，通過叩、聽診，了解氣胸情況，可在手術(shù)臺(tái)上于該側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺抽氣，至呼吸音清晰為止。不必放置閉式引流。綜上所述，電視胸腔鏡胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手足多汗癥是一種安全、有效的微創(chuàng)外科技術(shù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1Byrne J, Walsh TN, Hederman WP. Endoscopic