天津市第一中心醫(yī)院

1、天津市第一中心醫(yī)院藥學(xué)部病例匯報病史摘要基本情況： 患者，男性，回族，69歲，身高174cm，87kg，bmi28.7。查體：查體：血壓160/100 mmhg。余未見陽性 體征。入院診斷：入院診斷： 1. 2型糖尿病 2. 冠心病 3. 高血壓病病例匯報主要化驗指標(biāo)生生化化指標(biāo)指標(biāo)尿素8.94mmol/l氯化物109.9mmol/l肌酐146.10umol/l葡萄糖7.91mmol/l低密度脂質(zhì)蛋白膽固醇4.43mmol/l總膽固醇6.12mmol/l甘油三脂2.46mmol/l白球比1.30%高密度脂蛋白膽固醇0.96mmol/l谷丙轉(zhuǎn)氨酶24.6iu/l谷草轉(zhuǎn)氨酶21.3 iu/l病例匯

2、報主要治療藥物藥理作用藥理作用藥品名稱藥品名稱劑量劑量頻次頻次途徑途徑改善循環(huán)改善循環(huán) 胰激肽原酶腸溶片胰激肽原酶腸溶片240ug240ugtidtidpopo擴(kuò)血管擴(kuò)血管0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液250ml250mlqdqdiv iv gttgtt單硝酸異山梨酯注射液單硝酸異山梨酯注射液25mg25mg降血糖降血糖阿卡波糖片阿卡波糖片50mg50mgtidtidpopo地特胰島素地特胰島素6iu6iuqnqnihih門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液6iu6iutidtidihih降血壓降血壓硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片30mg30mgqdqdpopo纈沙坦膠囊纈沙坦膠囊80mg

3、80mgqdqdpopo厄貝沙坦氫氯噻嗪片厄貝沙坦氫氯噻嗪片162.5mg162.5mgqdqdpopo多沙唑嗪緩釋片多沙唑嗪緩釋片4mg4mgqdqdpopo利尿利尿螺內(nèi)酯片螺內(nèi)酯片20mg20mgqdqdpopo呋塞米片呋塞米片20mg20mgqdqdpopo調(diào)血脂調(diào)血脂阿托伐他汀鈣片阿托伐他汀鈣片20mg20mgqnqnpopo藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐住院第1日常規(guī)藥學(xué)問診場景藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐住院治療期間藥學(xué)查房入院第2天上午場景：患者對使用胰島素有顧慮入院第5天上午場景：胰激肽原酶腸溶片的來源 vs 民族習(xí)慣住院第6天場景：護(hù)士交待每晚服用 睡覺藥住院第9天場景：交代降壓藥的用藥注意事項場景：出院當(dāng)日

4、出院用藥指導(dǎo)糖尿病患者用藥教育臨床路徑dm住院患者住院患者是否初次診斷是否初次診斷是是dm健康教育（初診?。┙】到逃ǔ踉\?。┦欠裥枰欠裥枰猺i治療治療ri應(yīng)用指導(dǎo)應(yīng)用指導(dǎo)（初次使用病人）（初次使用病人）口口服藥服藥用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)（初診病人）（初診病人）否否需要需要ri治療治療初次使用初次使用ri應(yīng)用指導(dǎo)應(yīng)用指導(dǎo)（初次使用病人）（初次使用病人）治療效果不佳原療效果不佳原因分析因分析依從性依從性（ri應(yīng)用指導(dǎo)老病人）應(yīng)用指導(dǎo)老病人）飲食、生活方式干預(yù)健飲食、生活方式干預(yù)健康教康教育（育（老病人）老病人）治療效果不佳原因分析治療效果不佳原因分析依從性依從性（口服降糖藥用藥指導(dǎo)）（口服降糖藥用藥

5、指導(dǎo)）飲食、生活方式干預(yù)飲食、生活方式干預(yù)健康教健康教育（育（老病人）老病人）是是否否否否是是是是否否用藥與民族習(xí)慣用藥與民族習(xí)慣的矛盾的矛盾藥物間相互作用藥物間相互作用依從性不佳依從性不佳健康教育健康教育老年男性老年男性體形肥胖體形肥胖病史多年病史多年血糖控制不佳血糖控制不佳糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥合并多種疾病合并多種疾病少數(shù)民族少數(shù)民族1234病例特點分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃以提高依從性為目的的用藥教育及健康教育根據(jù)治療方案調(diào)整，隨時關(guān)注是否存在藥物間相互作用患者腎功能的評價，計算肌酐清除率。根據(jù)腎功能變化，調(diào)整藥物劑量，避免使用可進(jìn)一步損害腎臟的藥物監(jiān)護(hù)治療過程中的adr發(fā)生情況藥學(xué)監(jiān)護(hù)實施用藥依從性的教育服藥時間的用藥交待初次使用胰島素患者的胰島素使用指導(dǎo)降脂藥的用藥交待工作展望dm住院患者住院患者是否初次診斷是否初次診斷是是dm健康教育（初診?。┙】到逃ǔ踉\?。┦欠裥枰欠裥枰猺i治療治療ri應(yīng)用指導(dǎo)應(yīng)用指導(dǎo)（初次使用病人）（初次使用病人）口口服藥服藥用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)（初診病人）（初診病人）否否需要需要ri治療治療初次使用初次使用ri應(yīng)用指導(dǎo)應(yīng)用指導(dǎo)（初次使用病人）（初次使用病人）治療效果不佳原療效果不佳原因分析因分析依從性依從性（ri應(yīng)用指導(dǎo)老病人）應(yīng)用指導(dǎo)老病人）飲食、生活方式干預(yù)健飲食、生活方式干預(yù)健康教康教育（育（老病人）老病人）治療效果不佳