抗生素的合理使用10014

1、及早確立致病原熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動(dòng)學(xué)特性、不良反應(yīng)等)感染部位病員狀況(生理特點(diǎn)、肝腎功能、免疫狀況)避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥)正確的給藥方案費(fèi)用l是否需要用藥？l用什么藥？l怎么用？ 3 r 原原 則則 right patient 合適的患者合適的患者right antibiotic 正確的抗菌藥物正確的抗菌藥物right time 恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī) 在病原學(xué)不斷變遷的今天我們在病原學(xué)不斷變遷的今天我們不忽視不忽視病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀細(xì)菌陽性報(bào)警時(shí)間在全自動(dòng)血培養(yǎng)儀細(xì)菌陽性報(bào)警時(shí)間在48h內(nèi)內(nèi) 在在2250份標(biāo)本中出現(xiàn)陽性報(bào)警份標(biāo)本中出現(xiàn)陽性報(bào)警11

2、1株，株，g+桿菌需桿菌需90.72h，葡葡萄菌需萄菌需50.6h，其它細(xì)菌其它細(xì)菌p95均在均在48h內(nèi)內(nèi) 經(jīng)驗(yàn)用藥 抗菌藥物的分類及作用機(jī)理抗菌藥物的分類及作用機(jī)理青霉素類青霉素類 氨芐青霉素氨芐青霉素 鄰氯青霉素鄰氯青霉素rna 合成抑制合成抑制喹諾酮類喹諾酮類利福霉素利福霉素類類核酸合成抑制核酸合成抑制胞質(zhì)膜抑制胞質(zhì)膜抑制多粘菌素多粘菌素 bdna 合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素頭孢菌素類頭孢菌素類頭霉素類頭霉素類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 麥迪霉素麥迪霉素紅霉素紅霉素氯霉素氯霉素蛋白質(zhì)合成抑制蛋白質(zhì)合成抑制細(xì)胞壁合成抑制細(xì)胞壁合成抑制四環(huán)素類四環(huán)素類氨基糖苷類氨基糖苷類 抑制核酸代謝抑制核酸

3、代謝抑制蛋白質(zhì)合成抑制蛋白質(zhì)合成影響胞漿膜的通透性影響胞漿膜的通透性抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成l青霉素l抗菌作用：l革蘭陽性菌：鏈球菌、葡萄球菌、破傷風(fēng)、白喉、肺炎球菌、炭疽、消化鏈球菌；l革蘭陰性球菌 ：腦膜炎球菌；淋球菌l嗜血桿菌屬：百日咳桿菌、流感桿菌； l其 它：螺旋體。l作用機(jī)理：干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。l不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)，赫氏反應(yīng)，二重感染。l分類：1.作用于球菌，不耐青霉素酶 2.耐青霉素酶 3.廣譜、對綠膿桿菌無活性（氨 芐，阿莫） 4.對綠膿桿菌有活性(氧哌嗪） 5.主要作用于g-桿菌，但對綠 膿、不動(dòng)桿菌無作用概述：l優(yōu)點(diǎn)：抗菌作用強(qiáng)，耐青霉素酶，臨床療

4、效高，毒性低，過敏反應(yīng)較青霉素少見。l頭孢菌素對頭孢菌素對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性： 4代代3代代2代代1代代l對腎的毒性：對腎的毒性： 4代代3代代 2代代 1代代l對對g+菌的抗菌力菌的抗菌力: 3代代4代代2代代3代代2代代1代代l頭霉素類（cephamycins）：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢拉宗。l碳青霉烯類抗生素：亞胺培南（imipenem）、帕尼培南（panipenem）。l單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素：氨曲南（革蘭陰性）。l-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸，通過對-內(nèi)酰胺酶的抑制作用可使氨芐西林、阿莫西林、替卡西林、頭孢噻肟、頭孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌譜增廣； 舒巴坦：青霉烷砜，半

5、合成-內(nèi)酰胺酶抑制劑。氨芐西林+舒巴坦舒拉西林，頭孢哌酮+舒巴坦舒普深。共同特點(diǎn)：1.水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定2抗菌譜廣，對葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌均具良好抗菌活性。3對細(xì)菌的作用機(jī)制主要為抑制蛋白質(zhì)的合成4細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥5與人血清蛋白結(jié)合率低,大多低于10%6具有不程度的腎毒性和耳毒性7胃腸道吸收差，注射給藥后大部分以原行經(jīng)腎臟排出品種： 鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、新霉素、巴龍霉素、大觀霉素（淋必治）l抗菌作用： 革蘭氏陽性及陰性需氧菌和厭氧菌，衣原體、支原體、立克次體、螺旋體等感染。l不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng) 肝毒性 腎毒性 對牙齒和骨發(fā)育的影響

6、致畸作用。l品 種： 四環(huán)素 金霉素 多西環(huán)素 強(qiáng)力霉素 。l氯霉素：作用于細(xì)菌70s核糖體的50s亞基，抑制轉(zhuǎn)肽酶，使肽鏈延長受阻；廣譜抑菌劑，對流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、螺旋體、立克次體 作用強(qiáng)，能很好透過血腦屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰嬰綜合征。l甲砜霉素：l抗菌作用：作用細(xì)菌50s核糖體五單位， 具有阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mrna位移而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，抗菌譜相對較窄，主要為需氧革蘭陽性菌，革蘭陽性球菌和厭氧球菌。對支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌屬等不典型病原體也具良好作用。l抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，最主要的對各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、克雷白桿菌、丙酸桿菌、雙岐桿菌、脆弱桿菌具

7、良好的抗菌活性。l抗菌作用：抗菌譜窄，各種革蘭陽性菌包括球菌與桿菌具有強(qiáng)大殺菌作用。l毒性作用：耳毒性、腎毒性。l品 種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素：作用細(xì)菌細(xì)胞膜，綠膿桿菌感染 。l第二代：吡哌酸，1974年應(yīng)用臨床，對革蘭陰性桿菌有較強(qiáng)作用，口服后少量吸收，常用于尿路感染及腸道感染。l第三代：80年代:氟喹諾酮類。諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。口服易吸收、廣譜、抗菌活性增強(qiáng)， g-菌g+菌，對衣原體，支原體，軍團(tuán)菌及結(jié)核菌均有較強(qiáng)活性。l第四代：90 年代：莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等，抗菌譜較廣，對部分厭氧菌、 g+菌和銅綠假單胞菌的抗菌活性明顯提高，并具

8、有pae 。 特點(diǎn)：l抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌抗菌活性高。l體內(nèi)分布廣，在組織中藥物濃度高，可有效抑菌或殺菌。l大多品種系口服制劑，半衰期相對較長l對分支桿菌及支原體、衣原體有效。l不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)l中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，可發(fā)生抽搐、復(fù)視l精神系統(tǒng)改變，幻覺、幻視l溶血注意事項(xiàng)：l作用機(jī)制為抑制細(xì)菌dna旋轉(zhuǎn)酶，不宜用于妊娠期婦女和骨骼系l未發(fā)育完全的小兒，乳婦應(yīng)用時(shí)停止哺乳。l不宜用于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，尤其有癲癇病史的患者。l氟喹諾酮類可抑制茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法林）在肝內(nèi)代謝，應(yīng)避免同用。l制酸劑與其絡(luò)合而減少腸道吸收，宜避免同用。l腎功能減退時(shí)，減量。l概念：是指對多數(shù)呼

9、吸道病原有很好的殺菌活性，且藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)顯示容易進(jìn)入肺組織和氣道分泌物的氟喹諾酮類抗菌藥物。美國界定為莫西沙星、吉米沙星及750mg/d劑量的左氧氟沙星。l優(yōu)點(diǎn)：1.抗菌譜廣，2.良好的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，3.耐藥突變預(yù)防濃度（mpc)低，4.有較長的半衰期，1/日，方便序貫治療。l磺胺藥l呋喃類l磷霉素繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑 靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑 快速抑菌劑快速抑菌劑 慢速抑菌劑慢速抑菌劑 青霉素類，頭孢青霉素類，頭孢 氨基糖氨基糖 四環(huán)素類，四環(huán)素類， 如磺胺藥如磺胺藥菌素類，菌素類， -內(nèi)酰內(nèi)酰 甙類，甙類， 氯霉素，氯霉素， 類，環(huán)絲類，環(huán)絲胺酶抑制劑，單胺酶抑制劑，單 多粘菌多粘

10、菌 大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯 氨酸等氨酸等環(huán)類，頭霉素類環(huán)類，頭霉素類 素類素類 類，林可類，林可衍生物，青酶烯衍生物，青酶烯 霉素類等霉素類等類，頭孢烯類，類，頭孢烯類，磷霉素，多肽類磷霉素，多肽類1 2 3 4口服制劑吸收率口服制劑吸收率80%的藥：的藥： 阿莫西林，頭孢拉丁，氯霉素，克林霉素，阿莫西林，頭孢拉丁，氯霉素，克林霉素， 青霉素青霉素v，氟喹諾酮，甲硝唑，復(fù)方新諾明，氟喹諾酮，甲硝唑，復(fù)方新諾明易通過血腦屏障的藥：易通過血腦屏障的藥： 磺胺類，青霉素，頭孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磺胺類，青霉素，頭孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷霉素，萬古霉素，甲硝唑，氟喹諾酮類磷霉素，萬古霉素，甲硝唑，氟

11、喹諾酮類易穿透細(xì)胞膜的藥：易穿透細(xì)胞膜的藥： 氟喹諾酮，異煙肼，吡嗪酰胺氟喹諾酮，異煙肼，吡嗪酰胺胃腸濃度高的藥胃腸濃度高的藥萘啶青霉素，萘啶青霉素，氨基糖甙類氨基糖甙類骨組織濃度高的藥骨組織濃度高的藥氯霉素，林可霉素，頭孢氯霉素，林可霉素，頭孢孟多孟多肝膽汁中濃度高的藥肝膽汁中濃度高的藥頭孢曲松，哌拉西林，頭孢頭孢曲松，哌拉西林，頭孢派酮派酮尿液濃度高的藥尿液濃度高的藥哌拉西林，頭孢呋辛，頭孢西丁，哌拉西林，頭孢呋辛，頭孢西丁，頭孢美唑，菌必治，頭孢噻肟，頭孢美唑，菌必治，頭孢噻肟，氟喹氟喹諾酮類，氨基甙類，諾酮類，氨基甙類，萬古霉素，氟康唑等萬古霉素，氟康唑等l （3）抗菌藥物腎功能減退時(shí)

12、的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素b異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去

13、甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用(續(xù)) 肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素 培氟沙星 異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素b酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避

14、免應(yīng)用注： * 活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類fda分類a. 在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性b. 動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料

15、不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素b特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因c. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺d. 已證實(shí)對人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類 四環(huán)素類x. 對人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林a類：可安全使用；b類：有明確指征時(shí)慎用；c類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊；d類：避免應(yīng)用

16、，確有應(yīng)用指征受益風(fēng)險(xiǎn)；x類：禁用。l l l 治療劑量范圍給藥藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）：治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度給藥劑量：口服：輕癥感染可接受給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。靜脈給藥：重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。宜盡量避免局部應(yīng)用：只限于少數(shù)情況給藥途徑：給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合長半衰期的抗菌藥長半衰期的抗菌藥 頭孢三

17、嗪：頭孢三嗪：6-8h 羅紅霉素：羅紅霉素：11.9h 阿齊霉素：阿齊霉素：41h 培氟沙星：培氟沙星：7.5-11h 洛美沙星：洛美沙星：6.81-7.45h 氟羅沙星：氟羅沙星：10h 1-2次次/天給藥即可天給藥即可短半衰期的抗菌藥短半衰期的抗菌藥 大多數(shù)青霉素：大多數(shù)青霉素：1h 泰能：泰能：1h左右左右 個(gè)別三代頭孢個(gè)別三代頭孢 四代頭孢四代頭孢 1-2h 宜一日量分多次給宜一日量分多次給 l療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理。l*敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深

18、部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。抗生素使用要注意劑量適當(dāng)，療程應(yīng)足夠 劑量過小容易產(chǎn)生耐藥性 劑量過大毒副作用 療程過短易使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性 療程過長易產(chǎn)生菌群失調(diào)，繼發(fā)真菌感染l抗菌藥物分為四類l第一類為繁殖期殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素等。l第二類靜止期殺菌劑氨基糖苷類、多粘菌素類。l第三類快速抑菌劑四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類。l第四類慢效抑菌劑磺胺藥、環(huán)絲氨酸。 第一類+第二類協(xié)同 第一類+第三類拮抗第二類+第三類累加、協(xié)同第三類+第四類累加l聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用易產(chǎn)生毒副作用/

19、 /耐藥性。合并用藥種類越多，引起的耐藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高l為此，凡使用一種抗生素能夠達(dá)到治療目的時(shí)，盡量為此，凡使用一種抗生素能夠達(dá)到治療目的時(shí)，盡量不使用第二種和第三種。不使用第二種和第三種。1 1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2 2、混合感染、混合感染3 3、難治性感染、難治性感染4 4、二重感染、二重感染5 5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾

20、病病l聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量 文獻(xiàn)報(bào)道的方案文獻(xiàn)報(bào)道的方案 4， 應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后 (降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙， 縮短住院時(shí)間)隨后(4872小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比1. rello j, paiva ja, baraibar j, et al. international conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumoniaj. ch

21、est, 2001, 120: 955.降階梯治療第一步是要保證起始充分治療目標(biāo)：目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌覆蓋可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率恰當(dāng)治療恰當(dāng)治療(appropriate) 2.american thoracic society infectious disease society of america. guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. am j respi

22、r crit care med. 2005; 171(1): 388-416.起始充分治療起始充分治療(iat)(iat)起始恰當(dāng)治療延誤起始恰當(dāng)治療延誤(diat)(diat)這項(xiàng)研究中：這項(xiàng)研究中：不充分治療不充分治療(inadequate therapy)不僅包括不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療(inappropriate therapy， it，定義為不能覆蓋所有分離病原菌)，還包括起始恰當(dāng)治療延誤起始恰當(dāng)治療延誤(delayed initiation of appropriate therapy， diat)，定義為在臨床診斷vap24小時(shí)內(nèi)給予at，而開始治療前患者cpis5已至少持續(xù)24小時(shí)

23、。3. c.m. luna, p. aruj, et al. eur respir j 2006; 27: 158-164.2006年發(fā)表的一項(xiàng)針對年發(fā)表的一項(xiàng)針對vap起始抗生素治療的研究起始抗生素治療的研究3中，提出如下概念中，提出如下概念起始充分治療起始充分治療(iat)(iat)cpis：肺部感染指數(shù)與不充分治療與不充分治療(不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤起始恰當(dāng)治療延誤)相比，接受充分相比，接受充分治療的患者死亡率顯著下降治療的患者死亡率顯著下降(29.2% vs 63.5% ，p 0.01)p 0.01p 0.01p 0.05死死亡亡率率(%)3. c.m. luna, p

24、. aruj, et al. eur respir j 2006; 27: 158-164.起始充分治療起始充分治療(n= 24)不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療(n= 16)起始恰當(dāng)起始恰當(dāng)治療延誤治療延誤(n= 36)不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療起始恰當(dāng)治療延誤起始恰當(dāng)治療延誤(n= 52)19992003年一項(xiàng)在6所阿根廷醫(yī)院76例vap患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究3顯示29.2%75.0%63.5%58.3%粗死亡率粗死亡率歸因死亡率歸因死亡率4. nieves sopena, miquel sabria, and the neunos 2000 study group. chest 2005; 1

25、27: 213-219.p = 0.003p = 0.0219992000年一項(xiàng)在12所西班牙醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎的前瞻性研究4顯示注：注：歸因死亡歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。死死亡亡率率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%5.luna cm, vujacich p, et al. chest 1997; 111(3): 676-685.19921995年一項(xiàng)在阿根廷醫(yī)院65例vap患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究5顯示注注：圖中起始不充分治療起始不充分治療包括未接受起始治療與起始治療不恰當(dāng)(1/5)(24/27)(12/13)(1/4)(1/7

26、)(20/25)1007550250死死亡亡率率(%) l高：喹喏酮類喹喏酮類l較高: 大環(huán)內(nèi)酯類，氯霉素，利福平， tmp，甲硝唑l其次：氨基糖甙類、四環(huán)素、萬古霉素l差：-內(nèi)酰胺類l氨基糖甙類不能單用，因受痰中的ca/ma、酸性、厭氧影響。1.1.肺炎鏈球菌是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者病原體者2.2.所有所有capcap均有可能感染均有可能感染“非典型病原體非典型病原體”?；騿为?dú)感染?；騿为?dú)感染，或作為混合感染病原體之一，或作為混合感染病原體之一3.3.由于病原體檢測困難，所以在細(xì)菌學(xué)結(jié)果出來前應(yīng)首由于病原體檢測困難，所以在細(xì)菌

27、學(xué)結(jié)果出來前應(yīng)首選經(jīng)驗(yàn)性治療選經(jīng)驗(yàn)性治療4.4.根據(jù)病情輕重選擇適當(dāng)治療藥物根據(jù)病情輕重選擇適當(dāng)治療藥物capcdcidsacids/ctsats大環(huán)類(強(qiáng)力)大環(huán)類原健康者：大環(huán)類原健康者：大環(huán)類多西環(huán)素多西環(huán)素有合并癥：有合并癥：-內(nèi)酰胺類單用單用fqa. copd抗生素/激素(-)-內(nèi)酰胺類大環(huán)/多西大環(huán)類單用單用fqb. copd抗生素/激素(+) (呼吸呼吸)喹喏酮類喹喏酮類-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑或ii-cs大環(huán)類c.吸入阿莫西林/克拉維酸大環(huán)類青壯年、無基礎(chǔ)?。?）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾?。海?）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類中國2006 門診 cdc idsacids/ctsats普通病房-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類 iiiv代先鋒大環(huán)類有合并癥：大環(huán)類大環(huán)類-內(nèi)酰胺類+大環(huán)類單用新fq 單用新fq 單用新fq 單用新fq 無合并癥： 阿奇iv或fq icu： -內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類大環(huán)類 無綠膿危險(xiǎn)大環(huán)類/fq 大環(huán)類/fq -內(nèi)酰胺類+大