藥品零售連鎖企業(yè)籌建申請表

1、藥品零售（連鎖）企業(yè)籌建申請表 企業(yè)名稱： 隸屬單位： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日樂山市食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說 明1、內(nèi)容填寫應準確、完整，不得涂改和復印。2、報送申請書時，應當附送以下材料：（1）從業(yè)人員的身份證、執(zhí)業(yè)藥師注冊證書、專業(yè)技術職稱證書、學歷證書和健康體檢證明的復印件。 （2）擬設營業(yè)場所及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況的說明，附房屋產(chǎn)權證或房屋租賃合同等復印件。3、凡申請企業(yè)申報材料時，申請人不是法定代表人或負責人本人，企業(yè)應當提交授權委托書（內(nèi)容：授權事由和授權有效期限、申報人身份證復印件、授權人簽名）。4、申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用A4型紙張，標明

2、目錄及頁碼并裝訂成冊。 企 業(yè) 基 本 情 況申報企業(yè)名稱經(jīng)營地址經(jīng)營面積倉庫地址經(jīng)營方式經(jīng)營范圍法定代表人職 務執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱企業(yè)負責人職 務執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱質(zhì)量負責人職 務執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥 學 技 術 人 員 數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥 師藥 士其 他設施設備備注倉儲設施設備營業(yè)設施設備計算機（臺）縣（市、區(qū)）局股室資料初審意見： 該企業(yè)在 區(qū)、市、縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 街（巷） 號屬 城區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）區(qū)域，門店（倉庫）面積 平方米，符合（不符合）設置要求，同意（不同意）設置。 經(jīng)辦人： 年 月 日區(qū)、市、縣局意見

3、： 負責人： 年 月 日（公章）市局科室審查意見：同意（不同意） 在 區(qū)、市、縣 籌建 藥店。 經(jīng)辦人： 年 月 日市局科室審核意見： 負責人： 年 月 日市局審批意見： 審批人： 年 月 日（公章）藥品經(jīng)營許可證申請審批表藥店名稱： 隸屬部門： 藥店法定代表人： 藥店負責人： 審查部門： 申請日期： 年 月 日四川省樂山食品藥品監(jiān)督管理局制企業(yè)名稱經(jīng)營地址組織機構(gòu)代碼 倉庫地址經(jīng)營面積m2倉庫面積m2倉庫設施設備 經(jīng)濟性質(zhì)經(jīng)營方式郵政編碼電話號碼法定代表人職稱學歷從事藥品經(jīng)營工作年限企業(yè)負責人職稱學歷從事藥品經(jīng)營工作年限質(zhì)量負責人職稱學歷從事藥品經(jīng)營工作年限藥品經(jīng)營范圍從業(yè)人員數(shù)總數(shù)其中藥學

4、技術人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士技能監(jiān)定所提交的文件、證件、資料目錄1、核發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請書2、藥店法定代表人、企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人學歷證明、職稱證明復印件及個人簡歷3、駐店藥師、藥店員工資格證、技能鑒定證、身份證復印件4、經(jīng)營場所、倉儲面積證明資料（房產(chǎn)證復印件、租房協(xié)議），設備、設施登記表5、藥品質(zhì)量管理制度目錄6、藥品經(jīng)營人員身體體檢證明（縣級以上醫(yī)院）7、對照“核發(fā)藥品經(jīng)營許可證驗收標準”的自查報告8、組織機構(gòu)示意圖、經(jīng)營場所平面示意圖9、藥店員工花名冊10、工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱預核準證明文件11、加盟連鎖協(xié)議企業(yè)名稱經(jīng)營方式零售、零售（連鎖）法定代表人電話經(jīng)營范圍中藥材、中藥飲片、中成藥、抗生素制劑、生化藥品、化學藥制劑、生物制品（不含預防性生物制品）經(jīng)營地址倉庫地址檢查內(nèi)容管理制度、人員、設施設備、藥品分類等檢查依據(jù)藥品管理法、藥品經(jīng)營許可證管理法、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范檢查結(jié)果 檢查人簽字： 年 月 日企業(yè)法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日 審查意見：審查人： 年 月 日審查人簽字： 年 月 日現(xiàn) 場 檢 查 情 況審 批 意 見食品藥品監(jiān)督管理部門審核意見 科室審核意見：審核人： 年 月 日 局領導（首席代表）審批意見：審批人： 年 月 日核準的內(nèi)容事項企業(yè)名稱經(jīng)營地址倉庫地址無企業(yè)法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人經(jīng)營方式經(jīng)