新生兒先天性食道閉鎖手術(shù)前后的護(hù)理

1、新生兒先天性食道閉鎖手術(shù)前后的護(hù)理摘要：目的 探討先天性食道閉鎖矯治術(shù)前后的護(hù)理方法。方法 回顧總結(jié)2009年5月-2013年2月28例先天性食道閉鎖患兒術(shù)前術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),通過手術(shù)前口腔持續(xù)吸引，術(shù)后妥善固定胃管、有效的胸腔閉式引流，落實(shí)疼痛的管理、淺層吸痰，tpn等綜合護(hù)理的方法，平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。結(jié)果28例患兒胃管均未出現(xiàn)意外脫管，術(shù)部傷口愈合良好，24例痊愈出院，2例放棄治療，2例死亡，治愈率85.7% 。結(jié)論 根據(jù)新生兒的特點(diǎn)，做好圍手術(shù)期呼吸道、胃管及胸腔引流管和疼痛的管理，是減少并發(fā)癥和提高存活率的關(guān)鍵，也體現(xiàn)了深入細(xì)致的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。關(guān)鍵詞： 新生兒 先天性食道閉鎖 手術(shù)前后的

2、護(hù)理先天性食道閉鎖和氣管食管瘺（congenital esophageal atresia andtracheoesophageal fistula）是一種嚴(yán)重的消化道發(fā)育畸形，是胚胎發(fā)育3-6周發(fā)育障礙所致 1。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率約為新生兒的0.05%，男性多于女性，其中1/3為早產(chǎn)兒 2。由于唾液、食物或消化液進(jìn)入氣管引起一系列癥狀導(dǎo)致肺炎而危及生命，是新生兒急癥，病死率高，應(yīng)早期診斷，及時(shí)手術(shù)治療3。其術(shù)后存活率的高低成為新生兒外科綜合技術(shù)水平的標(biāo)志4。做好圍手術(shù)期呼吸道、胃管及胸腔引流管和疼痛的管理，是減少并發(fā)癥和提高存活率的關(guān)鍵。我院nicu2009年5月-2013年2月共收治先天

3、性食道閉鎖患兒 28例，在全麻下行先天食道閉鎖修補(bǔ)術(shù)，取得滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1 臨床資料臨床資料 本組病人28例，其中男20例，女8例；胎齡3342周（33+142+3周），早產(chǎn)兒5例，小于胎齡兒10例；入院時(shí)年齡為1-6天，體重1760g3570g，其中15002000 g 4例，2000-2500 g 8例，16例體重2500 g以上；本組所有病例術(shù)前均常規(guī)行胸腹透視攝片及食道造影檢查，型食道閉鎖3例，型食道閉鎖2例，型食道閉鎖23例。明確診斷后，在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下行手術(shù)治療。2 護(hù)理干預(yù)2.1 術(shù)前護(hù)理2.1.1保暖 本組28例病人均由科室出車從基層醫(yī)院接回后置暖箱

4、保暖，根據(jù)患兒體重、日齡調(diào)節(jié)合適的箱溫，體溫維持在36.5-37.5之間，無一例發(fā)生硬腫癥。2.1.2呼吸道管理 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔鼻內(nèi)分泌物?；純喝∑脚P位或側(cè)臥位，同時(shí)在食管近端盲袋內(nèi)留置胃管并持續(xù)負(fù)壓吸引5，防止唾液流入氣管和胃液反流入氣管和支氣管。食管近端盲袋內(nèi)留置的持續(xù)吸引的壓力不宜過高，以免造成食管黏膜的損傷，壓力一般控制在8.0-10.5kpa6 。嚴(yán)密監(jiān)測患兒的呼吸、面色、血氧飽和度、心率等變化，給予持續(xù)頭罩吸氧，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度。2.1.3禁食 禁食期間給予全腸外營養(yǎng)治療，本組病例有16例給以置入picc,8例置入cvc,4例因經(jīng)濟(jì)原因使用靜脈留置針建立靜

5、脈通道，輸液泵控制輸液速度。2.1.4做好家長的心理護(hù)理 先天性食道閉鎖手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，費(fèi)用昂貴，術(shù)后需要住nicu監(jiān)護(hù)，加上家屬缺乏該病的相關(guān)知識(shí)以及擔(dān)心手術(shù)對(duì)孩子的傷害和預(yù)后，因此手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)告知相關(guān)內(nèi)容，解除家屬的思想包袱，取得理解和配合。2.2 術(shù)后護(hù)理2.2.1密切觀察生命體征，做好疼痛的護(hù)理 本組研究對(duì)象采用了藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛方法，其中7例采用苯巴比妥鈉+芬太尼聯(lián)合用藥，18例采用咪達(dá)唑侖+芬太尼聯(lián)合用藥，3例采用咪達(dá)唑侖+嗎啡聯(lián)合用藥。早期常規(guī)使用藥物鎮(zhèn)痛的時(shí)間一般為術(shù)后3天，2012年10月后使用cries量表772小時(shí)內(nèi)對(duì)5例患兒每2小時(shí)進(jìn)行疼痛的

6、評(píng)估，對(duì)于評(píng)分>4使用藥物鎮(zhèn)痛或遵醫(yī)囑加大藥物劑量。在本研究中對(duì)于非藥物疼痛護(hù)理我們采取了以下幾項(xiàng)措施:2.2.1.1環(huán)境改善 患兒暖箱遮暗，營造一個(gè)類似子宮內(nèi)的幽暗環(huán)境;監(jiān)護(hù)儀及電話聲音設(shè)定于最小音量，及時(shí)回應(yīng)監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警; 所有的醫(yī)療護(hù)理集中進(jìn)行，盡量少接觸患兒，以保證患兒的睡眠。措施雖然不能直接減輕疼痛，但可以減輕壓力水平，減少能量消耗，使患兒更好的應(yīng)付疼痛.2.2.1.2.患兒體位的安置 用軟布卷圍成“鳥巢8圍繞患兒并讓患兒睡在用3000ml一次性使用靜脈營養(yǎng)輸液袋做的水袋上，提供類似觸覺刺激，并且很容易維持患兒不同的體位，提高患兒自我調(diào)節(jié)能力和舒適度，減輕疼痛。2.2.1.3.

7、非營養(yǎng)性吸吮（nonnutritive sucking，nns）9的應(yīng)用 nns是指在嬰兒口中放置安慰奶頭，以增加其吸吮動(dòng)作，但并無母乳或其他液體吸入。nns通過刺激口腔觸覺受體提高疼痛閾值，促進(jìn)5-羥色胺的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。nns還可以提高氧飽和度，減輕由操作引起的疼痛，縮短住院時(shí)間，且無任何不良反應(yīng)。吸吮假乳頭可以讓新生兒至少專注于一種刺激物，有助于轉(zhuǎn)移他或她對(duì)疼痛的注意。2.2.1.4.撫觸 輕微接觸新生兒頭部、腹部、四肢等皮膚安撫他們，調(diào)節(jié)其行為狀態(tài)，減少應(yīng)激行為。2.2.1.5.留置picc或cvc減少減少操作性疼痛 術(shù)后患兒由于禁食，需要大量補(bǔ)液，為減少患兒痛苦，我們在術(shù)前留置p

8、icc或cvc，避免經(jīng)外周靜脈留置套管針（piv）反復(fù)穿刺刺激患兒，減輕其疼痛感。相關(guān)研究10表明此項(xiàng)在緩解患兒操作行疼痛效果顯著。2.2.2呼吸道的管理 術(shù)后立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸，以保證足夠的通氣和供氧，減少呼吸做功對(duì)能量的消耗，防止發(fā)生呼吸衰竭。接上呼吸機(jī)后再根據(jù)血?dú)夥治?、電解質(zhì)的結(jié)果及患兒的具體情況調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。妥善固定氣管插管：詳細(xì)標(biāo)記氣管插管的位置和插入的深度，既要防止氣管插管脫管和堵塞，又要防止氣管插管插入過深而損害食管氣管瘺的結(jié)扎位置。吸痰前后仔細(xì)觀察氣管插管有無變深或淺 做好氣道的濕化，保持氣道的通暢：密切觀察患兒病情變化和氣道通暢的情況，出現(xiàn)咳嗽或有呼吸窘迫癥狀，聽診有

9、痰鳴音和濕啰音，呼吸機(jī)氣道峰壓升高報(bào)警，spo2 下降，出現(xiàn)以上任何一項(xiàng)指證時(shí)均立即吸痰11 。實(shí)施淺層吸痰法，選擇適當(dāng)?shù)奈倒埽ü軓綒夤懿骞軆?nèi)徑的12），前端插入不超過人工氣道出口端，調(diào)節(jié)吸引壓力10.64kpa15.96kpa,避免深部大負(fù)壓吸引，每次吸引時(shí)間15s。吸引前后分別給予高濃度氧氣12min。按照操作規(guī)程，動(dòng)作輕柔敏捷，需要再次吸痰時(shí)，中間間隔數(shù)秒，既保持痰液吸盡，又減輕對(duì)氣道黏膜的損傷。2.2.3胃管的護(hù)理 本組病人術(shù)中均經(jīng)鼻放置8f胃管，一是作食管支架，二是用于胃腸減壓和胃腸營養(yǎng)，所以妥善固定胃管防止胃管脫出是手術(shù)成敗的重要因素之一12?；純盒g(shù)后返回病房，接診護(hù)士做好標(biāo)記并

10、妥善固定胃管：首先用3m膠帶把胃管固定在患兒的鼻翼上，然后用4×3cm安普貼貼在患兒臉頰上再用相同尺寸3m透明敷料把胃管固定在安普貼上，避免3m透明敷料直接接觸患兒皮膚。約束病人雙手以防自行拔管。術(shù)后繼續(xù)禁食，持續(xù)胃腸減壓，注意保持胃管的通暢，避免其扭曲、打折、受壓，并注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和引流量。2.2.4胸腔閉式引流的護(hù)理 本組患兒術(shù)后給予置溫箱，科室使用的嬰兒培養(yǎng)箱是寧波戴維yp-90a型，引流管出口的位置比較高，為了保持有效的胸腔閉式引流，床頭搖高12cm,床尾搖高10 cm，依據(jù)重力原理放置引流管，妥善固定，避免扭曲、受壓，以免引流管堵塞。水封瓶的護(hù)理：放置水封瓶的位

11、置應(yīng)低于胸腔60-80cm，觀察水封瓶內(nèi)水柱波動(dòng)的情況，有無氣泡及液體引出。更換水封瓶時(shí)嚴(yán)格無菌操作。每日觀察并記錄胸腔引流液的性質(zhì)、量、顏色，尤其在患兒開奶后，注意觀察有無白色渾濁乳糜樣引流液，若有應(yīng)警惕吻合口瘺，立即報(bào)告醫(yī)生給予禁食。繼續(xù)觀察，經(jīng)攝片提示無吻合口瘺時(shí)可拔管。2.2.5營養(yǎng)支持及喂養(yǎng) 禁食期間給予全腸外營養(yǎng)治療。本組無吻合口瘺的患兒22人，造影后拔除胃管開始人工喂養(yǎng)。造影提示吻合口瘺的患兒6人，給予鼻飼喂養(yǎng)7天后重新造影，4人造影提示無吻合口瘺拔除胃管開始人工喂養(yǎng)，另2例放棄治療。3 結(jié)果 全組患兒術(shù)畢帶氣管插管回nicu,呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)輔助呼吸1-39天，平均8.9

12、天，保證患兒術(shù)后良好的機(jī)械通氣。28例胃管均未出現(xiàn)意外脫管，術(shù)部傷口愈合良好，順利度過圍術(shù)期。術(shù)后24例痊愈出院，2例因家屬擔(dān)心預(yù)后放棄治療，2例死亡，治愈率85.7%。4 討論 食道閉鎖矯正術(shù)是一種復(fù)雜、手術(shù)難度高的新生兒時(shí)期的手術(shù)，在以往由于家屬在精神、心里上難以接受，經(jīng)濟(jì)上的困難及擔(dān)心孩子的預(yù)后，有一部分的家屬選擇放棄。但近幾年，隨著人們素質(zhì)教育、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)的成功率不斷地提高，此類手術(shù)在臨床上有所增加，家屬對(duì)術(shù)后的期望值要求更高，給護(hù)理提出了更高的要求。術(shù)前做好患兒口腔的持續(xù)吸引，保證氣道的暢通。術(shù)后妥善固定胃管，采用安普貼先貼在臉頰，后用3m透明敷料把胃管固定在安普

13、貼上，安普貼對(duì)皮膚刺激小減少過敏的發(fā)生并拓寬了固定的范圍。通過抬高床頭和床尾的辦法保持胸腔閉式引流管的通暢，為傷口的愈合創(chuàng)造有利的條件。本組患兒實(shí)行淺層吸痰大大減少了吸痰管對(duì)呼吸道黏膜的刺激和損傷，進(jìn)一步提高氣道護(hù)理的質(zhì)量，從而避免一系列不良的連鎖反應(yīng)，又盡可能避免及減輕人工氣道吸引產(chǎn)生的副反應(yīng)13，14。本組病人確診后16例置入picc,8例置入cvc保證了手術(shù)前后tpn的輸注，也減少靜脈穿刺的機(jī)會(huì)。術(shù)后嚴(yán)密關(guān)注患兒的疼痛，通過疼痛評(píng)分的方法科學(xué)評(píng)估患兒的疼痛，采取藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及多個(gè)途徑的非藥物控制疼痛的方法，對(duì)患兒術(shù)后休息、減輕能量的消耗、提高血氧飽和度、有利于傷口愈合縮短住院時(shí)間、減

14、輕疼痛等方面提供了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。并為減少并發(fā)癥、手術(shù)的成功、提高存活率提供了根本的保障，值得在臨床推廣。由于我們在疼痛評(píng)估以及采取恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施有效緩解患兒的疼痛等方面經(jīng)驗(yàn)不足，與王英杰等調(diào)查15 發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)兒科護(hù)士疼痛管理的認(rèn)知情況及疼痛管理的能力有待提高相一致，這也是我們今后努力的方向。參考文獻(xiàn)1 施誠仁.新生兒外科學(xué)m.上海：上海科學(xué)普及出版社，2002:339-346.2 金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)m. 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:515.3 張華，梁明慧. 型食道閉鎖圍手術(shù)期呼吸道護(hù)理j. 現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，7（7）:92-93.4 lobe te,ro

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