失眠癥的心理評(píng)估與認(rèn)知行為治療

1、 失眠癥的心理評(píng)估與 認(rèn)知行為治療 關(guān)啟亮睡眠n人一輩子有1/3的時(shí)間都在睡眠中度過(guò)。n睡眠可以恢復(fù)人的精神和體力。n睡眠促進(jìn)人體細(xì)胞的恢復(fù)和生長(zhǎng)。n剝奪睡眠，使人認(rèn)知功能受到損害，情緒失衡。n睡眠不足會(huì)導(dǎo)致心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病免疫力下降，縮短壽命。問(wèn)題n你對(duì)自己的睡眠狀況滿意嗎？n你覺(jué)得自己有失眠癥嗎？關(guān)于睡眠狀況的評(píng)定n主觀體驗(yàn)n實(shí)際觀察n評(píng)定量表n相關(guān)儀器檢查睡眠狀況的主觀體驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)n入睡：入睡是否容易n睡眠連續(xù)性：睡眠突然中斷情況，睡眠中突然醒來(lái)的情況n夢(mèng)：是否有反復(fù)的噩夢(mèng)，是否夜夢(mèng)連續(xù)不斷，醒來(lái)后是否對(duì)夢(mèng)境記憶清晰n醒來(lái)狀況：起床后是否有疲倦感。白天的精神和工作狀況。睡眠狀況的評(píng)估

2、工具儀器：儀器： n 多導(dǎo)睡眠分析儀n 睡眠監(jiān)測(cè)儀n 體動(dòng)記錄儀量表：量表： n 阿森斯（Athens）失眠自測(cè)量表n 匹茨堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）n 睡眠個(gè)人信念與態(tài)度量表n 睡眠損害量表 阿森斯（Athens）失眠自測(cè)量表選項(xiàng)從左到右是1-4分，總分小于4-無(wú)睡眠障礙，總分在46間-可疑失眠，總分在6分以上 -失眠 nn 匹匹 茨堡茨堡 睡睡 眠指眠指 數(shù)量數(shù)量 表（表（PSQI）：）：按最近一個(gè)月的狀況回答，共按最近一個(gè)月的狀況回答，共 19 個(gè)個(gè) 問(wèn)題問(wèn)題 ,分分 為為 7 個(gè)個(gè) 因子因子 , 每個(gè)每個(gè) 因子因子 按按 0 一一 3 級(jí)級(jí) 計(jì)計(jì) 分分 , 累累 積積 各各 因因 子子

3、 得得 分分 為總分為總分 , 總分范總分范 圍在圍在 0 一一 21 分分 , 得分越得分越 高高 , 表示睡表示睡 眠質(zhì)量眠質(zhì)量 越差越差標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：0-5 睡眠質(zhì)量很好睡眠質(zhì)量很好 6-10 睡眠質(zhì)量還行睡眠質(zhì)量還行 11-15 睡眠質(zhì)量一般睡眠質(zhì)量一般 16-12 睡眠質(zhì)量很差睡眠質(zhì)量很差 睡眠個(gè)人信念與態(tài)度量表：睡眠個(gè)人信念與態(tài)度量表：了解被試是否存在對(duì)睡眠的錯(cuò)誤信念、態(tài)度，以及其錯(cuò)誤程度。了解被試是否存在對(duì)睡眠的錯(cuò)誤信念、態(tài)度，以及其錯(cuò)誤程度。 1 一一 5 分等級(jí)負(fù)向評(píng)分分等級(jí)負(fù)向評(píng)分 , 總分范圍在總分范圍在 30 一一 150 分分 , 得分越低表示患者存在錯(cuò)誤信念越嚴(yán)重得分

4、越低表示患者存在錯(cuò)誤信念越嚴(yán)重 。失眠的分類n起始失眠：入睡困難，要到后半夜才能睡著，多由精神緊張、焦慮、恐懼等引起。 n間斷失眠：睡不寧?kù)o，容易驚醒，常有惡夢(mèng)，中年人消化不良的，常易發(fā)生這種情況。 n終點(diǎn)失眠：入睡并不困難，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，后半夜醒后即不能再入睡，老年人高血壓，動(dòng)脈硬化、精神抑郁癥患者，常有這類失眠情況。 兩種失眠的情況n假性失眠：也稱主觀性失眠，睡眠感缺失。患者堅(jiān)信自己“失眠”，并能具體描述入睡困難、睡眠不足或完全失眠，但各種檢測(cè)指標(biāo)或客觀佐證證實(shí)其睡眠狀況正常。多由情緒因素，以及對(duì)睡眠過(guò)分緊張和認(rèn)識(shí)不正確引起。n失眠癥 失眠癥二、失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)CCMD3）n【癥狀標(biāo)

5、準(zhǔn)】 (1)幾乎以失眠為惟一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、早 醒，或醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏，或白天困倦等。 (2)具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念。n【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會(huì)功能損害。n【病程標(biāo)準(zhǔn)】至少每周發(fā)生3次，并至少已1個(gè)月。n【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。一、失眠癥屬于睡眠障礙的一種。睡眠障礙包括失眠，嗜睡，睡眠倒錯(cuò)， 夢(mèng)囈癥，夢(mèng)游癥，夜游等癥狀。關(guān)于失眠的調(diào)查n中國(guó)睡眠研究會(huì)發(fā)布的一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國(guó)成年人失眠的發(fā)生率竟高達(dá)38%以上。失眠的年患病率占普通人群的30-40%,而在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)高

6、達(dá)66%,其已成為困擾5%-10%的人群的首要問(wèn)題。n根據(jù)國(guó)外調(diào)查結(jié)果，青年人失眠癥患病率為10%，中年人為20%，而65歲以上老年人群的患病率則為3550%。全球慢性失眠的患病率約為10%。各國(guó)對(duì)失眠癥患病率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果略有差別，德國(guó)、瑞典、愛(ài)爾蘭及比利時(shí)國(guó)家的調(diào)查顯示，嚴(yán)重失眠者占人口的49%，英國(guó)和法國(guó)分別為22%和16.8%。雖然睡眠障礙患病率較高，但因失眠問(wèn)題去看病的患者卻只有5%。n2013年，湖南省腦科醫(yī)院睡眠障礙?？频拈T診人次為5000多人，2014年這一數(shù)字飆升至近9000人。造成失眠的原因n生理原因（軀體疾病、疲勞、疼痛等）n心理原因（工作壓力、情感壓抑、生活空虛等）n服用部

7、分藥物、食物（咖啡、茶、興奮類藥物等）n不良個(gè)人生活習(xí)慣（作息不規(guī)律，睡前玩手機(jī)，睡前進(jìn)食過(guò)飽等）n環(huán)境因素（光線、溫度、氣味、熟悉度等）n精神心理問(wèn)題（大部分的精神障礙患者，起初都出現(xiàn)過(guò)睡眠問(wèn)題）n來(lái)自湖南省腦科醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，心理壓力大、心理精神障礙是失眠的首位原因，約占46%。此外，原發(fā)性失眠占23%，睡眠延遲綜合征占7%，睡眠呼吸暫停占6%，其他因素占18%。失眠的心理因素-情緒刺激（多為焦慮） 生理心理機(jī)制： 當(dāng)患者在壓力、心理焦慮的狀態(tài)下，過(guò)強(qiáng)的精神刺激化作神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)過(guò)外周神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，引起促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH) 的合成和釋放，使腎上腺皮質(zhì)過(guò)多分泌皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇

8、。同時(shí)5-HT 等抑制睡眠的遞質(zhì)分泌增加。 因而造成下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸(HPA) 得到劇烈地激活，個(gè)體容易出現(xiàn)心率加快，血壓增高、出汗、呼吸加快、手足發(fā)涼等現(xiàn)象，大腦皮層無(wú)法進(jìn)入睡眠應(yīng)該有的抑制狀態(tài)。（火熱工作狀態(tài)機(jī)器，停不下來(lái)）情緒刺激源頭n對(duì)睡眠的不合理信念（夸大、歪曲的認(rèn)知）n負(fù)性情緒造成的類強(qiáng)迫思維（失戀、未解決事情、家庭煩惱、壓力）n失眠期待性焦慮（越想睡，越強(qiáng)迫睡，越擔(dān)心睡不著，結(jié)果真的睡不著）n童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的再現(xiàn)（壓抑在潛意識(shí)的童年創(chuàng)傷，受現(xiàn)實(shí)刺激而激活，到了黑夜常因?yàn)閯?chuàng)傷情景再現(xiàn)發(fā)生夜驚、夢(mèng)魘而影響睡眠。）n個(gè)性（測(cè)量結(jié)果為例，失眠癥患者與正常人的 EPQ 測(cè)定結(jié)果相比：患

9、者的 E 分較低，N 分和 L 分較高，提示失眠患者人格特點(diǎn)具有內(nèi)傾性、神經(jīng)質(zhì)和較強(qiáng)的掩飾性，即長(zhǎng)期失眠的易感素質(zhì)。）n各焦慮源可以交差復(fù)合作用，可以相互影響。認(rèn)知治療高度重視研究病人的不良認(rèn)知和思維方式，認(rèn)為消極的信念或思想，往往導(dǎo)致情緒障礙和非適應(yīng)行為。治療的目的就在于矯正這些不合理的認(rèn)知，從而使病人的情感和行為得到相應(yīng)的改變。行為療法也叫行為矯正法，主張將對(duì)精神心理問(wèn)題的治療著眼點(diǎn)放在來(lái)訪者當(dāng)前的行為問(wèn)題上，注重當(dāng)前某一特殊行為問(wèn)題的學(xué)習(xí)和解決，通過(guò)促使問(wèn)題行為的改變和對(duì)新的適應(yīng)行為的習(xí)得，改善癥狀。認(rèn)知行為療法，則是將兩者結(jié)合，認(rèn)識(shí)并矯正患者的不合理信念和非適應(yīng)性行為，幫助患者重建適應(yīng)

10、性的認(rèn)知模式和行為應(yīng)對(duì)方式，改善精神心理問(wèn)題。認(rèn)知行為治療CBT對(duì)失眠癥治療的應(yīng)用 通過(guò)認(rèn)識(shí)并矯正患者對(duì)失眠存在的不合理信念和非功能性行為，通過(guò)訓(xùn)練患者掌握有效的放松入眠技術(shù)，以及重建有助于睡眠的認(rèn)知模式和行為習(xí)慣，從而改善失眠癥狀。CBT對(duì)失眠癥的應(yīng)用包括n心理支持: 治療者在關(guān)愛(ài)、平等和有效傾聽(tīng)患者的基礎(chǔ)上, 充分接納、理解、支持患者, 建立良好的治療關(guān)系 , 幫助患者緩解痛苦, 疏導(dǎo)不良情緒, 樹立治愈的信心。 n睡眠衛(wèi)生指導(dǎo): 從睡眠習(xí)慣、常識(shí)及影響睡眠的生活方式、環(huán)境因素等方面給予指導(dǎo), 發(fā)放睡眠衛(wèi)生教育材料, 并予以詳盡耐心的講解,以確?；颊哒_的理解。n認(rèn)知治療 : 改變患者對(duì)失

11、眠存在的不合理認(rèn)知與信念，然后給予解釋、反證, 幫助患者逐步重建合理認(rèn)知, 減輕對(duì)睡不著的擔(dān)心和焦慮。n行為治療: 主要是刺激控制療法和睡眠限制療法相結(jié)合, 根據(jù)患者不同情況, 制定睡眠時(shí)間、 睡眠行為的相關(guān)規(guī)則, 要求患者每日按照規(guī)則進(jìn)行 行為訓(xùn)練; 目的在于提高患者的睡眠效率, 使患者重新建立起睡眠與上床時(shí)間、睡眠環(huán)境等的條件反射, 以增強(qiáng)其主動(dòng)控制、自我矯正和自我管理行為的能力。n放松訓(xùn)練: 指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練, 訓(xùn)練肌體能隨意放松全身肌肉以達(dá)到隨意控制全身肌肉的緊張程度, 保持心情平靜,緩解緊張、恐懼、 焦慮等負(fù)性情緒的目的, 并且能夠使大腦皮層處于較低的喚醒水平。 囑其回家堅(jiān)持練習(xí)

12、。認(rèn)知行為治療的操作n建立關(guān)系，了解病人情況n識(shí)別自動(dòng)思維 、行為應(yīng)對(duì)方式n識(shí)別認(rèn)知錯(cuò)誤 、錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì)方式（真實(shí)性、有效性的檢驗(yàn)）n思維、行為調(diào)節(jié)的訓(xùn)練，替代合理思維和行為模式（建議、指導(dǎo)、面質(zhì)、角色扮演）n鞏固練習(xí)（認(rèn)知家庭作業(yè)、睡眠日記、行為監(jiān)控）n評(píng)估識(shí)別自動(dòng)思維和應(yīng)對(duì)行為n當(dāng)你睡不著的時(shí)候，你都在想些什么呢？之后你產(chǎn)生了怎么樣的情緒或行為。n記錄：時(shí)間，情景，自動(dòng)思維，行為與情緒失眠背后的不合理信念 夸張： 一兩晚不睡覺(jué)，我會(huì)精神崩潰，無(wú)法正常生活。我想我已經(jīng)失去了控制睡眠的能力。 任意推斷： 這段時(shí)間特別感覺(jué)焦慮、抑郁、體力下降，肯定全都因?yàn)樗缓谩?過(guò)度泛化： 默寫幾個(gè)單詞都默錯(cuò)了

13、，肯定是因?yàn)槲业挠洃浟p害了。失眠背后的不正確睡眠認(rèn)識(shí)n1，正常人一天肯定要睡8個(gè)小時(shí)n2，我能睡的越久，明天的精神才會(huì)越好。n3，睡眠不好，會(huì)損害智力、記憶力，或者會(huì)造成 精神障礙。n4，當(dāng)我睡不著，我應(yīng)該努力強(qiáng)迫自己入睡n5，今晚睡眠不足，必須要在明天補(bǔ)充回來(lái)n6，肯定是因?yàn)樯眢w或大腦出了些問(wèn)題，我才睡不 好。與失眠相關(guān)的非功能性行為1，強(qiáng)迫入睡2，即使沒(méi)有睡意也要趟在床上3，作息時(shí)間不固定4，睡前不良行為習(xí)慣5，利用酒精幫助睡眠失眠背后的不良認(rèn)知與行為關(guān)系不合理信念失眠非功能性行為睡眠知識(shí)健康教育n1，8 小時(shí)的睡眠只是成人睡眠的平均數(shù)，對(duì)個(gè)體來(lái)說(shuō)不是金標(biāo)準(zhǔn)。 事實(shí)上, 人每天只需要深度

14、睡眠 24 個(gè)小時(shí)就足夠了。n2，正常人都會(huì)有失眠的時(shí)候，偶然的失眠，對(duì)人不會(huì)對(duì)人日間的 生活造成很大的影響。n3，失眠不一定直接引發(fā)精神障礙。n4，失眠不一定會(huì)對(duì)大腦智力、記憶造成永久的缺損。n5，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。n6，通過(guò)治療，可以恢復(fù)對(duì)睡眠的控制。n7，對(duì)睡眠過(guò)度緊張，是造成失眠的原因。睡不著，不要勉強(qiáng)控制 入睡。n8，夢(mèng)境是睡眠的正?，F(xiàn)象。n9，大多的失眠，和心理因素相關(guān)。認(rèn)知重建的應(yīng)用n例子：只要我晚上不睡覺(jué)，我的精神會(huì)崩潰，無(wú)法正常生活。n（你覺(jué)得支持你這個(gè)想法的理由有哪些，錯(cuò)誤的理由有哪些呢？請(qǐng)你記錄下來(lái)）n（現(xiàn)在，你在想想，你這個(gè)想法正確的可能性有多高？如果，你堅(jiān)持這樣想，

15、你的情況會(huì)怎么樣）n（可以替換一種更合理現(xiàn)實(shí)的想法嗎？這樣想感覺(jué)好一點(diǎn)了嗎：我晚上不睡覺(jué)，我的精神狀況會(huì)沒(méi)那么好，生活會(huì)有點(diǎn)困難，但大體還是正常的，而且，只要我能學(xué)會(huì)放松面對(duì)失眠，狀況是可以好轉(zhuǎn)的。）n咨詢師技巧：n（具體化：你說(shuō)的崩潰具體是什么意思？你的哪些正常生活無(wú)法正常進(jìn)行呢？）n（面質(zhì)：根據(jù)你所說(shuō)的生活情況，我感覺(jué)，你的狀況沒(méi)有你說(shuō)得那么差，你覺(jué)得你的想法真的合理嗎）n（詮釋&建議：是因?yàn)槟氵^(guò)于擔(dān)心失眠，這種焦慮讓你更難入睡。失眠是會(huì)讓你的精神狀況有所下降，但不至于讓你完全崩潰。而且，通過(guò)治療，你可以重新學(xué)會(huì)控制睡眠，你應(yīng)該這樣想。）與睡眠相關(guān)的行為自我監(jiān)控n了解睡眠前的行為信

16、息n分析可能影響睡眠的行為n 記錄行為發(fā)生的時(shí)間、頻率、影響程度 n制定目標(biāo)和規(guī)程表，睡眠前不能做的行為，睡眠前要做的行為，每晚做好記錄，評(píng)估睡眠情況。進(jìn)行自我監(jiān)督。矛盾意向法n原理：即告知病人努力去做他在這種情況下最害怕做的事，或盼望這些事發(fā)生。當(dāng)然，這是與真正的愿望相反的。時(shí)間長(zhǎng)久而病人又沒(méi)有受到直接的傷害，病人對(duì)該行為或想法感到無(wú)所謂，從而減輕焦慮。n作用：對(duì)失眠者來(lái)說(shuō)無(wú)論是在睡眠開始還是在入睡過(guò)程中經(jīng)常伴隨著對(duì)失眠的恐懼和焦慮，總想強(qiáng)迫努力入睡，情緒的高喚醒水平嚴(yán)重影響了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自然抑制，讓大腦緊張。此方法就是讓他們由原來(lái)總想盡快入睡改為有意長(zhǎng)時(shí)間保持覺(jué)醒狀態(tài)，拒絕入睡。如果病人

17、放棄了強(qiáng)迫入睡的刻苦努力，焦慮得以緩解，就能讓大腦神經(jīng)中樞在緊張興奮中得到放松，入睡便易于發(fā)生。同時(shí)，病人發(fā)覺(jué)，短暫的控制不入睡，并不會(huì)影響睡眠的總體質(zhì)量，也不會(huì)感受到任何傷害，從此便對(duì)冒出的失眠的擔(dān)憂減輕。睡眠刺激控制療法n睡眠刺激控制療法的目標(biāo)是加強(qiáng)或重建睡眠和刺激條件之間的聯(lián)系。因?yàn)?失眠是人對(duì)環(huán)境（床和臥室）、短時(shí)刺激（上床睡眠時(shí)間），及與睡眠不協(xié)調(diào)行為（如焦慮、抑郁、閱讀，或看電視等）等適應(yīng)不良的條件反射的結(jié)果。對(duì)于失眠者而言，這些與睡眠有關(guān)的刺激，失去了以前與睡眠聯(lián)系的特性。就是通過(guò)減少覺(jué)醒狀態(tài)睡在床上的時(shí)間（即臥床不睡時(shí)間）和減少或消除干擾睡眠的活動(dòng)。n具體可分三步： n 第一步

18、：首先應(yīng)以失眠者主觀想睡的時(shí)間，作為開始上床睡眠的時(shí)間。以下是糾正過(guò)早上床睡眠時(shí)間的相關(guān)建議：如果您上床后15分鐘內(nèi)不能睡著，應(yīng)起床，到另一個(gè)房間里去，可做一些安靜的活動(dòng)（如閱讀、聽(tīng)經(jīng)典音樂(lè)或做一些沒(méi)有刺激性的活動(dòng)），當(dāng)有睡意的時(shí)候，上床睡眠。 如有必要可以在整個(gè)晚上重復(fù)以上程序。使失眠者努力遵守這一系列睡眠刺激控制指導(dǎo)程序，對(duì)于打破失眠喚醒失眠的惡性循環(huán)是至關(guān)重要的。醫(yī)生可向失眠者提出具體要求，例如允許失眠者在睡前l(fā)小時(shí)進(jìn)行放松活動(dòng)（如閱讀、洗澡和刷牙等）。不要回憶白天做過(guò)的事，也不要計(jì)劃明天要做的事。將這些要解決的事放在白天或傍晚去做，并可以寫下所關(guān)心或焦慮、擔(dān)心的事。 第二步：將床和臥室

19、專門用于睡眠，不管是白天還是晚上，不要在床上或臥室里閱讀、吃東西、看電視、工作等。減少在臥室中的非睡眠活動(dòng)可以加強(qiáng)周圍環(huán)境與睡眠的聯(lián)系。 第三步：請(qǐng)失眠者注意一定要避免白天打盹甚至不要午睡，以免干擾自然的睡眠覺(jué)醒節(jié)律和夜間睡眠。睡眠限制療法n限制睡眠，是通過(guò)減少花在床上的非睡眠時(shí)間來(lái)提高睡眠效率。n睡眠效率差的人，躺在床上太久，反而胡思亂想，限制其臥床的時(shí)間，可能會(huì)提高睡眠效率。其具體做法是： （1）先做一周的睡眠日記，包括幾點(diǎn)上床、幾點(diǎn)睡著、幾點(diǎn)醒等。 （2）根據(jù)日記計(jì)算出該周每晚平均的睡眠時(shí)間和睡眠效率（睡眠效率為睡著時(shí)間占全部躺在床上時(shí)間的百分比）。例如一個(gè)人每晚臥床8小時(shí)里只睡著4小時(shí)，睡眠時(shí)間即為4小時(shí)，睡眠效率為50%。 （3）