房室腔定量測(cè)定建議

1、房室腔定量測(cè)定建議房室腔定量測(cè)定建議-美國(guó)心臟超聲指南與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)房室腔定量測(cè)定寫作組聯(lián)合歐洲心臟學(xué)會(huì)心臟超聲分會(huì)的報(bào)告蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心超室 周炳元2008.2背景由于心超的便攜性、多功能性，心超在心臟影像中占主導(dǎo)地位，現(xiàn)廣泛應(yīng)用急診室、手術(shù)室及icu病房。近年來(lái)心超方法及技術(shù)進(jìn)展很快。由于高頻探頭、諧波成像、全數(shù)字機(jī)器、左室造影和其他技術(shù)的發(fā)展，圖像的質(zhì)量有顯著改善。心腔大小、心肌質(zhì)量 、心室功能定量測(cè)定是臨床重要且經(jīng)常性的工作。心超的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量不連續(xù)，沒有象其他影像學(xué)那樣成功。有時(shí)甚至認(rèn)為不可靠。美國(guó)心臟超聲指南與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)房室腔定量測(cè)定寫作組聯(lián)合歐洲心臟學(xué)會(huì)心臟超聲分會(huì)對(duì)以往的建議

2、更新。文章中提到的方法并不是在每個(gè)病例都能做到的。心超測(cè)量概述 雖然新技術(shù)如寬頻探頭、諧波成像、左室造影應(yīng)用，圖像質(zhì)量得到改善。圖像優(yōu)化需要一些每個(gè)切面的專門知識(shí)及細(xì)節(jié)問題。 患者左臂應(yīng)上伸展開肋骨。表表1.二維定量測(cè)定圖像獲取與設(shè)置要點(diǎn)二維定量測(cè)定圖像獲取與設(shè)置要點(diǎn) 目的目的減少心臟移位最大圖像分辨率避免心尖縮短最好的內(nèi)膜邊界確認(rèn)收縮、舒張末期 方法方法平靜或暫停呼吸(呼氣末)必要的最小探查深度盡量高的探頭頻率調(diào)節(jié)增益、動(dòng)態(tài)范圍、側(cè)向及縱向增益在合適范圍頻幀30幀/秒諧波成像b-color imaging直側(cè)臥位cut-out床墊避免依賴可觸及的心尖搏動(dòng)聲學(xué)造影二尖瓣活動(dòng)、腔室大小而不是ec

3、g心超測(cè)量概述 數(shù)字化儀器或工作站的圖像獲取最佳圖像頻貼至30幀/秒。竇性心選取有代表性的心動(dòng)周期。房顫時(shí)應(yīng)取r-r間期不規(guī)則時(shí)測(cè)量的平均值。避免房早、室早后的第一個(gè)心動(dòng)周期。 諧波成像廣泛應(yīng)用于臨床來(lái)提高圖像，尤其是聲窗很差時(shí)。雖然諧波成像技術(shù)減少心內(nèi)膜邊界的丟失，已有文獻(xiàn)表明此技術(shù)存在系統(tǒng)誤差，即高估室壁厚度和心肌質(zhì)量，低估腔室內(nèi)徑和容積。但此誤差小于不同檢查者之間及同一檢查者多次測(cè)量之間的誤差。心超測(cè)量概述 左室造影劑有助于內(nèi)膜檢測(cè)，提高亞圖像質(zhì)量測(cè)量的重復(fù)性，但有限制性。 機(jī)械指數(shù)應(yīng)降低減少聲能對(duì)微泡的破壞。 圖像聚焦于結(jié)構(gòu)感興趣區(qū)。 微泡剛進(jìn)入左室時(shí)常有額外陰影，再經(jīng)過幾個(gè)心動(dòng)周期后

4、能記錄最佳圖像。 0%以上的心內(nèi)膜探查不到時(shí)是左室造影的強(qiáng)適應(yīng)征。心超測(cè)量概述 與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(tte)相比，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(tee)有優(yōu)點(diǎn)也有缺陷。 tee不能得到所有tte測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)切面。 僅介紹類似于tte標(biāo)準(zhǔn)切面的tee測(cè)量切面。表表2.評(píng)價(jià)不同超聲參數(shù)界限的方法評(píng)價(jià)不同超聲參數(shù)界限的方法室間隔厚度lv質(zhì)量lv大小lv容積lv功能徑線方法efrv大小rv面積pa內(nèi)徑rv功能la容積la大小sd百分位數(shù)百分位數(shù)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素專家意見專家意見左室的定量測(cè)量左室定量測(cè)量概述 左室的大小及功能經(jīng)常由目測(cè)法來(lái)預(yù)測(cè)。 定量評(píng)價(jià)左室大小及功能在不同操作者之間存在顯著偏差。 應(yīng)經(jīng)常比較測(cè)量的結(jié)果

5、，特別是不同切面測(cè)量結(jié)果提示不同程度的左室功能。 重要的一點(diǎn)是應(yīng)用eye-ball method判斷幾次定量測(cè)定的結(jié)果，避免過分依賴程序式的僅依據(jù)靜止的單帖圖像上的測(cè)量結(jié)果。表表3.3.各種左室測(cè)量方法的優(yōu)缺點(diǎn)各種左室測(cè)量方法的優(yōu)缺點(diǎn)大小大小/容積容積內(nèi)徑內(nèi)徑 m型超聲 2-d引導(dǎo)容積 simpsons 雙平面法 面積長(zhǎng)度法質(zhì)量質(zhì)量 m-超或2-d引導(dǎo) 面積長(zhǎng)度法 缺頂橢圓體法優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)重復(fù)性好-高頻幀-積累的資料豐富-正常形態(tài)的心臟最具代表性-確認(rèn)定位與心室長(zhǎng)軸垂直形狀扭曲時(shí)準(zhǔn)確減少數(shù)學(xué)假想-形狀扭曲時(shí)部分準(zhǔn)確-積累的資料豐富-允許乳頭肌存在-對(duì)扭曲的心室準(zhǔn)確性好局限性局限性-超聲束方向經(jīng)常偏

6、離軸線-在扭曲的心室單一測(cè)量的內(nèi)徑?jīng)]在代表性-比m超頻幀低-仍只在單一平面-心尖經(jīng)?？s短-內(nèi)膜丟失-僅依靠?jī)蓚€(gè)平面-應(yīng)用于正常人群的資料不多-依靠數(shù)學(xué)假設(shè)-累積的資料不多-心室肌在節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常時(shí)不準(zhǔn)確-超聲束的方向性（m超）-測(cè)量誤差會(huì)放大-高估左室質(zhì)量-對(duì)扭曲的心室準(zhǔn)確性差-基于一定的數(shù)學(xué)假設(shè)-對(duì)正常心臟資料不多內(nèi)徑及容積測(cè)量的一般原則 建議在胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面二尖瓣瓣尖水平測(cè)量室間隔厚度(swt)，后壁厚度(pwt)及左室最小內(nèi)徑。 直接2d測(cè)量或在2d引導(dǎo)的m超上測(cè)量。 m超具有極高的時(shí)間分辨力能補(bǔ)充2d對(duì)附著后壁的肌小梁、室間隔的假腱索、右室的三尖瓣裝置和調(diào)節(jié)束的鑒別。 m超測(cè)量的不

7、足：即使2d引導(dǎo)也很難真正使m超取樣線垂直于室間隔得到真正的左室最小短徑。胸骨旁短軸2d引導(dǎo)的m超上測(cè)量swt、pwt及左室最小內(nèi)徑。此切面作為左室長(zhǎng)軸替代，必須確認(rèn)m超取樣線與室間隔及左室后壁垂直。 冠心病人的左室內(nèi)徑及swt、pwt測(cè)量建議用2d方法，在二尖瓣腱索水平測(cè)量，此切面室間隔在流出道下方，對(duì)對(duì)稱收縮的左室可整體評(píng)價(jià)功能，對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)異常的病人可評(píng)價(jià)基底段的功能。也可在2d引導(dǎo)的m超上測(cè)量。 直接2d測(cè)量比m超測(cè)量數(shù)值小，lv內(nèi)徑上限是5.2和5.5。直接2d舒張及收縮末的參考值為4.70.4和3.3 0.5。 采用2d測(cè)量克服m超測(cè)量因胸骨旁圖像傾斜而造成的數(shù)據(jù)放大。左室容積測(cè)量

8、質(zhì)量和容積測(cè)量最重要的切面是乳頭肌短軸切面，心尖四腔和二腔切面。 左室質(zhì)量測(cè)定在手工描記時(shí)應(yīng)排除乳頭肌。 建議左室腔面積基底部在四腔心以二尖瓣與室間隔和側(cè)壁交界、二腔心以二尖瓣與前壁和下壁交界的連線來(lái)界定。 左室舒張末期定義為qrs起始，但定義為二尖瓣關(guān)閉或左室最大時(shí)更好。收縮末期定義為二尖瓣開放的那幀圖像。二腔心時(shí)二尖瓣活動(dòng)有時(shí)顯示不清，以左室最大和最小來(lái)定義。左室質(zhì)量的計(jì)算 臨床上測(cè)量左室腔測(cè)量目的是計(jì)算左室功能。而超聲心動(dòng)圖在流行病學(xué)的應(yīng)用是評(píng)價(jià)降壓治療后人群中左室質(zhì)量的改變。 左室質(zhì)量的數(shù)學(xué)公式不論是m超，2d或3d，均是左室體積減去左心腔體積，得到左心心肌殼體積，再乘以心肌密度。 應(yīng)

9、用m超或2d引導(dǎo)的m超測(cè)量，ase建議采用以下公式（與尸檢的r0.9）。左室測(cè)值參考價(jià)值 按bsa計(jì)算lv質(zhì)量是最好的校正方法，盡管此方法也存在爭(zhēng)議。 男、女lv質(zhì)量按bsa校正后仍然不同。 按體表面積校正后會(huì)低估超重和肥胖患者的lv質(zhì)量。 測(cè)量室間隔厚度及左室后壁厚度評(píng)價(jià)左室肥厚在臨床上簡(jiǎn)單易行，但其敏感性、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均低于lv質(zhì)量。線性方法lv質(zhì)量，glv質(zhì)量質(zhì)量/bsa，g/m2lv質(zhì)量/身高，g/m lv質(zhì)量/身高2，g/m2 相對(duì)室壁厚度，cm 室間隔厚度，室間隔厚度，cm 后壁厚度，后壁厚度，cm2-d方法lv質(zhì)量，glv質(zhì)量質(zhì)量/bsa，g/m2女性參考值67-16243

10、-9541-9918-440.22-0.420.6-0.90.6-0.966-15044-88輕度163-18696-108100-11545-510.43-0.471.0-1.21.0-1.2151-17189-100中度187-210109-121116-12852-580.48-0.521.3-1.51.3-1.5172-182101-112重度211122129590.531.61.6183113男性參考值88-22449-11552-12620-480.24-0.420.6-1.00.6-1.096-20050-102輕度225-258116-131127-14449-550.43-

11、0.461.1-1.31.1-1.3201-227103-116中度259-292132-148145-16256-630.47-0.511.4-1.61.4-1.6228-254117-130重度293149163640.521.71.7255131表表4 左室質(zhì)量和構(gòu)型界限與劃分價(jià)值左室質(zhì)量和構(gòu)型界限與劃分價(jià)值左室功能測(cè)量 不建議使用徑線方法（m超、2d引導(dǎo)的m超）測(cè)定lvef。 最常用的方法是基于修正simpsons原則的雙平面法。當(dāng)另一個(gè)正交的平面不能獲取時(shí)，可用單平面法。但廣泛室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)，單平面法的運(yùn)用仍受限制。 另一個(gè)測(cè)定容積和lvef的備選方法是：volume=5(area)

12、(length)/6 ef(ejection fraction)=(edv-esv)/edv ef界值采用男女一致的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。盡管有超聲和mri的資料示女性的心功能強(qiáng)于男性。表表5 左室腔大小界限與劃分標(biāo)準(zhǔn)左室腔大小界限與劃分標(biāo)準(zhǔn)lv內(nèi)徑lv舒張內(nèi)徑lv舒張內(nèi)徑/bsa，cm/m2lv舒張內(nèi)徑/身高，cm/mlv容積lv舒張容積，mllv舒張容積舒張容積/bsa，ml/m2lv收縮容積，mllv收縮容積收縮容積/bsa，ml/m2女性參考值3.9-5.32.4-3.22.5-3.256-10435-7519-4912-30輕度5.4-5.73.3-3.43.3-3.4105-11776-865

13、0-5931-36中度5.8-6.13.5-3.73.5-3.6118-13087-9660-6937-42重度6.23.83.7131977043男性參考值4.2-5.92.2-3.12.4-3.367-15535-7522-5812-30輕度6.0-6.33.2-3.43.4-3.5156-17876-8659-7031-36中度6.4-6.83.5-3.63.6-3.7179-20187-9671-8237-42重度6.93.73.8201978343表表 左室功能參考值與劃分標(biāo)準(zhǔn)左室功能參考值與劃分標(biāo)準(zhǔn)徑線方法內(nèi)膜縮短分?jǐn)?shù)，室壁中部縮短分?jǐn)?shù)，2d方法左室射血分?jǐn)?shù)，左室射血分?jǐn)?shù)，女性參考

14、值27-4515-2355輕度22-2613-1445-54中度17-2111-1230-44重度161055輕度20-2412-1345-54中度15-1910-1130-44重度1410303d評(píng)價(jià)容積和質(zhì)量的價(jià)值 3d測(cè)量容積和質(zhì)量不依賴幾何假設(shè)，與作為金標(biāo)準(zhǔn)的mri測(cè)量相比，3d方法測(cè)定lv、 rv容積重復(fù)性好，不同觀察者及同一觀察者不同次測(cè)量之間偏差小。 缺點(diǎn)：需竇性心律狀態(tài)下，rt-3d圖示圖像質(zhì)量比2d差。左室局部功能評(píng)價(jià) 1989年，ase建議用16個(gè)節(jié)段對(duì)左室進(jìn)行分段。 2002年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心臟分段和心臟影像注冊(cè)寫作組建立了對(duì)所有心臟影像學(xué)適用的17分段法。 16分段時(shí)，

15、左室質(zhì)量基底段和中段各占37.5%，心尖段占25%。 對(duì)心肌灌注研究和不同影像學(xué)之間對(duì)比研究應(yīng)首先17段分類法。 評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)時(shí)只有16分段法合適。左室局部功能評(píng)價(jià) 對(duì)缺血及梗死區(qū)進(jìn)行局部室壁運(yùn)動(dòng)異常分析始于1970年。 當(dāng)冠脈狹窄超過80%時(shí)，靜息狀態(tài)時(shí)才可能出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常。 運(yùn)動(dòng)時(shí)，50%以上管腔狹窄可能誘發(fā)出室壁運(yùn)動(dòng)異常。 非冠狀動(dòng)脈性心臟病病人亦可能出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常。 節(jié)段計(jì)分方法：正?？蛇\(yùn)動(dòng)增強(qiáng)1分，活動(dòng)減弱2分，無(wú)運(yùn)動(dòng)3分，反常運(yùn)動(dòng)4分，室壁瘤5分。室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分指數(shù)（wmsi）,wmsi=各節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分的總和/計(jì)分的室壁節(jié)段總數(shù)。左室重構(gòu)的評(píng)價(jià)及心超在臨床實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用 左室重

16、構(gòu)是指心臟大小，幾何構(gòu)型及功能隨著時(shí)間面改變。 等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)或等張運(yùn)動(dòng)可引起lv、rv重構(gòu)，尤其是訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員。 其他病理狀態(tài)下可引起心臟增大或室壁增厚。 1/3-1/2心梗后病人左室會(huì)進(jìn)展擴(kuò)大，伴有心臟幾何形狀的扭曲及發(fā)生二尖瓣的返流。 建議用lv容積、lv質(zhì)量、lvef、lv形狀來(lái)隨訪生理及病理刺激的左室重構(gòu)。右室及右室流出道的測(cè)量 正常右室是復(fù)雜的新月形結(jié)構(gòu)包繞左室，單個(gè)2d切面不能窺見全貌。 應(yīng)用切面包括胸骨旁長(zhǎng)軸，短軸，rv流出道，心尖四腔，劍下切面，盡管如此，臨床上評(píng)估rv仍不盡滿意。 近來(lái)，大量研究注重右室功能評(píng)價(jià)各種心肺疾病的預(yù)后，提示常規(guī)評(píng)價(jià)右室功能是臨床上必不可少的環(huán)節(jié)。

17、rv壓力低但順應(yīng)性高，以后負(fù)荷敏感。rv大小及功能的改變預(yù)示肺血管阻力改變及左室傳導(dǎo)來(lái)壓力的改變。 rv后負(fù)荷的改變?cè)诔赡耆思毙员憩F(xiàn)為rv擴(kuò)大，慢性表現(xiàn)為rv肥厚。 rv內(nèi)在異常如梗死和發(fā)育不良會(huì)導(dǎo)致rv增大和室壁變薄。 右室游離壁的正常厚度3.94.29.23.63.23.0 由于對(duì)復(fù)雜幾何構(gòu)型的rv缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方法計(jì)算rv容積，直接測(cè)量rv容積和ef仍成問題。 可用三尖瓣瓣環(huán)位移定性評(píng)價(jià)右室功能。正常收縮時(shí)，三尖瓣瓣環(huán)向心尖位移1.5-2.0cm，當(dāng)位移小于1.5cm時(shí)心血管病預(yù)后不良。 在心尖四腔上測(cè)得的rv面積改變分?jǐn)?shù)(rv fractional area change)是定量評(píng)介rv功

18、能的簡(jiǎn)單方法，該方法與mri測(cè)得的rvef相關(guān)（r=0.88)。 其他方法：組織多普勒成像三尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度，心肌活動(dòng)指數(shù)（tei index)。右室舒張面積，cm2右室收縮面積，cm2 右室面積改變分?jǐn)?shù)，參考范圍11287.5-163260輕度293217-192531中度333720-221824重度382317表表8 心尖四腔右室大小及功能參考值和分界價(jià)值心尖四腔右室大小及功能參考值和分界價(jià)值左房和右房測(cè)量左房的三個(gè)生理作用：(1)左房收縮時(shí)將15-30%的血液泵入左室。(2)心室收縮時(shí)左房起儲(chǔ)存肺靜脈來(lái)的血流的作用。(3)作為通道將左房的血輸入左室。左房增大主要是由于充盈壓增高而致房壁

19、張力增高所致。左房增大與房顫和腦梗死發(fā)生率、mi后總死亡率、擴(kuò)心病人的死亡和再入院相關(guān)。左房增大是舒張功能不全和左房壓力升高的顯著標(biāo)記。心室收縮末期測(cè)量左房時(shí)，避免左房壓縮，確保左房最大測(cè)其最大短徑。定量評(píng)價(jià)左房，描記左房邊界應(yīng)除去左房也肺靜脈匯和處及左心耳。tee探查不到左房全貌。左房前后徑測(cè)量可以從多個(gè)切面測(cè)量左房，但臨床及科研時(shí)，既往運(yùn)用m超或2d在左室長(zhǎng)軸時(shí)測(cè)量左房前后徑成為測(cè)量左房的標(biāo)準(zhǔn)方法。盡管此種方法廣泛應(yīng)用于臨床，且與造影測(cè)定左房相關(guān)，但測(cè)量結(jié)果不夠精確。由于胸廓及脊柱的存在，可以抑制左房前后徑的增大，而向側(cè)面增大，因此左房前后徑改變與左房增大不一致。單純測(cè)量左房會(huì)導(dǎo)致誤導(dǎo)，臨

20、床與研究中工作中應(yīng)評(píng)價(jià)左房容積。左房容積的測(cè)量 測(cè)定左房容積最簡(jiǎn)單的方法：立方法。假設(shè)左房是球體，直徑是前后徑。可靠性差。 橢球體法：假設(shè)左房是扁長(zhǎng)橢球體，用公式4/3(l/2)(d1/2)(d2/2)。 d1是胸骨旁長(zhǎng)軸測(cè)得前后徑， d2是胸骨旁短軸測(cè)得的左房側(cè)徑。l是四腔心中左房長(zhǎng)徑。左房容積的測(cè)量 雙平面面積長(zhǎng)度法是測(cè)量左房容積的推薦方法。 可簡(jiǎn)化為用四腔心的a1=a2但老年人易低估左房容量。左房容積的測(cè)量 修正的simpsons法：容積 /4(h)(d1)(d2)心房?jī)?nèi)徑la內(nèi)徑，cmla內(nèi)徑/bsa，cm/m2ra左右徑，cmra左右徑/bsa，cm/m2心房面積la面積，cm2心房

21、容積la容積，ml la容積/bsa，ml/ m2女性參考值2.7-3.81.5-2.32.9-4.51.7-2.54.73.05.53.2407340男性參考值3.0-4.01.5-2.32.9-4.51.7-2.55.23.05.53.2407940表表9 心房大小及容積參考值和分界價(jià)值心房大小及容積參考值和分界價(jià)值 資料來(lái)自framinham研究，1099位20-45歲非肥胖，中等身高，無(wú)心血管病。 la大小有男女性別區(qū)別，主要是由于體形差別所致，bsa校正后無(wú)差別。 ase建議用bsa對(duì)左房進(jìn)行校正。 la容積用面積長(zhǎng)度法，用bsa進(jìn)行校正。 校正的容積測(cè)定需列入實(shí)驗(yàn)室常規(guī)，因?yàn)槠浞从匙蠓砍溆瘔荷叩呢?fù)荷和進(jìn)展過程，是強(qiáng)力的預(yù)測(cè)因子。右房的測(cè)量 測(cè)量右房的資料不多。 最常用的是心尖四腔切面垂直長(zhǎng)