電解質(zhì)、酸堿平衡、營養(yǎng)支持的臨床應用

1、電解質(zhì)、酸堿平衡、營養(yǎng)支持電解質(zhì)、酸堿平衡、營養(yǎng)支持的臨床應用的臨床應用重點內(nèi)容重點內(nèi)容 1、電解質(zhì)紊亂的治療、電解質(zhì)紊亂的治療 2、酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 常用指標及其意義常用指標及其意義 酸堿平衡紊亂的類型酸堿平衡紊亂的類型 3、危重病人的營養(yǎng)支持、危重病人的營養(yǎng)支持 總體液總體液(60%體重體重)ICF(40%)ECF(20%)組織間液組織間液(15%)血血 液液(5%)體液量體液量體液質(zhì)體液質(zhì)酸堿度酸堿度水代謝紊亂水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂病例摘要病例摘要患者患者 女女 48歲歲 住院號住院號 ：51749主因：間斷發(fā)熱主因：間斷發(fā)熱20余天于余天于200

2、9-11-4 收入我院。入院診斷收入我院。入院診斷 ： 未分化結(jié)締未分化結(jié)締組織??？組織??？ 并發(fā)肺間質(zhì)纖維化并發(fā)肺間質(zhì)纖維化 腎臟病變（腎小管損害）。腎臟病變（腎小管損害）。入院后給予激素、免疫抑制劑及對癥治療后，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，準入院后給予激素、免疫抑制劑及對癥治療后，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，準備出院。備出院。 于于12月月7日，日，18時時40分述輕微惡心，欲吐，胸悶、氣短，雙下肢麻木。分述輕微惡心，欲吐，胸悶、氣短，雙下肢麻木。查心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。查心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。測測BP130/70mmHg。21：30出現(xiàn)全身震顫，給予異丙嗪出現(xiàn)全身震顫，給予異丙嗪

3、50mg，阿米替林，阿米替林50mg口服。口服。22：10訴胃部脹滿不適，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，量約訴胃部脹滿不適，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，量約300ml，給予甲，給予甲氧氯普胺氧氯普胺20mg，肌注，患者全身震顫仍呈陳發(fā)性發(fā)作。，肌注，患者全身震顫仍呈陳發(fā)性發(fā)作。于于23：40予安定予安定5mg,iv，患者又雙目向左上方斜視，牙關(guān)緊閉，雙手抽，患者又雙目向左上方斜視，牙關(guān)緊閉，雙手抽搐，意識喪失，視胸廓無起伏，摸橈動脈無搏動，立即給予心臟按壓，搐，意識喪失，視胸廓無起伏，摸橈動脈無搏動，立即給予心臟按壓，腎上腺素腎上腺素1mg,iv,5分鐘后出現(xiàn)自主心跳及呼吸，停止心臟按壓，心電監(jiān)分鐘后出現(xiàn)自

4、主心跳及呼吸，停止心臟按壓，心電監(jiān)護示竇律，律齊，護示竇律，律齊，110次次/分，分，R 23次次/分分 BP160/110mmHg?；颊叱霈F(xiàn)煩。患者出現(xiàn)煩躁不安，胡言亂語，雙目仍左上方斜視，頸部向左側(cè)傾斜，稍有抵抗，躁不安，胡言亂語，雙目仍左上方斜視，頸部向左側(cè)傾斜，稍有抵抗，雙膝腱反射減弱，雙瞳孔正大等圓，光反遲鈍。雙膝腱反射減弱，雙瞳孔正大等圓，光反遲鈍。 。于12月8日上午做腦電圖示輕度異常，腦地形圖示輕度異常。10：30查電解質(zhì)示：K 3.2mmol/L、 Na 107.5mmol/L 、Cl 77.6 mmol/L 、 iCa 1.01 mmol/L 、TCa 1.97 mmol/

5、L，病情危重而轉(zhuǎn)入ICU。 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICU時病情時病情 血壓血壓122/78mmhg，心率，心率102次次/分，血氧飽和分，血氧飽和度度100%。患者呈淺昏迷狀態(tài)，對疼痛刺激有反?；颊叱蕼\昏迷狀態(tài)，對疼痛刺激有反應，雙側(cè)瞳孔應，雙側(cè)瞳孔3mm，對光反應遲鈍。，對光反應遲鈍。心肺查體未見異常。心肺查體未見異常。血氣分析：血氣分析：PH7.517 PCO221.6mmhg PO273 mmhg HCO3-17.5mmol BE-5mmol電解質(zhì)電解質(zhì)K 3.44mmol/L、 Na 113.6mmol/L 、Cl 83.1 mmol/L 、 iCa 1.09 mmol/L 、TCa 2.13 mm

6、ol/LICU診斷：診斷：1低滲性腦病低滲性腦病2 電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣血癥）電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣血癥） 3腎性尿崩癥腎性尿崩癥 4未分化結(jié)締組織病未分化結(jié)締組織病 并發(fā)肺間質(zhì)纖維化？并發(fā)肺間質(zhì)纖維化？ 電解質(zhì)變化電解質(zhì)變化時間KNaCliCaTCa12-8 11:303.44113.683.11.092.1812-9 6:003.23133.9104.51.022.012-9 16:003.91106.677.81.052.0512-10 7：003.51131.0103.41.182.3112-10 17：004.55134.8106.11.182.2112-1

7、1 10：004.18131.3101.51.122.1912-12 7：003.5131.6102.51.112.14 血清鈉濃度與神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的關(guān)系血清鈉濃度與神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的關(guān)系血清鈉大于血清鈉大于125mmol/L時時 臨床表現(xiàn)較輕臨床表現(xiàn)較輕血清鈉小于血清鈉小于125mmol/L時出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、乏力時出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、乏力血清鈉小于血清鈉小于120mmol/L時出現(xiàn)凝視、共濟失調(diào)、驚厥、木僵時出現(xiàn)凝視、共濟失調(diào)、驚厥、木僵血清鈉小于血清鈉小于110mmol/L時出現(xiàn)昏睡、抽搐、昏迷時出現(xiàn)昏睡、抽搐、昏迷癥狀與機體的狀態(tài)有關(guān)癥狀與機體的狀態(tài)有關(guān)短時間導致功能性改變，長

8、時間導致器質(zhì)性改變。短時間導致功能性改變，長時間導致器質(zhì)性改變。低鈉血癥分類低鈉血癥分類 急性失鈉性低鈉血癥 慢性失鈉性低鈉血癥 急性稀釋性低鈉血癥 慢性稀釋性低鈉血癥 轉(zhuǎn)移性低鈉血癥 無癥狀性低鈉血癥 假性低鈉血癥 電解質(zhì)紊亂治療電解質(zhì)紊亂治療電解質(zhì)補充計算電解質(zhì)補充計算某種電解質(zhì)缺少的總量：某種電解質(zhì)缺少的總量：mmol/L=（正常正常mmol/L-測得測得mmol/L）體重體重(kg) 0.6 （正常正常mmol/L-測得測得mmol/L）體重體重(kg)0.6克數(shù)克數(shù)=-1g電解質(zhì)所含電解質(zhì)所含mmol數(shù)數(shù)低鈉血癥治療 補充速度不可太快 血清鈉濃度的升高速度以每小時12mmol/L為宜

9、，否則容易導致腦細胞的損傷和功能障礙，因此需經(jīng)常復查血電解質(zhì)濃度。 鈉的代謝紊亂鈉的代謝紊亂 男性可選用下列公式男性可選用下列公式應補鈉總量（應補鈉總量（mmol）=142-病人血病人血Na+(mmol/L)體體(kg)0.6應補氯化鈉總量（應補氯化鈉總量（g）=142-病人血病人血Na+（mmol/L） 體重體重(kg) 0.035應補生理鹽水（應補生理鹽水（ml）=142-病人血病人血Na+（mmol/L） 體重體重(kg)3.888應補應補3氯化鈉氯化鈉=142-病人血病人血Na+（mmol/L） 體重體重(kg)1.1666應補應補5氯化鈉氯化鈉(ml) =142-病人血病人血Na+（

10、mmol/L） 體體(kg)0.7 女性可選用下列公式女性可選用下列公式應補鈉總量應補鈉總量(mmol) =142-病人血病人血Na+（mmol/L） 體重體重(kg)0.5應補氯化鈉總量（應補氯化鈉總量（g）=142-病人血病人血Na+（mmol/L） 體重體重(kg)0.03應補生理鹽水應補生理鹽水(ml) =142-病人血病人血Na+（mmol/L） 體重體重(kg)3.311應補應補3%氯化鈉（氯化鈉（ml）=142-病人血病人血Na+（mmol/L） 體重體重(kg)3.311應補應補5氯化鈉（氯化鈉（ml）=142-病人血病人血Na+（mmol/L） 體重體重(kg)0.596注：

11、上述式中注：上述式中142為正常血為正常血Na+值，以值，以mmol/L計。計。按公式求得的結(jié)果，一般可先總量的按公式求得的結(jié)果，一般可先總量的1/21/3，然后再根據(jù)臨床情況及檢驗，然后再根據(jù)臨床情況及檢驗結(jié)果調(diào)整下一步治療方案。結(jié)果調(diào)整下一步治療方案。單位換算：單位換算：鈉：鈉：mEq/L2.299=mg/dlmg/dl0.435=mEq/LmEq/L1/化合價化合價=mmol/L氯化鈉：氯化鈉：g17=mmol或或mEq,（mmol）0.0585=g/L常用輸液制劑的常用輸液制劑的Na濃度及細胞補液分布濃度及細胞補液分布 輸液種類輸液種類 Na(mmol/l) 細胞外液分布（細胞外液分布

12、（%） 5%葡萄糖葡萄糖 0 40 0.2氯化鈉氯化鈉 34 55 0.45%氯化鈉氯化鈉 77 73 乳酸林格氏液乳酸林格氏液 130 97 0.9%氯化鈉氯化鈉 154 100 3%氯化鈉氯化鈉 513 100 5%氯化鈉氯化鈉 855 100高鈉血癥治療高鈉血癥治療 高鈉血癥的治療包括兩方面：高鈉血癥的治療包括兩方面： 一是治療導致水分丟失的原發(fā)病，一是治療導致水分丟失的原發(fā)病， 二是糾正高滲狀態(tài)。二是糾正高滲狀態(tài)。 需要注意的是當患者血容量下降時首先應需要注意的是當患者血容量下降時首先應補充等張的晶體液以糾正循環(huán)功能障礙。補充等張的晶體液以糾正循環(huán)功能障礙。高鈉血癥治療高鈉血癥治療 急

13、性高鈉性高鈉血癥主要是細胞外液鈉離急性高鈉性高鈉血癥主要是細胞外液鈉離子的紊亂，常伴血容量的增多，以利尿為子的紊亂，常伴血容量的增多，以利尿為主，并適當補充水分。主，并適當補充水分。 濃縮性高鈉血癥實際是脫水，主要是補充濃縮性高鈉血癥實際是脫水，主要是補充水分。水分。 轉(zhuǎn)移性高鈉血癥則需要糾正導致高鈉血癥轉(zhuǎn)移性高鈉血癥則需要糾正導致高鈉血癥的原發(fā)因素，而不是利尿。的原發(fā)因素，而不是利尿。 慢性高鈉血癥患者，因機體有一定程度的慢性高鈉血癥患者，因機體有一定程度的適應和代償，糾正速度不宜過快，否則容適應和代償，糾正速度不宜過快，否則容易發(fā)生腦功能障礙，甚至器質(zhì)性損傷易發(fā)生腦功能障礙，甚至器質(zhì)性損傷

14、 高鈉血癥治療高鈉血癥治療嚴格限制一切鈉的攝入嚴格限制一切鈉的攝入(特別是攝食特別是攝食) 應大量補充水分，以胃腸道補充為主。應大量補充水分，以胃腸道補充為主。 血容量改善后，一方面補液，一方面利尿。血容量改善后，一方面補液，一方面利尿。 CRRT糾正髙鈉血癥糾正髙鈉血癥低鉀危險，高鉀致命！低鉀危險，高鉀致命！體鉀體鉀多攝多排多攝多排少攝少排少攝少排不攝也排不攝也排腎腎消化道消化道5-105-10mmolmmol90%90%汗汗0-100-10mmolmmol食物食物50-20050-200mmolmmolECFECF血鉀血鉀3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L鉀鉀140- 1

15、60140- 160mmol/Lmmol/LK K+ +90%90%ICFICF1.4%1.4%骨鉀骨鉀7.67.6跨細胞液鉀跨細胞液鉀1 1鉀的正常代謝鉀的正常代謝體鉀體鉀腎腎消化道消化道汗汗ECFECF血鉀血鉀3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L鉀鉀140- 160140- 160mmol/Lmmol/LK K+ +90%90%ICFICF1.4%1.4%骨鉀骨鉀7.67.6跨細胞液鉀跨細胞液鉀1 1食物食物一、低鉀血癥一、低鉀血癥定義：血漿鉀濃度低于定義：血漿鉀濃度低于3.5 3.5 mmol/Lmmol/L。防治原則防治原則1.1.治療原發(fā)病，恢復飲食和腎功能。治療原發(fā)

16、病，恢復飲食和腎功能。2.2.補鉀補鉀 首選首選口服補鉀口服補鉀 靜脈補鉀注意事項：靜脈補鉀注意事項：（1 1）見尿補鉀見尿補鉀。500500mlml日日（2 2）限量限速限濃度補鉀限量限速限濃度補鉀。10-2010-20mmolmmolh h、120mmol/d120mmol/d、 40mmol/L40mmol/L。（3 3）治療鉀缺乏勿操之過急。細胞內(nèi)缺鉀恢復較慢。治療鉀缺乏勿操之過急。細胞內(nèi)缺鉀恢復較慢。3.3.積極治療并發(fā)癥。積極治療并發(fā)癥。氯化鉀的最大輸注速率氯化鉀的最大輸注速率最大輸注速率最大輸注速率 配制要求配制要求 20mEq+50ml NS 1.5g+50ml NS中心靜脈中

17、心靜脈 20mEq/hr 1.5g/hr 30mEq+50ml NS 2.2g+50ml NS 40mEq+100ml NS 3g+100ml NS外周靜脈外周靜脈 10mEq/hr 0.75g/hr 10-40mEq+250ml NS 1.5-3g+250ml NS 腎功能正常的補鉀標準腎功能正常的補鉀標準 血鉀血鉀 補鉀補鉀 其他其他4.1mEq/L 不補鉀不補鉀3.9-4.1mEq/L 10 mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h3.6-3.9mEq/L 20mEq KCL IV/1h 1.5g KCL IV/1h3.1-3.5mEq/L 30 mEq KCL IV/

18、1.5h 2.2g KCL IV/1.5h2.5-3.0mEq/L 40mEq KCL IV/2h 3g KCL IV/2h5.0mEq/L 停止所有補鉀停止所有補鉀腎功能正常：尿量腎功能正常：尿量25ML/小時，肌酐正常。小時，肌酐正常。腎功能障礙的補鉀標準腎功能障礙的補鉀標準 血鉀血鉀 補鉀補鉀 其他其他4.1mEq/L 不補鉀不補鉀3.9-4.1mEq/L 5 mEq KCL IV/1h 0.3g KCL IV/1h3.6-3.9mEq/L 10mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h3.1-3.5mEq/L 15 mEq KCL IV/1.5h 1.0g KCL IV

19、/1.5h2.5-3.0mEq/L 20mEq KCL IV/2h 1.5g KCL IV/2h5.0mEq/L 停止所有補鉀停止所有補鉀腎功能障礙：腎功能障礙：UO1.2mEq/l 不補充不補充 1.8-2.0 mEq/l 2gMgSO4 IV1hr 1.5-1.7mEq/l 4gMgSO4 IV2hr2hr,同時通知上級醫(yī)師同時通知上級醫(yī)師 低鈣血癥低鈣血癥 血清鈣低于2mmol/L 鈣離子補充方法鈣離子補充方法血鈣離子濃度血鈣離子濃度 補充方法補充方法6.0-7.5g/dl 檢查游離鈣檢查游離鈣游離鈣游離鈣6.0 g/dl 不補充不補充游離鈣游離鈣30分鐘分鐘4.1-5.9 g/dl 葡

20、萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣2g IV30分鐘分鐘4 g/dl 葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣2g IV30分鐘分鐘 通知上級醫(yī)師通知上級醫(yī)師 機體依靠體內(nèi)各種緩沖系統(tǒng)和肺腎的調(diào)節(jié)機體依靠體內(nèi)各種緩沖系統(tǒng)和肺腎的調(diào)節(jié)功能，處理酸堿物質(zhì)的含量和比例，以維功能，處理酸堿物質(zhì)的含量和比例，以維持持 pH pH 在恒定范圍內(nèi)的過程稱為酸堿平衡。在恒定范圍內(nèi)的過程稱為酸堿平衡。 酸堿平衡紊亂：酸堿平衡紊亂： 許多因素可以引起機體酸堿超負荷或調(diào)節(jié)許多因素可以引起機體酸堿超負荷或調(diào)節(jié)機制障礙，導致體液酸堿穩(wěn)態(tài)破壞，稱為機制障礙，導致體液酸堿穩(wěn)態(tài)破壞，稱為酸堿平衡紊亂。酸堿平衡紊亂。酸堿平衡酸堿平衡酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)

21、機體對酸堿平衡的調(diào)節(jié)包括：機體對酸堿平衡的調(diào)節(jié)包括：l血液的緩沖系統(tǒng)對血液的緩沖系統(tǒng)對H+的緩沖作用；的緩沖作用；l肺通過改變通氣量控制肺通過改變通氣量控制CO2的排出量，調(diào)的排出量，調(diào)節(jié)血液中節(jié)血液中H2CO3的含量；的含量；l腎臟通過排酸腎臟通過排酸(H+、NH4+)和保堿和保堿(重吸收重吸收HCO3-)功能來調(diào)節(jié)血液功能來調(diào)節(jié)血液HCO3-的濃度；的濃度；l通過細胞內(nèi)外離子交換對酸堿平衡調(diào)節(jié)。通過細胞內(nèi)外離子交換對酸堿平衡調(diào)節(jié)。一、一、pHpH和和H H+ +濃度濃度 由于血液中由于血液中HH+ + 很低，常用很低，常用pH pH 表示。表示。1. pH1. pH的定義：的定義：HH+

22、+ 的負對數(shù)的負對數(shù) 2. 2. 正常值正常值 ： 7.35 7.35 7.45 7.45 （平均：（平均：7.407.40） 酸堿平衡紊亂的常用指標及其意義酸堿平衡紊亂的常用指標及其意義 酸中毒酸中毒 正正 常常 堿堿中毒中毒 極限極限6.86.8 7.357.357.457.45 7.87.8極限極限 pHpH主要取決于主要取決于HCOHCO3 3- -與與H H2 2COCO3 3 比值比值(7.4(7.4時為時為 20/1)20/1)。 它只是反映酸堿它只是反映酸堿 度的指標，不能完全判斷是否度的指標，不能完全判斷是否有有 酸堿平衡紊亂的存在及其類型酸堿平衡紊亂的存在及其類型. . （

23、呼吸性酸堿失衡（呼吸性酸堿失衡/ /代謝性酸堿失衡）。代謝性酸堿失衡）。 3. 3. 意意 義義 二、呼吸指標：動脈血二、呼吸指標：動脈血COCO2 2分壓（分壓（PaCOPaCO2 2） 1. 定義：血漿中物理溶解狀態(tài)的定義：血漿中物理溶解狀態(tài)的COCO2 2分子產(chǎn)生的張力。分子產(chǎn)生的張力。 2. 2. 正常值：正常值：33 33 46 mmHg (46 mmHg (平均：平均：40mmHg)40mmHg)（4.394.396.25kPa6.25kPa） ( (平均平均5.32kPa)5.32kPa) 3. 3. 意義：意義：唯一的呼吸性指標。唯一的呼吸性指標。PaCOPaCO2 2原發(fā)性變

24、化引起的酸堿平衡紊亂稱呼吸性原發(fā)性變化引起的酸堿平衡紊亂稱呼吸性酸酸堿堿紊亂。紊亂。PaCO2 = PACO2 可了解肺泡通氣情況?？闪私夥闻萃馇闆r。PaCO2 ： H2CO3 (4.396.25kPa) COCO2 2呼出過多呼出過多 正正常常 COCO2 2潴留潴留呼堿或代償后的代酸呼堿或代償后的代酸 呼酸或代償后的代堿呼酸或代償后的代堿 |3346mmHg| 三、代謝指標三、代謝指標1. 1. 定義定義（一）（一） HCOHCO3 3- - 實際碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽(AB(AB) ) 標準碳酸氫鹽標準碳酸氫鹽(SB(SB) ) AB：指隔絕空氣的血液標本，在實際指隔絕空氣的血液標本，在

25、實際PaCOPaCO2 2， 實際體溫和血氧飽和度條件下所測得的實際體溫和血氧飽和度條件下所測得的 血漿血漿HCOHCO3 3- -濃度。濃度。 （反映呼吸，代謝兩因素）（反映呼吸，代謝兩因素） 2. 2. 正常值正常值 SBSB：22 22 27 mmol/L27 mmol/L（平均（平均: 24mmol/L: 24mmol/L） AB=SBAB=SBSB：全血在標準條件下（溫度全血在標準條件下（溫度3838，血，血紅蛋紅蛋白白氧飽和度為氧飽和度為100%100%，PaCOPaCO2 2 40mmHg40mmHg的的氣體平衡）氣體平衡）所測得的血漿所測得的血漿HCOHCO3 3- -濃度濃度

26、。( (排除了呼吸因素，僅排除了呼吸因素，僅反映代謝因素）反映代謝因素）3. 3. 意義意義 2227mmol/L 代酸代酸 正正 常常 代堿代堿Metabolic acidosis Metabolic alkalosis ABAB和和SBSB的差值反映了呼吸因素。的差值反映了呼吸因素。AB SBAB SB時，時， PaCOPaCO2 2 ，見于呼酸或代償后代堿。見于呼酸或代償后代堿。AB SBAB SB: 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 AB16, (AG16, 代酸代酸) )腎功能減退腎功能減退 酸性產(chǎn)物酸性產(chǎn)物乳酸血癥乳酸血癥酮血癥酮血癥外源性陰離子存積：外源性陰離子存積： 甲甲醇中毒、水楊酸

27、中毒醇中毒、水楊酸中毒AG 見于見于酸堿失衡類型酸堿失衡類型酸堿平衡紊亂血氣指標的變化酸堿平衡紊亂血氣指標的變化原發(fā)改變原發(fā)改變繼發(fā)改變繼發(fā)改變pH代酸代酸HCO3- PaCO2 代堿代堿HCO3- PaCO2 呼酸呼酸PaCO2 HCO3- 呼堿呼堿PaCO2 HCO3- 混合性酸堿失衡是指病人同時有混合性酸堿失衡是指病人同時有 兩種或兩種以上的酸堿失衡兩種或兩種以上的酸堿失衡混合性酸堿平衡紊亂的判斷混合性酸堿平衡紊亂的判斷 酸堿平衡紊亂，機體的代償調(diào)節(jié)有一定的酸堿平衡紊亂，機體的代償調(diào)節(jié)有一定的規(guī)律性，即有一定的方向性、有一定的代規(guī)律性，即有一定的方向性、有一定的代償范圍（代償預計值）和代

28、償?shù)淖畲笙薅取敺秶ù鷥旑A計值）和代償?shù)淖畲笙薅取?符合規(guī)律者為單純型，不符合規(guī)律者為混符合規(guī)律者為單純型，不符合規(guī)律者為混合型合型.（一）呼吸性酸中毒代謝性酸中呼吸性酸中毒代謝性酸中毒毒. . 常見原因常見原因心跳、呼吸驟停心跳、呼吸驟停急性肺水腫（右心衰）急性肺水腫（右心衰）COPDCOPD嚴重缺氧嚴重缺氧低鉀血癥累及心肌、呼吸肌低鉀血癥累及心肌、呼吸肌藥物及藥物及COCO中毒中毒. . 血氣特點：相加性，血氣特點：相加性，pHpH同向同向HCO3-pH PaCO2pHpH過低，遠離正常值；過低，遠離正常值；HCOHCO3 3- -與與PaCOPaCO2 2呈呈反向偏移反向偏移， SB

29、SB 、AB AB 、 BB BB 、AB AB SBSB、K K+ + 、 AG AG （二）呼吸性堿中毒代謝性堿中（二）呼吸性堿中毒代謝性堿中毒毒. . 常見病因：各種危重病人常見病因：各種危重病人（）呼堿：通氣過度（）呼堿：通氣過度PaCOPaCO2 2、 肝衰肝衰 NHNH3 3 （）代堿：肝衰、嘔吐、胃腸引流、輸入（）代堿：肝衰、嘔吐、胃腸引流、輸入大量庫存血、利尿、使用過量大量庫存血、利尿、使用過量堿性藥物堿性藥物. . 血氣特點血氣特點pH PaCO2 HCO3- pHpH過高，遠離正常值；過高，遠離正常值；HCOHCO3 3- -與與PaCOPaCO2 2呈呈反向偏移反向偏移，

30、嚴重失代償，預后差；，嚴重失代償，預后差；SBSB、ABAB、 BB BB 、ABAB SB SB 、低血鉀低血鉀（三）呼吸性酸中毒代謝性堿中毒（三）呼吸性酸中毒代謝性堿中毒 . .常見原因常見原因COPDCOPD在通氣未改善前濫用在通氣未改善前濫用NaHCONaHCO3 3治療治療COPDCOPD大量利尿大量利尿. . 血氣特點：相消性，血氣特點：相消性，pHpH反向反向pH（正常正常）HCO3- PaCO2SB 、AB 、 BB 、BE正值增大正值增大（四）呼吸性堿中毒代謝性酸中毒（四）呼吸性堿中毒代謝性酸中毒 (respiratory alkalosis+metabolic acidos

31、is). . 常見原因：（常見原因：（1 1）糖尿病、腎衰、休克等合并發(fā)熱）糖尿病、腎衰、休克等合并發(fā)熱或人工通氣過度或人工通氣過度(ARDS)(ARDS) （2 2）肝衰時血氨增高并發(fā)腎衰、肝衰綜合征）肝衰時血氨增高并發(fā)腎衰、肝衰綜合征（3 3）水楊酸中毒刺激呼吸中樞、）水楊酸中毒刺激呼吸中樞、 乳酸中毒乳酸中毒. . 血氣特點血氣特點pH（正常正常）HCO3- PaCO2 HCOHCO3 3- -及及PaCOPaCO2 2均降低，均低于代償最小值，均降低，均低于代償最小值，pHpH變化不大。變化不大。 代酸代堿代酸代堿 (metabolic acidosis +metabolic alka

32、losis) 高血氯型代酸代堿高血氯型代酸代堿(RTA+(RTA+嘔吐嘔吐) ) AGAG 代酸代堿代酸代堿( (休克嘔吐休克嘔吐) ) AG AG 型型代酸高氯血型代酸代堿代酸高氯血型代酸代堿 (HCO(HCO3 3- -=AG=AG + + ClCl- - ) ) 二、代謝混合型二、代謝混合型 （Mixed metabolic disorders）. . 主要病因主要病因尿毒癥嘔吐尿毒癥嘔吐心衰利尿心衰利尿休克肝衰休克肝衰糖尿病堿性藥物應用糖尿病堿性藥物應用. . 血氣特點血氣特點血氣值可在正常范圍內(nèi)，血氣值可在正常范圍內(nèi)，AGAG 型代酸代堿時，測型代酸代堿時，測AGAG，AGAGHCO

33、HCO3 3- - 例題：例題：尿毒癥并劇烈嘔吐患者：尿毒癥并劇烈嘔吐患者：pH 7.40pH 7.40，PaCOPaCO2 240mmHg40mmHg，HCOHCO3 3- - 25mmol/ L25mmol/ L。 故該病例為故該病例為AGAG 型代酸代堿型代酸代堿 AG=20-12=8mmol/L AG=20-12=8mmol/L AGAGHCOHCO3 3- -實際實際HCOHCO3 3- -( (緩沖前緩沖前) ) = 25 + 8= 25 + 8 = 33mmol/L 27 = 33mmol/L 27 代堿代堿 AG=140-(25+95)=20mmol/L AG=140-(25+

34、95)=20mmol/L 代酸代酸NaNa+ + 140mmol/L140mmol/L，K K+ +3.5mmol/L3.5mmol/L，ClCl- -95mmol/L95mmol/L。呼酸代酸代堿呼酸代酸代堿呼堿代酸代堿呼堿代酸代堿此類失衡較復雜，而且一定有此類失衡較復雜，而且一定有AG AG 增高增高, ,pHpH不定不定, PaCO, PaCO2 2 ， HCOHCO3 3- -變化與變化與AGAG升高不成比例升高不成比例分類分類三、三三、三 重重 混混 合合 型型 酸酸 堿堿 失失 衡衡（Triple acid-base disorders） 例例 題題 肺心病患者：肺心病患者： pH

35、 pH 7.357.35， HCOHCO3 3- - 36mmol/L36mmol/L， PaCOPaCO2 2 66mmHg66mmHg， NaNa+ + 140mmol/L140mmol/L， K K+ + 4.5mmol/L4.5mmol/L， ClCl- - 75mmol/L75mmol/L。肺心病患者：肺心病患者： pH 7.35pH 7.35， HCOHCO3 3- - 36mmol/L, PaCO36mmol/L, PaCO2 2 66mmHg66mmHg， 1 1. PaCO. PaCO2 2 原發(fā)呼酸原發(fā)呼酸 2 2. AG=140-(75+36)=29 . AG=140-(

36、75+36)=29 代酸代酸 3 3. . 代堿？代堿？ AGAG HCOHCO3 3- - AG=29-12=17 AG=29-12=17 則則 緩沖前緩沖前HCOHCO3 3- - = 36+17 = 53 = 36+17 = 53 呼酸公式呼酸公式 預測預測HCOHCO3 3- - =24+0.4(66=24+0.4(6640)40)3=3= 34.4 34.4 3 3 緩沖前緩沖前HCOHCO3 3- - =53 =53 37.4 37.4 代堿代堿結(jié)論：結(jié)論： 呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代堿代堿NaNa+ + 140mmol/L140mmol/L， K K+ + 4.5mmol/L

37、4.5mmol/L， ClCl- - 75mmol/L75mmol/L。 臨床應用 判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法：判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法： 五看法五看法 如何分析酸堿紊亂病例如何分析酸堿紊亂病例 （一）一看（一）一看pHpH定酸堿定酸堿 pH 堿中毒；堿中毒； pH 酸中毒；酸中毒； pH正常：三種正常：三種 （二）二看原發(fā)因素定代、呼（二）二看原發(fā)因素定代、呼 根據(jù)病史、或找出直接引起根據(jù)病史、或找出直接引起pH變化因素，變化因素， 確定原發(fā)性因素確定原發(fā)性因素 原發(fā)性原發(fā)性HCO3-或或為代謝性；為代謝性； 原發(fā)性原發(fā)性PaCO2或或為呼吸性為呼吸性 若確定有困難，可看若確定有困難，可看

38、HCO3-、 PaCO2 變化率：變化率： 變化大的為原發(fā)因素變化大的為原發(fā)因素（三）三看繼發(fā)性變化定單、混（三）三看繼發(fā)性變化定單、混 注意方向、幅度注意方向、幅度 相反：混合性相反：混合性方向方向 幅幅度在一定范圍（代償公式算）：單純性度在一定范圍（代償公式算）：單純性 相相同同: 幅幅度不在一定范度不在一定范圍圍 超過：混合性超過：混合性 不足不足* *不足不足 急性：單純性（代償時間不足急性：單純性（代償時間不足） 慢慢性：混合性（有充分時間代償）性：混合性（有充分時間代償） 注意：注意：AG代酸代酸+代堿代堿 AGHCO3-(四四)四看四看AG,潛在潛在HCO3-定二、三重定二、三重

39、 定二重：定二重：AG16,代酸；代酸； 如肺心病如肺心病+腹瀉：腹瀉：pH7.12 , PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸呼酸合并代酸 定三重：定三重： 原發(fā)性變化，原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿定呼酸或呼堿 AG，定定AG型代酸型代酸， 潛在潛在HCO3-預測預測HCO3-定代堿定代堿 （五）五看癥狀、體征和實驗室檢（五）五看癥狀、體征和實驗室檢 查查,驗證診斷準確性驗證診斷準確性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力、腱反、腱反射射、偏低，血清、偏低，血清k+ 堿中毒：躁動、抽搐、腦功能障礙、血堿中毒：躁動、抽搐、腦功

40、能障礙、血清清 k+、血清、血清 Cl-酸堿平衡紊亂治療原則酸堿平衡紊亂治療原則 （1）代謝性酸中毒）代謝性酸中毒 糾正原發(fā)病糾正原發(fā)病小蘇打應用小蘇打應用PH7.2足夠的通氣量足夠的通氣量能夠耐受鈉負荷能夠耐受鈉負荷 HCO3（mmol）=HCO3正常值正常值(mmol/L)實測值實測值(mmol/L)體重（體重（kg）0.4所需補堿量所需補堿量(mmol/L)欲達目標的欲達目標的CO2結(jié)合力實測結(jié)合力實測CO2結(jié)合力結(jié)合力(mmol/L)體重體重0.3每次給予每次給予1/2量。量。血液濾過血液濾過代謝性堿中毒代謝性堿中毒1）氯反應性代謝性堿中毒）氯反應性代謝性堿中毒 尿氯低于尿氯低于10m

41、mol/l.合并合并ECF減少及血清減少及血清CL-下降，該類型補充下降，該類型補充CL-可糾正，可糾正，常見于胃液丟失。常見于胃液丟失。氯離子補充氯離子補充氯化鈉：氯化鈉：適用于血容量下降適用于血容量下降補充量（補充量（g）=0.3*體重（體重（kg）*（100-當前當前CL-）*58.5/1000氯化鉀氯化鉀補鉀前應同時考慮補充鎂離子；補鉀前應同時考慮補充鎂離子；氯化鉀不足以糾正氯離子缺失，但維持正常血鉀有助于預防堿中毒。氯化鉀不足以糾正氯離子缺失，但維持正常血鉀有助于預防堿中毒。 藥物藥物乙酰唑胺乙酰唑胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁受體拮抗劑如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁

42、血液濾過血液濾過代謝性堿中毒代謝性堿中毒 氯抵抗性代謝性堿中毒氯抵抗性代謝性堿中毒 尿氯大于尿氯大于20mmol/l,ECF增加。這一類型補充增加。這一類型補充CL-無效，如原發(fā)性醛固酮增多癥無效，如原發(fā)性醛固酮增多癥 通常胞外液增多，因而不宜應用氯化鈉；通常胞外液增多，因而不宜應用氯化鈉； 補充鉀離子，給予醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯補充鉀離子，給予醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯或其他保鉀利尿劑?；蚱渌ｂ浝騽?。 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICU24小時，血流動力學穩(wěn)定時應考慮營養(yǎng)支持；小時，血流動力學穩(wěn)定時應考慮營養(yǎng)支持； 除非疾病限制或治療需要，原則上應以腸內(nèi)營養(yǎng)為主；除非疾病限制或治療需要，原則上應以腸內(nèi)營養(yǎng)為主； 對

43、不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者可采取腸內(nèi)外結(jié)合的途徑；對不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者可采取腸內(nèi)外結(jié)合的途徑； 腸內(nèi)營養(yǎng)的絕對禁忌癥：機械性，麻痹性腸梗阻，腸瘺；腸內(nèi)營養(yǎng)的絕對禁忌癥：機械性，麻痹性腸梗阻，腸瘺； 相對禁忌癥：短腸綜合癥，炎性腸病，胰腺炎，膽囊炎；相對禁忌癥：短腸綜合癥，炎性腸病，胰腺炎，膽囊炎； 腸內(nèi)營養(yǎng)需要超過腸內(nèi)營養(yǎng)需要超過2個月的采用經(jīng)皮造瘺；個月的采用經(jīng)皮造瘺； 腸外營養(yǎng)需要超過腸外營養(yǎng)需要超過1個月的采用個月的采用PICC?；驹瓌t基本原則方式的選擇方式的選擇經(jīng)口營養(yǎng)：無氣管插管，清醒，服從指令，經(jīng)口營養(yǎng)：無氣管插管，清醒，服從指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。合作，吞咽功能，消化功能正

44、常。腸內(nèi)營養(yǎng)：有氣管插管，吞咽功能異常，腸內(nèi)營養(yǎng)：有氣管插管，吞咽功能異常，腸道功能正常。腸道功能正常。 經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)：腸道功能異常，或經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)：腸道功能異常，或無法胃腸留置導管或造瘺；無法胃腸留置導管或造瘺； 經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)：腸道功能異常，或經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)：腸道功能異常，或無法胃腸留置導管或造瘺，中心靜脈置管無法胃腸留置導管或造瘺，中心靜脈置管禁忌。禁忌。監(jiān)測監(jiān)測 （1）體重計算）體重計算 理想體重理想體重 男性男性=50+0.91*（身高（身高cm-152.4） 女性女性=45.5+0.91*（身高（身高cm-152.4）監(jiān)測監(jiān)測(2)營養(yǎng)監(jiān)測營養(yǎng)監(jiān)測 營養(yǎng)監(jiān)測項目

45、及監(jiān)測頻率營養(yǎng)監(jiān)測項目及監(jiān)測頻率項目項目 初始初始 穩(wěn)定穩(wěn)定血常規(guī)血常規(guī) 隔天隔天1次次 每周一次每周一次血糖血糖 TID TID（10mmol/l可減少）可減少）電解質(zhì)電解質(zhì) Qd*3 每周每周2次次肝功能肝功能 每周每周2次次 每周每周1次次甘油三酯甘油三酯 每周每周1次次 每周每周1次次24小時尿氮小時尿氮 每周每周1次次 每周每周1次次前百蛋白前百蛋白 每周每周2次次 每周每周1次次轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 每周每周2次次 每周每周1次次CRP 每周每周2次次 每周每周1次次白蛋白白蛋白 每周每周2次次 每周每周1次次 監(jiān)測監(jiān)測 （3）營養(yǎng)狀態(tài)評價）營養(yǎng)狀態(tài)評價 1）體重）體重 126% IB

46、W:肥胖肥胖 111%-125% IBW：超重：超重 90%-110% IBW：正常。恰當能量儲備：正常。恰當能量儲備 80%-89% IBW：輕度能量儲備不足：輕度能量儲備不足 70%-79% IBW：中度能量儲備不足：中度能量儲備不足 69% IBW:重度能量儲備不足。重度能量儲備不足。監(jiān)測監(jiān)測（3）營養(yǎng)狀態(tài)評價）營養(yǎng)狀態(tài)評價2）蛋白儲備）蛋白儲備嚴重肝，腎功能衰竭，肌酐清楚率嚴重肝，腎功能衰竭，肌酐清楚率50ml/min時以下指標不準確時以下指標不準確 蛋白儲備評價蛋白儲備評價(mg/dl） 儲備恰當儲備恰當 輕度下降輕度下降 中度下降中度下降 重度下降白蛋白重度下降白蛋白 3.5-5.

47、0 2.8-3.4 2.1-2.7 2.1轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 212-360 150-211 100-149 100前白蛋白前白蛋白 18-45 15-17 11-14 10 大量液體復蘇后的白蛋白水平不準確大量液體復蘇后的白蛋白水平不準確監(jiān)測監(jiān)測 （3）營養(yǎng)狀態(tài)評價）營養(yǎng)狀態(tài)評價 3）氮平衡）氮平衡 總氮攝入總氮攝入=攝入總蛋白（攝入總蛋白（g）/轉(zhuǎn)化系數(shù)轉(zhuǎn)化系數(shù) 腸內(nèi)營養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)=6.25 腸外營養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)腸外營養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)=6.06 總氮排除總氮排除=24小時總尿氮（小時總尿氮（g）+不顯丟失不顯丟失 或或 總氮排除總氮排除=24小時尿素氮（小時尿素氮（g）+4g(不

48、顯丟失不顯丟失+非尿素氮非尿素氮) 氮平衡（氮平衡（0-3）=Nin-Nout 肌酐清楚率肌酐清楚率20%：1.5 Sepsis ,MODS,ARDS:1.6-1.8 4）總能量消耗）總能量消耗 總熱卡總熱卡=BEE*AF*SF 多數(shù)病人在多數(shù)病人在25-30cal/kg/天，高代謝狀態(tài)天，高代謝狀態(tài)30-35cal/kg/天，鎮(zhèn)靜病人減少天，鎮(zhèn)靜病人減少20%。營養(yǎng)支持計算營養(yǎng)支持計算 5）營養(yǎng)素要量）營養(yǎng)素要量 蛋白，脂肪，糖要量蛋白，脂肪，糖要量 蛋白（蛋白（4cal/kg） 危重病人：危重病人：1.2-2.5g/kg 占總熱卡百分比：占總熱卡百分比：15-25% 非蛋白熱卡：氮非蛋白熱卡：氮 ： 100-150：1 腎衰腎衰 無應激，無透析無應激，無透析 0.6-0.8g/kg/d 應激，無透析應激，無透析 0