急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案

1、附件2急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程（一）目標(biāo)。1.在患者或家屬知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶栓的醫(yī)院；2.進(jìn)行院前急救處理；3.預(yù)先電話通知院前信息（包括院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估）給目標(biāo)醫(yī)院。 （二）技術(shù)要點。 1.對懷疑卒中的患者急救調(diào)度指揮中心應(yīng)盡可能在最短時間內(nèi)派出配有合適的裝備和人員的救護(hù)車； 2.指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車盡快到達(dá)； 3.評估生命體征，施行現(xiàn)場急救； 4.到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成院前卒中評分； 5.維持生命體征穩(wěn)定，監(jiān)測血壓，測血糖，做心電圖，記錄最后目測評估正常時間，必要時可給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保持呼吸

2、道通暢、開放靜脈通道給予生理鹽水等； 6.優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診靜脈溶栓資助的醫(yī)院 7.預(yù)先通知轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院急診，利用相關(guān)的微信公眾平臺，車載系統(tǒng)、彩信等多種形式傳輸院前卒中評分等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院 ； 8.撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，通知其估計到達(dá)時間及患者基本信息，為預(yù)約CT、溶栓藥物及卒中小組會診作前期準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診；9.完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。 （三）考核要點。 1.患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時間；2.急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護(hù)車輛的時間；3.救護(hù)車組收到出車指令至出發(fā)的時間；4.患者呼叫至救護(hù)車到達(dá)時間；5.院前卒中評分、最后看起來正常時間記錄完成的比例，

3、10分鐘內(nèi)完成；6.送至可行急診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例； 二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程 （一）目標(biāo)。1.建立院內(nèi)靜脈溶栓的綠色通道；2.確認(rèn)/排除卒中診斷；3.及早啟動早期靜脈溶栓治療和完善前期準(zhǔn)備。（二）技術(shù)要點。1.完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；2.到院后急診接診醫(yī)師10分鐘內(nèi)立即一般評估：生命體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標(biāo)本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能；心電圖；開立急診頭顱CT；立即通知卒中小組；保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。 3.其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時轉(zhuǎn)入急診搶救室。（三）考核要點。1.疑似卒中

4、患者就診途徑及比例；2.急診接診到頭顱CT報告時間，及頭顱CT<25分鐘的比例；3.急診接診到化驗報告時間<35分鐘的比例；4.卒中小組到達(dá)時間，及卒中小組到達(dá)時間<10分鐘的比例；5.平均啟動靜脈藥物溶栓的時間；6.急診室救治時間。 三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程 （一）目標(biāo)。1.確認(rèn)/排除卒中診斷；2.及早啟動轉(zhuǎn)運(yùn)需要靜脈溶栓患者的，完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程。 （二）技術(shù)要點。1.完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；2.到院后急診接診醫(yī)師10分鐘內(nèi)立即一般評估：生命體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標(biāo)本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎

5、功能；心電圖；開立急診頭顱CT；保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。 3.結(jié)合頭顱結(jié)果：CT及病史提示非卒中，停止血管神經(jīng)病學(xué)評價；CT提示顱內(nèi)出血，進(jìn)入出血性卒中流程；頭顱CT等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血性卒中，評估患者靜脈溶栓的禁忌癥和適應(yīng)癥，若適合靜脈溶栓，結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)時間轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院。4.其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時轉(zhuǎn)入急診搶救室。（三）考核要點。1.疑似卒中患者就診途徑及比例；2.急診接診到頭顱CT報告時間，及頭顱CT<25分鐘的比例；3.醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)出時間（DI-DO）；4.適合靜脈溶栓，轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院患者比例；5.與具備靜脈溶栓的

6、醫(yī)院的合作的規(guī)范的書面流程。 四、卒中小組評估流程 （一）目標(biāo)。1.建立院內(nèi)靜脈溶栓的綠色通道；2.確認(rèn)/排除卒中診斷；3.及早啟動早期靜脈溶栓治療。 （二）技術(shù)要點。1.卒中小組到達(dá)，立即神經(jīng)功能評估：回顧病史；確定發(fā)病時間；一般神經(jīng)功能評估；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow 昏迷量表）；確定卒中嚴(yán)重程度（NIHSS評分）；急診CT（Door-CT完成：小于25分鐘）。 2.根據(jù)CT及癥狀、病史明確卒中亞型：CT及病史提示非卒中，停止血管神經(jīng)病學(xué)評價；CT提示顱內(nèi)出血，進(jìn)入出血性卒中流程；頭顱CT等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血性卒中。 3.迅速評估靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；

7、4.簽署知情同意書，一鍵啟動靜脈溶栓的綠色通道；5.縮短在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤靜脈溶栓的時間，可在急診專用床位開展就地靜脈溶栓，可住院手續(xù)同時辦理； 6.收入卒中單元或普通病房或重癥監(jiān)護(hù)室等。 （三）考核要點。1.卒中小組接到急診電話到接觸患者的時間；2.卒中小組接觸患者到給予靜脈溶栓的比例；3.平均啟動靜脈藥物溶栓的時間，接診到靜脈溶栓小于60分鐘的比例。五、出血性卒中處理流程在急診對出血性卒中進(jìn)行初步評價，并根據(jù)后續(xù)體格檢查、病史和檢查檢驗結(jié)果判斷出血性卒中的病因（具體見下圖）。出血性卒中急診初步評價3.評價是否需要神經(jīng)外科急行血腫清除術(shù)2.評價CT檢查是否存在下

8、列情況1.臨床評價是否存在全身或神經(jīng)系統(tǒng)的急性并發(fā)癥小腦出血3 厘米者，伴神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水 腦葉血塊距離腦表面1cm年輕患者（中大的腦葉出血和神經(jīng)功能惡化）可疑血管畸形（AVM/A瘤）氣道受阻或呼吸困難心律失常急性心肌缺血高血壓癇性發(fā)作急性顱內(nèi)壓增高腦組織移位（中線結(jié)構(gòu)疝）腦干變形血腫的占位效應(yīng)和體積出血性卒中的病因評價1. 尋找病史中未述及的外傷證據(jù)，尤其是意識狀態(tài)欠佳患者² Battle征，熊貓眼，眶部出血² 面部、顱骨或頸椎骨折² CT示額極、枕極或顳部多灶性出血2. 尋找潛在出血素質(zhì)的證據(jù)² 既往服用溶栓藥物、抗

9、凝藥物、抗血小板聚集藥物史² 既往出血性疾病病史或家族史² 身體其他部位出血證據(jù)² 動脈瘤家族史² 臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛而無其他癥狀² 神經(jīng)功能缺失癥狀：一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、下肢輕癱、輕偏癱或失語² CT示出血：出血僅限于蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的局部血腫² 蛛網(wǎng)膜下腔出血局限于中腦環(huán)池可能并非動脈瘤破裂所致² MRI或增強(qiáng)CT可發(fā)現(xiàn)大動脈瘤² 考慮行DSA、MRA或CTA² 行TCD監(jiān)測血管痙攣繼發(fā)的血流速度改變3. 尋找顱內(nèi)動脈瘤的證據(jù)² 頭痛或癇性發(fā)作史² 顱內(nèi)或頸部血管雜

10、音聽診，尤其是年輕患者² 出血可位于任何部位，但尤以腦葉白質(zhì)多見² MRI以及增強(qiáng)CT可見供血/引流血管² 無需立即動脈造影，除非計劃行外科血腫清除4. 尋找血管畸形的證據(jù)² 高血壓可為顱內(nèi)出血的重要原因，但血壓升高可繼發(fā)于出血性卒中² 尋找高血壓性視網(wǎng)膜病變、腎功能障礙或左室肥厚的證據(jù)² 尋找急性重癥高血壓的醫(yī)療原因² 對于年輕女性考慮子癇或妊娠，行妊娩試驗5. 尋找高血壓的證據(jù)² 老年患者CT見多發(fā)腦葉出血提示淀粉樣血管病² 既往阿爾茨海默病史的老年患者腦出血病因通常為淀粉樣血管病² CT顯

11、示矢狀竇旁多發(fā)出血提示靜脈竇血栓² 出血周圍大量水腫提示腫瘤6. 尋找其他病因 六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程 （一）目標(biāo)。1.確認(rèn)急性缺血性卒中患者是否具有靜脈溶栓的時機(jī)和指征；2.在可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認(rèn)最后看起來正常時間到接診時間小于3.5小時的患者是否適宜溶栓治療并在到院后1小時內(nèi)給予靜脈溶栓藥物治療；3.在不可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認(rèn)適宜溶栓治療，并按流程轉(zhuǎn)運(yùn)至具備溶栓醫(yī)院。 （二）技術(shù)要點。1.根據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計溶栓治療篩查表；2.通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認(rèn)患者是否具備溶栓指征；3.根據(jù)時間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；4.溶栓

12、適應(yīng)癥：年齡18-80歲；發(fā)病4.5 小時以內(nèi)(rt-PA)；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 小時，且比較嚴(yán)重；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者或家屬簽署知情同意書。5.禁忌癥：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史，近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)，近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)；已口服抗凝藥，且INR>15；48 小時內(nèi)接受過肝素治療(AFIT超出

13、正常范圍)；血小板計數(shù)低于100×109L，血糖<2.7mmolL；收縮壓>180 mmHg，或舒張壓>100 mmHg；妊娠；不合作。（三）考核指標(biāo)：靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)的比例。七、靜脈溶栓流程（一）目標(biāo)：規(guī)范靜脈溶栓的流程。（二）技術(shù)要點。 1.確定急性缺血性卒中患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。（1）選擇特異性纖溶酶原激活劑。代表藥物，阿替普酶（rt-PA）的靜脈溶栓藥物治療，用法和用量；（2）rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。根據(jù)劑量計算表計算總劑量。將總劑量的10在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)推注。將剩余的90混勻后靜脈點滴

14、，持續(xù)1小時以上。記錄輸注開始及結(jié)束時間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。2.監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能變化。（1）測血壓q15分鐘×2小時，其后q60分鐘×22小時 （或q30分鐘×6小時，其后q60分鐘×16小時）；（2）測脈搏和呼吸q1小時×12小時，其后q2小時×12小時；（3）神經(jīng)功能評分q1小時×6小時，其后q3小時×18小時；（4）24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查；（5） 溶栓前將血壓控制至185/110mmHg以下，靜脈給予rt-PA之后至少最初24小時內(nèi)維持血壓低于185/100mmHg； 如果發(fā)現(xiàn)2次或

15、持續(xù)性收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg（血壓檢查間隔至少10分鐘），則給予拉貝洛爾10mg靜注，持續(xù)1-2分鐘以上（注意：如果患者有哮喘、大于度心臟傳導(dǎo)阻滯、明顯的心力衰竭或心率<50次/分，則應(yīng)避免使用拉貝洛爾）。如果血壓仍>185/110mmHg，可每10-15分鐘重復(fù)給藥（同樣劑量或劑量加倍），最大總劑量不超過150mg。也可給予烏拉地爾25mg緩慢靜注（注意：孕婦及哺乳期婦女禁用；主動脈峽部狹窄或動靜脈分流的患者禁用靜脈注射）。如果血壓仍>185/110mmHg，可重復(fù)給藥（間隔至少為5分鐘），最大總劑量不超過50mg。在靜脈注射后，為維持其

16、降壓效果，可持續(xù)靜脈點滴。液體按下列方法配制，通常將250mg烏拉地爾加入靜脈輸液中，如生理鹽水、5或10的葡萄糖、5%的果糖或含0.9的氯化鈉的右旋糖苷40；如用輸液泵，將20ml注射液（100mg烏拉地爾）加入輸液泵中，再稀釋至50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為4mg/ml烏拉地爾。輸液速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整。初始輸液速度可達(dá)2mg/分，維持給藥速度為9mg/小時。如果初始血壓>230/120mmHg并且拉貝洛爾或烏拉地爾療效不佳，或初始舒張壓>140mmHg，則：以0.5µg/kg/分鐘開始靜點硝普鈉，根據(jù)治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量，最大劑量可達(dá)10µg/k

17、g/分鐘，以控制血壓<185/110mmHg，并考慮持續(xù)性血壓監(jiān)測。任何靜脈降壓治療后，均要檢查血壓q15分鐘×2小時，避免血壓過低。3.溶栓后最初24小時盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺；溶栓時或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管；最初24小時盡量避免下鼻飼管；溶栓患者盡量開放兩條靜脈通道。4.溶栓后最初24小時 不使用抗血小板或抗凝制劑，rt-PA輸注結(jié)束24小時后復(fù)查頭CT/MR，指導(dǎo)抗血小板或抗凝制劑使用。5.用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療。6.在卒中后最初24小時內(nèi)持續(xù)高血糖（7.8mm

18、ol/L）與卒中結(jié)局不良相關(guān)，溶栓后應(yīng)注意治療高血糖，控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L，并密切監(jiān)測以避免低血糖。血糖超過11.1mmol/L時推薦給予胰島素治療。7.不可合并的藥物：24小時內(nèi)不使用靜脈肝素和抗血小板藥物，24小時后重復(fù)CT/MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用低分子肝素和/或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。8.溶栓后病情加重處理：溶栓后24小時內(nèi)癥狀加重，應(yīng)首先通過影像學(xué)確定有無癥狀性顱內(nèi)出血（sICH），影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的無癥狀性或出血性梗死，無需特殊干預(yù)，應(yīng)遵循指南在溶栓后24小時常規(guī)啟動并維持抗血小板治療，對于sICH或腦實質(zhì)血腫形成，應(yīng)暫緩使用或停用抗

19、血小板治療，并積極控制血壓，必要時手術(shù)清除血腫。對于溶栓后非出血原因?qū)е碌陌Y狀惡化，或好轉(zhuǎn)后再加重，應(yīng)通過臨床、實驗室及神經(jīng)影像學(xué)檢查盡可能明確其原因，采取針對性的干預(yù)，對于大動脈閉塞或靜脈溶栓失敗的患者，可以考慮進(jìn)行補(bǔ)救性動脈內(nèi)溶栓或血管內(nèi)治療。9.急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量（見下表）。急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量表體重(kg)用量(0.9mg/kg)先10%靜推(mg=ml)后90%靜注(mg=ml)4036.003.6032.404136.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.6445

20、40.504.0536.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.5040.505145.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.935448.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175852.205.2246.985953.105.3147.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.

21、036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.50 6.75 60.75 7668.40 6.84 61.56 7769.30 6.93 62.37 7870.20 7.02 63.18 7971.10 7.11 63.99 8072.00 7.20 64.80 8172.90

22、7.29 65.61 8273.80 7.38 66.42 8374.70 7.47 67.23 8475.60 7.56 68.04 8576.50 7.65 68.85 8677.40 7.74 69.66 8778.30 7.83 70.47 8879.20 7.92 71.28 8980.10 8.01 72.09 9081.00 8.10 72.90 9181.90 8.19 73.71 9282.80 8.28 74.52 9383.70 8.37 75.33 9484.60 8.46 76.14 9585.50 8.55 76.95 9686.40 8.64 77.76 9787

23、.30 8.73 78.57 9888.20 8.82 79.38 9989.10 8.91 80.19 10090.00 9.00 81.00 10.急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清單。普通設(shè)備藥物文件w 輸液泵w 輸液針w 采血針w 注射器w 酒精棉球w 止血帶w 試管w 血培養(yǎng)載玻片w 尿妊娠試劑盒w 血壓計w 手電筒w 扣診錘w 聽診器w 計算器w rt-PA 50mg（2-8冰箱）w rt-PA 20mg（2-8冰箱）w 降壓藥（拉貝洛爾、烏拉地爾、硝普鈉、尼膜同等）w 擴(kuò)容藥（低分子右旋糖酐等）w 肝素w 波立維/阿司匹林w 溶栓治療路徑w 溶栓治療流程圖w 溶栓知情同意書w 溶栓操作規(guī)程w NIHSS/BI/mRS等量表w 癥狀性出血后配血申請單w 溶栓化驗單組套w rt-PA溶栓劑量表w 卒中小組/影像等相關(guān)科室電話號碼本11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治療目標(biāo)時間。項 目時 間門急診醫(yī)生接診10分鐘門急診CT 掃描25分鐘門讀CT45分鐘門rt-PA溶栓治療開始60分鐘 （三）考核指標(biāo)。1.溶栓治療占全部急性缺血性卒中患者的比例；2