ICU氣管切開術后護理操作并發(fā)癥

1、氣管切開術后護理操作并發(fā)癥一、氣管內套管阻塞（一）發(fā)生原因1.病人有呼吸道炎性病變或傷口感染，呼吸道分泌物多且粘稠，吸痰不及時或不徹底，內套管未及時清洗等，導致內套管阻塞。2.氣管切開后呼吸道水分丟失增加可達800ml/d，若濕化不充分，易造成痰液干燥結痂阻塞氣管內套管。3.使用的氣管套管質地過于柔軟，導管套囊充氣過多致使壓力過高，壓迫氣管導管，使導管內徑變小，產生呼吸道梗阻。4.吸痰動作粗暴或插入不潔內套管，使氣管柱狀上皮遭受破壞，導致痂皮形成，若有黏液附著于痂皮上，易阻塞氣管內套管。（二）臨床表現病人均出現呼吸困難和發(fā)紺，氣道阻力高，吸痰管插入受阻，檢查氣管內套管均見有痰痂阻塞。（三）預防

2、與處理1.對于呼吸道炎性病變或傷口感染的病人，發(fā)現病人咳嗽、氣管中有痰鳴音時，及時吸痰，每次吸痰應盡量吸盡，避免反復抽吸。如果痰液粘稠不易吸出，可注入生理鹽水稀釋后再行吸引。同時，選擇有效敏感的抗生素。內套管定時清洗，戊二醛浸泡消毒，生理鹽水沖洗后及時插入，可同時更換切口敷料。2.加強氣道濕化。氣管導管口用兩層濕紗布覆蓋，增加吸入氣體濕度，并間斷滴入濕化液，每次2-3ml。對機械通氣病人應開啟電熱濕化器，并及時添加濕化液，濕化液選用無菌蒸餾水，濕化溫度控制在28-32；對痰液粘稠病人還可配用霧化器，將裝有藥液的藥杯與呼吸機管道相連，開啟后隨呼吸送氣達到稀釋痰液、控制氣道感染的作用。3.定時翻身

3、、叩背，正確吸痰，動作輕柔，以保證呼吸道通暢，并注意觀察痰液的量、顏色、氣味和粘稠度。4.定時測量氣囊內壓力。5.若發(fā)現痰痂阻塞氣管內套管，可行支氣管鏡直接吸引或鉗除痰痂，如無效，則更換內套管。二、氣管套管脫出或旋轉（一）發(fā)生原因1.氣管套管可因導管系帶固定太松，病人煩躁不合作，劇烈咳嗽或術后皮下氣腫逐漸加重。2.內套管選擇型號不當。3.支撐呼吸機管道的支架調節(jié)不當等原因致脫出或旋轉。（二）臨床表現氣管導管全部脫出氣管外，病人出現不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相應的癥狀。（三）預防和處理1.對氣管切開病人應加強巡視，床旁應被無影燈、氣管切開包。因氣管切開2-3天內尚未形成良好瘺管，如發(fā)生脫管

4、，再次置管較為困難，以上用物是再次置管所必需。2.根據患者的年齡、胖瘦選擇長度、彎度、型號適當的內套管。氣管套管脫出需更換氣管套管，而氣管套管旋轉窒息，則需將病人平臥，將氣管套管復位即可恢復氣道通暢。3.氣管切開術后應抬高床頭30-45度，頭部位置不宜過高或過低，給病人翻身時應使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉角度太大，影響通氣而窒息。4.每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，松緊以能容納二指為度。隨時以體位調節(jié)呼吸機管道支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。5.不合作或煩躁者應約束雙上肢，并給予適量鎮(zhèn)靜劑。三、氣管套管滑脫阻塞氣道（

5、一）發(fā)生原因多為使用金屬氣管套管進行呼吸支持者。是因氣囊固定不緊密，滑脫并移至氣管套管內口處，充氣后阻塞氣道。（二）臨床表現病人出現嚴重的呼吸困難，取出內套管后呼吸困難仍未能改善，氣管套管口無氣體進出，二氣囊放氣后缺氧癥狀反而有所緩解。（三）預防及處理1.使用前必須先檢查氣囊是否漏氣，并將氣囊固定牢固，防止滑脫，使用過程中，嚴密觀察病人病情變化。2.發(fā)生此并發(fā)癥時，必須將氣囊放氣，增大吸入潮氣量或吸氧濃度。3.配合醫(yī)生立即更換氣管套管。四、感染（一）發(fā)生原因1.操作時無菌技術執(zhí)行不嚴格或消毒不徹底均可致肺部感染。切口感染主要是：切口消毒不嚴格；沒有及時更換敷料；吸痰時將帶菌的痰液濺到切口上二引

6、發(fā)感染。2.氣管切開部分地破壞了呼吸道的防御功能，誤吸和吸痰不嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范均可將外部或口咽部細菌帶入肺部，造成肺部感染。3.環(huán)境空氣消毒不嚴格，易使病室內各種細菌、病毒增多，增加感染機會。（二）臨床表現切口感染時表現為局部紅、腫、有分泌物，創(chuàng)面愈合不良、竇道形成延遲，嚴重者套管松動，容易脫出，管周漏氣或有呼吸道分泌物沿管周溢出。肺部感染時常有發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，嚴重時可致呼吸衰竭。肺部X線可見浸潤性陰影。（三）預防及處理1.嚴格遵守消毒、隔離制度，吸痰時嚴格無菌操作。吸痰用具一次一更換。常規(guī)每天2次更換切口敷料，用0.5%碘伏消毒切口，然后用四層厚的無菌紗塊覆蓋；痰液較多、切口有滲血或

7、者患者出汗較多時隨時更換敷料，保持傷口敷料的干燥。2.氣管切開后導致清理呼吸道無效，為保證呼吸道通暢，每30-60分鐘氣道內滴入濕化液2-5ml，及時清除呼吸道分泌物，定時變換體位，翻身扣背，促進分泌物的引流。氣囊放氣前吸凈口鼻咽分泌物，防止誤吸。每日更換濕化瓶、，不用的濕化瓶清洗、消毒后干燥保存，防止細菌生長繁殖。呼吸機螺紋管每周更換1-2次，污染隨時更換。3.加強機械通氣時的口咽護理，清醒者用生理鹽水擦洗；昏迷者分別先后頭偏向兩側，行口咽沖洗，必要使用開口器。4.加強環(huán)境監(jiān)測，保存空氣流通：病房每日定時通風，使空氣流通。即使在使用空調季節(jié)，清晨也應該開窗通風。中央空調應定期清洗。5.發(fā)生感

8、染者，根據細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果，合理選擇使用抗生素，盡量縮短用藥時間。五、氣管食管瘺（一）發(fā)生原因1.套管放置時間過長、管徑過粗或套管氣囊壓迫，氣管內膜受力不均勻，受力大的地方易導致黏膜缺血、壞死、潰瘍，而致瘺管形成。2.吸痰或取放內套管消毒時動作粗暴，使外套管移位，壓迫、摩擦氣管后壁引起局部潰瘍及感染。（二）臨床表現氣管內分泌物明顯增多并呈唾液性狀提示瘺管形成。經口營養(yǎng)的患者可能出現吞咽時嗆咳，并在吸痰時出現液體或食物。胃食管反流的患者可以在吸痰時經瘺口吸出胃內容物，并伴相應癥狀。如果氣管套囊位于瘺口上方，機械通氣經瘺口、食管進入胃導致胃嚴重擴張。明確診斷的方法有，拔出氣管切開的插管經氣管

9、切開口可直接看到瘺孔或行支氣管鏡檢查?？筛Q見瘺口。瘺口最典型位于食管前壁氣管造口后方。也可從食管注入沒藍，氣道分泌物被染色，則可證實氣管食管瘺形成。（三）預防及處理1.選擇適當的套管。避免氣管內膜的機械性損傷，將呼吸機管道正確置于支架上，避免過度移位和牽拉二損傷，給病人更換床單和翻身時注意扶住機管道，避免頭部過度活動，以免損傷氣管內膜。避免氣管內膜局部血液循環(huán)長期受阻，氣管黏膜受壓的壓力超過6cmH2o會使氣管粘膜淋巴管受壓，淋巴液回流受阻，使氣管粘膜水腫，粘膜纖毛運動受限氣管粘膜受壓的壓力超過30cmH2o會使氣管粘膜血流中斷、粘膜壞死脫落，甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴重并發(fā)癥。氣囊每6-8

10、小時放氣1次，每次3-5分鐘。不需上呼吸機時無需充氣囊。2.如發(fā)生氣管套管移位，應及時糾正。3.出現氣管食管瘺時應暫禁食。4.氣管食管瘺一般愈合十分困難，必須施行手術縫合。六、呼吸道出血（一）發(fā)生原因1.切口感染，侵犯切口周圍組織，使小血管破裂。2.套管選用不合適或旋轉，使氣管壁受到損傷。3.吸痰操作不正確，損傷氣道粘膜。（二）臨床表現出血量少者吸痰可見血痰，量大者可見鮮血從氣管套管內或周圍溢出。（三）預防及處理1.術前根據病人年齡、胖瘦選擇合適的氣管套管，最好能備2套以供更換，給予適當鎮(zhèn)靜，以防氣管導管旋轉損傷氣管壁及血管。2.正確吸痰。首先要掌握好恰當的吸痰時機，一般是在床旁聽到病人咽喉部

11、有痰鳴音或病人出現咳嗽等情況時給予吸痰；吸痰時選用外徑不超過內套管內經的1/2、管壁平滑、帶有側孔的硅膠吸痰管；現將吸痰管插入氣道超多內套管1-2cm，再開啟吸痰負壓,左右旋轉邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰；吸痰負壓不能過大，一般在33.3-40.4kpa，以防損傷病人氣道粘膜。3.長期機械通氣者，應選用高容量、低壓型氣囊導管，氣囊充氣以恰不漏氣為宜，減輕氣囊對氣道的壓迫，防止缺血壞死。4.預防和積極治療切口感染。每日至少2次消毒氣管切開的傷口，覆蓋紗布應做到隨濕隨換，若有切口感染應增加換藥次數。氣管插管術后護理操作并發(fā)癥氣管插管術分經口和經鼻插管兩種。前者借喉鏡直視下經聲門將導

12、管插入氣管，容易成功，較為安全。后者分盲插或借喉鏡、纖維支氣管鏡等的幫助，經鼻沿后鼻道插入氣管。氣管插管術是一種侵入性操作，術后由于護理不當可發(fā)生以下并發(fā)癥：呼吸道梗阻、感染、呼吸道出血、氣管食管瘺及聲門損傷、氣管插管脫出。其中前四項與氣管切開術后護理并發(fā)癥基本相同，不予敘述，聲門損傷與氣管插管脫出予以詳細敘述。一、 聲門損傷（一）發(fā)生原因經喉插管保留數天以上的患者，容易發(fā)生不同程度的黏膜損傷。多數病人可以恢復，僅少數遺留永久性狹窄。（二）臨床表現癥狀通常于拔管后1-6周出現，這種滯后現象取決于氣道損傷部位的恢復過程及瘢痕組織形成的情況。80%在拔管后3個月內出現癥狀。拔管后立即出現癥狀者少見

13、，而遲至數年以后才出現者更罕見。吸氣時呼吸困難是所有嚴重氣道阻塞病人的主要癥狀。根據重視程度的不同，呼吸困難可表現為重體力活動時的輕微呼吸受限或輕體力活動和講話時感到氣短。對于多數患者來說，氣道狹窄到小于正常氣管橫徑的50%時，才有重體力活動時的呼吸困難。狹窄小于正常管徑的25%時，通常會導致靜息時呼吸困難和喘鳴。這種病人存在不能清除呼吸道分泌物而窒息的危險。聲門病變會引起聲音改變。插管后喉損傷和狹窄的病人會有不同程度的嘶啞和失聲。（三）預防及處理1.插管時不宜盲目粗暴操作，避免損傷，如病情允許，宜及早拔出導管，有條件者盡量選用經鼻氣管插管。2.禁聲 無論聲帶有無出血，治療急性聲嘶，禁聲時必需

14、的首要選擇?；颊咴?-3天內不宜說話，更不要說不出話也要勉強地說。聲帶休息時康復的重要條件。3.聲帶周圍藥物注射 抗生素（如林可霉素600mg）、激素（如地塞米松2-5mg）注射于雙側聲帶旁，每日1次，連續(xù)3-5次。地塞米松可加于5%葡萄糖溶液或生理鹽水500ml內，靜滴，每日1次，連續(xù)2-3日?？股氐膽?，在于控制上呼吸道的感染，消除聲帶等上呼吸道炎性病變。激素，在于它的抗炎作用，消除聲帶充血等炎性病變；以及它的免疫抑制作用，減少組胺、5-羥色胺及其他活性物質的形成和釋放，從而減輕過敏反應，降低血管滲透性，減少炎性浸潤和滲出，消除聲帶水腫和腫脹。此外激素尚可提高中樞神經系統(tǒng)的興奮性以及增強

15、聲帶肌的收縮功能；故激素為必不可少的治療藥物。4.藥物超聲霧化吸入 藥物通過超聲霧化成微粒，吸入霧化微粒，使之均勻分布于聲帶、喉腔及聲門下呼吸道黏膜，起到治療作用。藥物超聲霧化吸入的優(yōu)點是：對于不耐熱的抗生素破壞性??；藥物分子通過超聲作用成為極細微的粒子，便于吸收，增強療效；藥物通過聲帶及喉黏膜直接吸收，在病變部位保持較高濃度；藥物經霧化吸入后，在血液中無藥物濃度，避免了全身副作用；無絕對禁忌癥。常用霧化吸入藥物，除抗生素和激素外，選用一些酶。通常所用的a-糜蛋白酶是一種肽鏈內切酶，有分解肽鏈作用，能清除聲喉氣管黏膜分泌物，從而起到消除聲帶及喉氣管炎癥的作用。5.神經營養(yǎng)藥 呋喃硫胺為維生素B

16、1新衍生物中的一種長效化合物，對組織親和力強，臟器內濃度高，血中濃度增加快，作用迅速而持久，作用于神經系統(tǒng)，療效顯著。每日肌注20-40mg（每次20mg），連續(xù)5-10天。注射治療后支配聲帶肌及聲帶內收肌和外展肌的功能，常能獲得康復。此藥也可做局部注射，通過喉上神經進入喉內注于聲帶旁。6.重度狹窄可威脅生命而需要急診處理。應立即吸入濕化氧氣，使用可減輕炎癥及水腫的藥物，包括腎上腺素霧化吸入，靜脈應用類固醇類藥物（甲潑尼松500mg沖擊）或類固醇藥物吸入二丙酸倍氯米松等。這些措施可在手術室準備行急診支氣管鏡檢查的同時進行。7.聲門下或氣管狹窄可擇期處理，包括定期擴張，激光切除，內置擴張支架，分

17、期成形氣管重建，環(huán)形切除一期吻合術或永久性氣管造口術。（1）擴張術：擴張術在開始治療時可保證安全的通氣道。此后，當原發(fā)性損傷的急性炎癥吸收，瘢痕漸漸形成之后，定期擴張可能對維持氣道通暢有作用，但除了長度極短的狹窄（0.5cm）以外，即使有成功者，也很少能僅用擴張就能恢復足夠通暢的氣道。（2）激光切除：近年來利用激光治療多種氣道病變逐漸增多。然而對于良性狹窄來說，激光切除的療效幾乎總是暫時性的。只有極短的狹窄使用激光治療。這種病灶通常是斑片狀，用激光十字切開即可成功治療。聲門下狹窄是激光切除的禁忌癥，因為可能損傷下方的環(huán)狀軟骨。（3）內置支架：內置支架種類很多，T形硅酮管是用得最多的氣管支架。支

18、架可以用于：避免重復擴張的一種暫時措施以等待炎癥消退，或等待病人全身情況好轉后進行徹底的手術治療。對不適合手術切除一起吻合的患者，用內置支架代替永久性氣管造口術。在維持足夠氣道濕度和正常講話功能上，內痔硅酮管明顯比開放性的氣管切開好。聲門下狹窄時，應將T管的近端臂開口末端恰好置于聲帶上，T管放在這種位置可被很好的耐受。“咽下發(fā)音”對于一般講話是足夠的。誤吸是常見的問題，但通常數月或數周內即可完全解決。然而有些老年或伴有疾病患者可能例外。（4）氣管分期成形重建：氣管分期成形重建是耳鼻喉科大夫常用的方法，最多見于聲門下狹窄的處理。主要方法是垂直切斷聲門下區(qū)前后壁（環(huán)狀軟骨），然后在切開的軟骨之間填入自體移植組織。這種方法試圖使聲門下區(qū)得到永久性擴展。移植物有多重來源，包括游離骨或軟骨塊，以及多種成分的帶蒂組織移植。（5）節(jié)段性切除的一期吻合術：對于多數癥狀明顯的插管后狹窄，最好行節(jié)段性切除后一期吻合。多數插管后狹窄僅累及較短一段氣管（1-4cm）,不需借助特殊技術使氣管上下端游離，即可比較容易地予以環(huán)形切除及端-端吻合。有時，涉及范圍太長，切除長度可達成人氣管的一半，此時則需