關(guān)于村衛(wèi)生室慢病的工作計(jì)劃

1、關(guān)于村衛(wèi)生室慢病的工作計(jì)劃一、工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病 和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管 理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多 種方式，早期發(fā)現(xiàn)髙血壓、糖尿病患者，提高髙血壓、糖尿 病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高 高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿 病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿 病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著 眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié) 助診斷、個體化治療

2、、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理 高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿 病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查 率達(dá)到90%以上；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪 記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿 病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合 防治機(jī)制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康

3、體檢、基層衛(wèi)生院 的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等 方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化 管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范的 要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫基層高 血壓患者管理卡。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥 物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范中規(guī) 定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn) 回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì) 劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治 療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫 基層糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥 物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上 級綜合醫(yī)院，待病情