病情觀察及危重病人的支持性護理ppt課件

1、第十九章第十九章學習目的學習目的:n1 1、掌握危重病人的病情評價及支持、掌握危重病人的病情評價及支持性護理。性護理。n2 2、熟習搶救室的設備。、熟習搶救室的設備。 n3 3、了解搶救任務的組織管理要求。、了解搶救任務的組織管理要求。危重病人危重病人 病情嚴重，隨時能病情嚴重，隨時能夠發(fā)生生命危險的病人夠發(fā)生生命危險的病人均稱為危重病人。均稱為危重病人。第一節(jié)第一節(jié)危重病人的危重病人的支持性護理支持性護理第二節(jié)第二節(jié)危重病人的危重病人的搶救技術搶救技術危重病人的護理及搶救技術危重病人的護理及搶救技術第一節(jié)第一節(jié)危重病人的支持性護理危重病人的支持性護理一、危重病人的病情評價一、危重病人的病情評

2、價二、危重病人的支持性護理二、危重病人的支持性護理一普通情況的察看一普通情況的察看二生命體征的察看二生命體征的察看 三認識形狀察看三認識形狀察看 四瞳孔的察看四瞳孔的察看 五心思形狀的察看五心思形狀的察看 六特殊檢查或特殊藥物治療的察看六特殊檢查或特殊藥物治療的察看一、危重病人的病情評價一、危重病人的病情評價(一普通情況的察看一普通情況的察看n1 1、表情與面容、表情與面容n2 2、皮膚與粘膜、皮膚與粘膜n3 3、姿態(tài)與體位、姿態(tài)與體位n4 4、飲食與營養(yǎng)、飲食與營養(yǎng)n5 5、排泄物、嘔吐物及引流液、排泄物、嘔吐物及引流液1 1、表情與面容、表情與面容安康人表情自然、神態(tài)安怡。安康人表情自然、

3、神態(tài)安怡。 疾病時通常表現(xiàn)為苦楚、憂慮、疾病時通常表現(xiàn)為苦楚、憂慮、 疲憊或焦躁疲憊或焦躁 等。等。 某些疾病可出現(xiàn)特征性面容與表情某些疾病可出現(xiàn)特征性面容與表情 1 1急性面容急性面容2 2慢性面容慢性面容3 3病危面容病危面容 4 4二尖瓣面容二尖瓣面容面容：面容：1 1、急性病容、急性病容表現(xiàn)：面色潮紅、焦躁不安、呼吸急表現(xiàn)：面色潮紅、焦躁不安、呼吸急促、促、 苦楚呻吟、鼻翼扇動，口唇干苦楚呻吟、鼻翼扇動，口唇干裂裂 。 常見于：常見于：急性感染性疾病急性感染性疾病和急腹癥、和急腹癥、急性熱病、急性熱病、大葉性肺炎、大葉性肺炎、瘧疾等瘧疾等2 2、慢性面容、慢性面容慢性面容：面容憔悴、膚

4、色慘白或慢性面容：面容憔悴、膚色慘白或灰暗、精神萎靡、灰暗、精神萎靡、 消瘦無力消瘦無力常見于：常見于： 慢性耗費性疾病、肝硬化、肺結慢性耗費性疾病、肝硬化、肺結核、晚期腫瘤核、晚期腫瘤3 3 病病 危危 面面 容容病危面容：面容枯槁、膚色慘白或鉛灰，病危面容：面容枯槁、膚色慘白或鉛灰，表情冷淡、眼窩下陷、目光無神、反響表情冷淡、眼窩下陷、目光無神、反響愚鈍、愚鈍、 唇干舌燥、出冷汗唇干舌燥、出冷汗 常見：常見：嚴重休克、嚴重休克、大出血、大出血、嚴重脫水、嚴重脫水、急性腹膜炎急性腹膜炎等危重病人。等危重病人。4、二、二 尖尖 瓣瓣 面面 容容表現(xiàn)：表現(xiàn)：雙頰紫紅雙頰紫紅口唇發(fā)紺口唇發(fā)紺 常見

5、于：常見于：風濕性心臟病人風濕性心臟病人2 2、皮膚與粘膜、皮膚與粘膜察看內容：有無瘀斑、出血點、察看內容：有無瘀斑、出血點、黃疸、水腫、皮疹和發(fā)紺。黃疸、水腫、皮疹和發(fā)紺。瘀斑、出血點瘀斑、出血點提示凝血功提示凝血功能妨礙能妨礙黃疸黃疸提示肝膽疾病提示肝膽疾病皮疹皮疹皮膚疾病、過敏等皮膚疾病、過敏等發(fā)紺發(fā)紺提示缺氧提示缺氧水腫水腫提示心、腎功能衰竭提示心、腎功能衰竭或低蛋白血或低蛋白血 癥等癥等3 3、姿態(tài)與體位、姿態(tài)與體位n破傷風破傷風角弓反張角弓反張n急性腹痛急性腹痛強迫體位強迫體位n昏迷或極度衰竭昏迷或極度衰竭被動臥位被動臥位4 4、飲食與營養(yǎng)、飲食與營養(yǎng)察看內容：病人進食、飲水情況，

6、準察看內容：病人進食、飲水情況，準確記錄出入量，評價營養(yǎng)、水分能否確記錄出入量，評價營養(yǎng)、水分能否滿足機體的根本需求滿足機體的根本需求5 5、排泄物、嘔吐物及引流液、排泄物、嘔吐物及引流液1 1、排泄物、排泄物尿、糞、汗、尿、糞、汗、痰液等。痰液等。2 2、嘔吐物、嘔吐物胃腸道內容物。胃腸道內容物。察看內容：次數(shù)、量、顏色、察看內容：次數(shù)、量、顏色、氣味及伴隨病癥，必要時送氣味及伴隨病癥，必要時送檢。檢。如：放射狀嘔吐如：放射狀嘔吐常見于顱內常見于顱內高壓。高壓。 柏油樣便柏油樣便常見于上消化常見于上消化道出血。道出血。3 3、引流液、引流液胸腔、腹腔、胸腔、腹腔、肝膽引流液，胃腸減壓吸出肝膽

7、引流液，胃腸減壓吸出液液 察看內容：量、顏色、性質察看內容：量、顏色、性質及引流管能否通暢。及引流管能否通暢。 生命體征生命體征: :包括包括T T、P P、R R、BpBpT T 察看：察看：T T升降方式、發(fā)熱程度、升降方式、發(fā)熱程度、發(fā)熱類型、發(fā)熱伴隨病癥。發(fā)熱類型、發(fā)熱伴隨病癥。升高：感染、創(chuàng)傷或手術后的病人；升高：感染、創(chuàng)傷或手術后的病人；下降：休克或極度衰竭的病人；下降：休克或極度衰竭的病人；T T 41 41 或或 3535 提示病情嚴重提示病情嚴重二、生命體征二、生命體征PP反映病人的心血管功能和反映病人的心血管功能和循環(huán)血量循環(huán)血量察看察看: :脈率、節(jié)律脈率、節(jié)律( (快慢

8、快慢) )、強弱，、強弱，并分析相應的緣由。并分析相應的緣由。如：如：心率心率140140次次/ /分或分或 6060次次/ /分、間歇脈、脈搏短絀分、間歇脈、脈搏短絀提示病情有變化提示病情有變化 R R察看：頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、察看：頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、呼吸困難、伴隨氣味。呼吸困難、伴隨氣味。R R4040次次/ /分分 或或8 8次次/ /分、點頭樣或潮式樣分、點頭樣或潮式樣呼吸呼吸提示病情危重提示病情危重BpBp是危重病人重要的病情是危重病人重要的病情參數(shù)參數(shù)察看察看:Bp:Bp高、低、脈壓差，并分高、低、脈壓差，并分析相應的緣由析相應的緣由如：如：血壓過高、過低或不穩(wěn)定

9、血壓過高、過低或不穩(wěn)定 病病情危重情危重收縮壓、舒張壓繼續(xù)增高收縮壓、舒張壓繼續(xù)增高 高高血壓危象血壓危象三、認識形狀三、認識形狀認識認識大腦功能活動的綜合表大腦功能活動的綜合表現(xiàn)現(xiàn)正常認識正常認識認識明晰，反響認識明晰，反響敏銳、準確，思想合理，敏銳、準確，思想合理， 言語言語明晰、表達才干正常。明晰、表達才干正常。異常異常認識妨礙：個體對內認識妨礙：個體對內外環(huán)境刺激缺乏正常反響的一種外環(huán)境刺激缺乏正常反響的一種精神形狀精神形狀認識妨礙：認識妨礙：a a、興奮形狀；、興奮形狀； b b、抑制形狀、抑制形狀興奮形狀興奮形狀 譫妄：以興奮性增高為主的高級神譫妄：以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急

10、性失調形狀。經(jīng)中樞急性失調形狀。 抑制形狀抑制形狀 嗜睡嗜睡認識模糊認識模糊昏睡昏睡昏迷昏迷嗜睡：是一種病理性的倦睡；嗜睡：是一種病理性的倦睡； 病人處于繼續(xù)的睡眠形狀，可被喚醒，病人處于繼續(xù)的睡眠形狀，可被喚醒，并能正確回答以下問題和作出各種反并能正確回答以下問題和作出各種反響，一旦刺激去除那么又迅速再入睡。響，一旦刺激去除那么又迅速再入睡。n 認識模糊：又稱朦朧形狀，病人仍堅持認識模糊：又稱朦朧形狀，病人仍堅持根本的反響和簡單的精神活動，但對時間、根本的反響和簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生妨礙。地點、人物的定向力發(fā)生妨礙。n 昏睡：是接近人事不省的認識妨礙。病昏睡：是接近

11、人事不省的認識妨礙。病人處于熟睡形狀，不易喚醒。雖然在劇烈人處于熟睡形狀，不易喚醒。雖然在劇烈刺激下，如大聲喚其姓名、搖動其身體或刺激下，如大聲喚其姓名、搖動其身體或壓迫眶神經(jīng)等，勉強可喚醒，但也毫無表壓迫眶神經(jīng)等，勉強可喚醒，但也毫無表情，答話答非所問，很快又再入睡。情，答話答非所問，很快又再入睡?；杳詼\昏迷和深昏迷昏迷淺昏迷和深昏迷 強刺激：強刺激： 如壓迫眶上神經(jīng)等。如壓迫眶上神經(jīng)等。各種反射：各種反射： 瞳孔對光反射，角膜反瞳孔對光反射，角膜反射，吞咽、咳嗽反射，各種防御反射等射，吞咽、咳嗽反射，各種防御反射等察看內容：大小、外形、對光反射察看內容：大小、外形、對光反射瞳孔瞳孔顱內疾病

12、、藥物中毒等顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征病情變化的一個重要指征. .四、瞳孔四、瞳孔項目項目大小大小(mm)(mm)形狀形狀對光反射對光反射正常正常在自然光線在自然光線下下25mm25mm圓形，邊緣整圓形，邊緣整齊，兩側對等齊，兩側對等當光線照射時縮小當光線照射時縮小移去光線迅速復原移去光線迅速復原異常異常散大：直徑散大：直徑5mm5mm；縮?。褐睆娇s?。褐睆?mm;2mm;圓形，邊緣整圓形，邊緣整齊，兩側大小齊，兩側大小不一不一遲鈍、消失遲鈍、消失異異 常常 瞳瞳 孔孔1 1 瞳孔減少：直徑瞳孔減少：直徑2mm;2mm;常見于有機常見于有機磷農藥、巴比妥類、磷農藥、巴比妥類、

13、嗎啡等藥物中毒嗎啡等藥物中毒2 2瞳孔散大：瞳孔直徑瞳孔散大：瞳孔直徑5mm5mm a a、雙側瞳孔擴展：、雙側瞳孔擴展： 見于顛茄類藥物中見于顛茄類藥物中毒、顱內壓增高及瀕死形狀。毒、顱內壓增高及瀕死形狀。 b b、單側瞳孔擴展：、單側瞳孔擴展： 提示腦疝、腦腫瘤、提示腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側動眼神經(jīng)腦出血壓迫一側動眼神經(jīng)(3)(3)對光反射消逝：常見于深度昏迷或瀕死對光反射消逝：常見于深度昏迷或瀕死期的病人。期的病人。 六、特殊藥物治療病人的察看六、特殊藥物治療病人的察看 用利尿劑用利尿劑 用退熱藥用退熱藥 用胰島素用胰島素 用易過敏用易過敏藥物藥物 用毒副作用毒副作用強藥物用強藥物察

14、看尿量，有無電解質失調察看尿量，有無電解質失調察看察看P P、BPBP、面色、虛脫等、面色、虛脫等 心慌等低血糖病癥心慌等低血糖病癥有無過敏反響發(fā)生有無過敏反響發(fā)生嚴厲察看毒副作用嚴厲察看毒副作用案例分析案例分析: :n資料來源：患者的太太資料來源：患者的太太n患者男性，患者男性，6262歲，上午歲，上午1111時與鄰居打麻將時主時與鄰居打麻將時主訴頭痛猛烈疼痛，繼而由鄰居送其回家，到家訴頭痛猛烈疼痛，繼而由鄰居送其回家，到家時約時約1111時時2020分，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內容物，分，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內容物，家屬立刻扶其上床休憩，未做任何處置，病人家屬立刻扶其上床休憩，未做任何處置，病

15、人較為安靜。約較為安靜。約1212時時2020分，家屬欲叫其起床吃飯，分，家屬欲叫其起床吃飯，見病人沒反響，并出現(xiàn)尿床，立刻撥打見病人沒反響，并出現(xiàn)尿床，立刻撥打120120送送入醫(yī)院。入醫(yī)院。二、危重病人支持性護理二、危重病人支持性護理n入院后測：入院后測：T37.5T37.5，P102P102次次/ /分，分，R22R22次次/ /分，分，Bp180mmHg/110mmHgBp180mmHg/110mmHg。查：神智不清，。查：神智不清，壓眶上神經(jīng)后病人出現(xiàn)苦楚表情，瞳孔等壓眶上神經(jīng)后病人出現(xiàn)苦楚表情，瞳孔等圓大，直徑約圓大，直徑約0.3cm0.3cm，對光反響愚鈍，左，對光反響愚鈍，左側

16、肢體肌力減退，小便失禁。側肢體肌力減退，小便失禁。n輔助檢查：輔助檢查：CTCT檢查結果：檢查結果：“腦出血。腦出血。n過去史：有高血壓史過去史：有高血壓史1212年。年。n請列出病情察看的內容和對異常作出判別。請列出病情察看的內容和對異常作出判別。護理措施護理措施1、親密察看病情變化及記錄，、親密察看病情變化及記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，積極發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，積極配合急救處置。配合急救處置。2、堅持呼吸道通暢、堅持呼吸道通暢 昏迷病人頭偏一側?；杳圆∪祟^偏一側。 及時吸痰與清理嘔吐物，防及時吸痰與清理嘔吐物，防窒息。窒息。 病情答應應多翻身、拍背，病情答應應多翻身、拍背，防繼發(fā)感染。防繼

17、發(fā)感染。3、確保平安、確保平安 對認識不清的病人，可運用對認識不清的病人，可運用維護具。維護具。 對牙關緊閉的病人，防咬傷。對牙關緊閉的病人，防咬傷。 防止光線、噪音的刺激引起防止光線、噪音的刺激引起抽搐。抽搐。4 4、做好眼、口鼻及皮膚的護理、做好眼、口鼻及皮膚的護理 眼的護理：眼的護理： a a、堅持清潔、堅持清潔 b b、維護角膜：眼瞼不合閉、維護角膜：眼瞼不合閉涂金霉涂金霉素素 軟膏或蓋凡士林紗布軟膏或蓋凡士林紗布 口腔護理，口腔護理，2 2次次/ /天天 皮膚的護理皮膚的護理 ：堅持清潔衛(wèi)生，病情許：堅持清潔衛(wèi)生，病情許 可多翻身，防壓瘡可多翻身，防壓瘡5 5、補充營養(yǎng)及水分、補充營

18、養(yǎng)及水分 對不能進食：給予鼻飼或對不能進食：給予鼻飼或V V高營養(yǎng)支持。高營養(yǎng)支持。 對液體缺乏，按醫(yī)囑補液對液體缺乏，按醫(yī)囑補液6 6、做好排泄的護理、做好排泄的護理 尿潴留：誘尿或導尿；尿潴留：誘尿或導尿； 尿失禁：接引留袋或導尿；尿失禁：接引留袋或導尿； 堅持尿管固定、通暢，防感堅持尿管固定、通暢，防感染。染。 便秘：給予緩瀉劑或灌腸。便秘：給予緩瀉劑或灌腸。 大便失禁：應堅持皮膚清潔大便失禁：應堅持皮膚清潔枯燥?？菰?。7 7、加強引流管護理：、加強引流管護理： 固定、通暢及留意察看。固定、通暢及留意察看。8 8、注重心思護理、注重心思護理第二節(jié)第二節(jié)危重病人的搶救技術危重病人的搶救技術

19、一、搶救任務管理一、搶救任務管理搶救小組搶救小組(科室主任為擔任人科室主任為擔任人) 制定搶救方案制定搶救方案醫(yī)生擔任搶救醫(yī)生擔任搶救指令指令 護士制定搶救護理方案護士制定搶救護理方案(如：病如：病情察看、預備搶救物品等情察看、預備搶救物品等) 搶救小組分工、配合搶救小組分工、配合 護士做好交接班護士做好交接班危重患者的搶救危重患者的搶救 二、搶救室的設備及管理二、搶救室的設備及管理 1 1、搶救床、搶救床 2 2、急救車、急救車 3 3、搶救器械、搶救器械 4 4、搶救室的管理、搶救室的管理“五定五定定數(shù)量種類，定點安頓，定人保管，定數(shù)量種類，定點安頓，定人保管，定期消毒滅菌，定期檢查維修定

20、期消毒滅菌，定期檢查維修急救箱的內容急救箱的內容急診搶救急診搶救( (三三)(ICU)(ICU)室的設備及管理室的設備及管理ICUICU收治的對象：重癥病人收治的對象：重癥病人 目的：對其實施全身的加強治療目的：對其實施全身的加強治療和護理和護理ICUICU的類型的類型綜合和?？凭C合和專科 綜合綜合ICUICU的職責：監(jiān)測病人一切的的職責：監(jiān)測病人一切的臟器功能臟器功能 ?？茖？艻CUICU的職責：針對某一臟器的職責：針對某一臟器功能的監(jiān)護功能的監(jiān)護ICUICU的構造的構造ICUICU的設備的設備ICUICU的管理的管理中心監(jiān)護站中心監(jiān)護站成大急救成大急救成大急救成大急救ICUICU的護士應具

21、備的素質的護士應具備的素質a a、有高度的責任心、扎實的實際、有高度的責任心、扎實的實際和熟練的技術和熟練的技術b b、能熟練掌握各系統(tǒng)急危重的急、能熟練掌握各系統(tǒng)急危重的急救常規(guī)、復蘇技術和各種監(jiān)護儀救常規(guī)、復蘇技術和各種監(jiān)護儀的運用與管理的運用與管理c c、有敏銳的察看、分析、應變才、有敏銳的察看、分析、應變才干干d d、有良好的溝通才干和協(xié)調才干、有良好的溝通才干和協(xié)調才干ICUICU的任務制度的任務制度 a a、堅守崗位，親密察看及記錄；、堅守崗位，親密察看及記錄； b b、仔細交班，內容：病情、儀器、仔細交班，內容：病情、儀器、管道等；管道等； c c、嚴厲執(zhí)行消毒隔離制度；、嚴厲執(zhí)

22、行消毒隔離制度； d d、妥善維護好貴重儀器及維修。、妥善維護好貴重儀器及維修。ICUICU的任務要求的任務要求作業(yè)作業(yè)1.一男性患者一男性患者,48歲歲,突發(fā)腦栓塞突發(fā)腦栓塞,送送入醫(yī)院時無認識反響入醫(yī)院時無認識反響,對光反射對光反射存在存在,呼吸、血壓無明顯異常，呼吸、血壓無明顯異常，小便失禁。此病人的認識妨礙表小便失禁。此病人的認識妨礙表現(xiàn)為：現(xiàn)為： A嗜睡嗜睡 B昏迷昏迷 C認識模糊認識模糊 D昏睡昏睡 B2.一急診入院患者，男性，一急診入院患者，男性，60歲，家務勞歲，家務勞動時忽然摔倒，昏迷，摔倒前有放射狀動時忽然摔倒，昏迷，摔倒前有放射狀嘔吐，雙側瞳孔不等大。嘔吐，雙側瞳孔不等大

23、。.放射狀嘔吐應思索放射狀嘔吐應思索 A急性胃腸炎急性胃腸炎 B顱內壓增高顱內壓增高 C急性急性腸梗阻腸梗阻 D幽門梗阻幽門梗阻 E急性上消化道出血急性上消化道出血.雙側瞳孔不等大提示雙側瞳孔不等大提示 A阿托品中毒阿托品中毒 B腦疝構成腦疝構成 C嗎啡中嗎啡中毒毒 D急性腦膜炎急性腦膜炎 E休克休克.對此病人實施的護理措施哪項不正確對此病人實施的護理措施哪項不正確 A 頭偏一側頭偏一側 ，防止誤吸，防止誤吸 B堅持床單堅持床單位平整位平整 C親密察看生命體征變化親密察看生命體征變化 D 減少搬動減少搬動 E 20%的甘露醇緩慢的甘露醇緩慢靜點。靜點。構成性練習構成性練習1.病情察看中應做到五

24、勤，以下病情察看中應做到五勤，以下哪項不符哪項不符 A.勤巡視勤巡視 B.勤動手勤動手 C.勤訊問勤訊問 D.勤思索勤思索 E.勤記錄勤記錄 2.以下哪項屬中樞性嘔吐以下哪項屬中樞性嘔吐 A.伴有惡心，吐后可緩解不適感伴有惡心，吐后可緩解不適感 B.伴猛烈頭痛，嘔吐呈放射狀伴猛烈頭痛，嘔吐呈放射狀 C.伴眩暈及眼球震顫伴眩暈及眼球震顫 D.伴腹痛、腹瀉伴腹痛、腹瀉 E.伴腐臭味，多為宿食伴腐臭味，多為宿食 3.以下哪項不屬于認識模糊的表現(xiàn)以下哪項不屬于認識模糊的表現(xiàn) A.定向力妨礙定向力妨礙 B.有錯覺、幻覺有錯覺、幻覺 C.處于繼續(xù)睡眠形狀處于繼續(xù)睡眠形狀 D.躁動不安躁動不安 E.譫語或精

25、神錯亂譫語或精神錯亂 4.以下哪項不屬于深昏迷的臨床表現(xiàn)以下哪項不屬于深昏迷的臨床表現(xiàn) A.對外界各種刺激無反響對外界各種刺激無反響 B.全身肌肉松弛全身肌肉松弛 C.壓迫眶上神經(jīng)可出現(xiàn)苦楚表情壓迫眶上神經(jīng)可出現(xiàn)苦楚表情 D.各種反射消逝各種反射消逝 E.呼吸不規(guī)那么，血壓下降呼吸不規(guī)那么，血壓下降 5.對正常瞳孔的描畫，以下哪項不符對正常瞳孔的描畫，以下哪項不符 A.兩側瞳孔等大等圓兩側瞳孔等大等圓 B.在自然光線下其直徑為在自然光線下其直徑為25mm C.對光反響靈敏對光反響靈敏 D.在自然光線下其直徑在自然光線下其直徑5mm E.調理反射兩側相等調理反射兩側相等 6.當病人嘔吐大量鮮血時，護士應當病人嘔吐大量鮮血時，護士應 親密察看親密察看 A.精神形狀精神形狀 B.出血量出血量 C.血壓血壓 D.脈搏脈搏 E.伴隨病癥伴隨病癥 7.以下哪些是嗜睡的主要表現(xiàn)以下哪些是嗜睡的主要表現(xiàn) A.病人處于熟睡形狀病人處于熟睡形狀 B.可被言語或輕刺激喚醒可被言語或輕刺激喚醒 C.反響愚鈍反響愚鈍 D.能正確、簡單、緩慢地回答以下問題能正確、簡單、緩慢地回答以下問題 E.答非所問答非所問 8.病情察看的內容包括病情察看的內容包括