缺血中風(fēng)病中醫(yī)診療方案

1、缺血中風(fēng)（腦梗死）急性期中醫(yī)診療方案(2014年)一、概念中風(fēng)是猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜、語言不利為主癥的病證。病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜等癥狀。根據(jù)中風(fēng)的臨床表現(xiàn)特征，西醫(yī)學(xué)中急性腦血管疾病與之相近，包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，如短暫性腦缺血、局限性腦梗死、原發(fā)性腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等，均可參照中風(fēng)進行辨治。二、診斷：（一）疾病診斷：1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行，1995年）。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共

2、濟失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南2010。（1）急性起病。（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上。（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變。（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。（二）疾病分期：1、急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2、恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。3、后遺癥期：發(fā)病6個月以后。（三）病類診斷：

3、1、中經(jīng)絡(luò)：缺血中風(fēng)無意識障礙者。2、中臟腑：缺血中風(fēng)有意識障礙者。（四）證候診斷：1、中臟腑：（1）痰蒙清竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。（2）痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇塞或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。（3）元氣敗脫證：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。2、中經(jīng)絡(luò)：（1）風(fēng)火上擾（風(fēng)陽上擾）證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤

4、便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。（2）風(fēng)痰阻絡(luò)（風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)）證：頭暈?zāi)垦?，痰多而粘，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。（3）痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。（4）陰虛風(fēng)動（肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)）證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)暗紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。（5）氣虛血瘀證：面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。（五）鑒別診斷1、中醫(yī)鑒別診斷：（1）口僻：俗稱吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，口僻之口眼歪斜，常伴有耳后疼痛，而無半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)，多因正氣不足，

5、風(fēng)邪入脈絡(luò)，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。（2）癇證：癇證多為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆地時?？谥凶髀?，如豬羊啼叫，四肢頻抽而口吐白沫；中風(fēng)則仆地?zé)o聲，一般無四肢抽搐及口吐涎沫的表現(xiàn)；癇證之神昏多為時短暫，移時可自行蘇醒，醒后一如常人，或留有輕度頭昏、乏力等證，但可再發(fā)；中風(fēng)患者昏仆倒地，其神昏癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時間長，難以自行蘇醒，需及時治療方可逐漸蘇醒。中風(fēng)多伴有半身不遂、口眼歪斜等癥，亦與癇證不同。2、西醫(yī)鑒別診斷：（1）腦出血：發(fā)病更急，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位癥狀和體征，常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀及不同程度的意識障礙，血壓增高明顯。但大面積腦梗死和腦出血，輕型腦出血與

6、一般腦血栓形成癥狀相似?？尚蓄^顱CT以鑒別。（2）顱內(nèi)占位:某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現(xiàn)偏癱等癥狀及體征，需與本病鑒別?？尚蓄^顱CT或MRI鑒別。三、治療方案：（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥：缺血中風(fēng)急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開竅、化痰通腑、平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)為主要治法。1.中臟腑：（1）痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰，醒神開竅推薦方藥：羚角鉤藤湯加減中成藥：灌服或鼻飼安宮牛黃丸、口服局方至寶丸、牛黃解毒丸、紫雪散、珠珀猴棗散等本院成藥：化痰脈通片（2）痰蒙清竅證 治法：燥濕化痰，醒神開竅 推薦方藥：滌痰湯加減 中成藥：灌服或鼻飼蘇合香丸、口服復(fù)方鮮竹瀝液等（3）

7、元氣敗脫證 治法：益氣回陽固脫。 推薦方藥：急予參附湯加減頻頻服用2.中經(jīng)絡(luò)（1）風(fēng)火上擾（風(fēng)陽上擾）證 治法：清熱平肝，潛陽熄風(fēng) 推薦方藥：天麻鉤藤飲加減 中成藥：天麻鉤藤顆粒等 本院成藥：平肝脈通片（2）風(fēng)痰阻絡(luò)（風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)）證 治法：熄風(fēng)化痰，化瘀通絡(luò) 推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減中成藥：步長腦心通膠囊、三七通舒膠囊、通心絡(luò)膠囊、丹燈通腦膠囊、中風(fēng)回春丸、華佗再造丸等 本院成藥：化痰脈通片，可用健腦通絡(luò)膏方善后（3）痰熱腑實證 治法：化痰通腑 推薦方藥：星蔞承氣湯加減 中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等（4）陰虛風(fēng)動（肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)）證 治法：滋陰熄風(fēng)，化瘀通絡(luò) 推薦方

8、藥：、育陰通絡(luò)湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合桃紅四物湯加減 中成藥：燈盞生脈膠囊、三七通舒膠囊、丹燈通腦膠囊、大補陰丸等 本院協(xié)定方：益腦回春方加減，可用健腦通絡(luò)膏方善后（5）氣虛血瘀證 治法：益氣活血化瘀 推薦方藥：補陽還五湯加減 中成藥：復(fù)方活腦舒膠囊、通心絡(luò)膠囊、三七通舒膠囊、丹燈通腦膠囊等。 本院成藥：補氣脈通片，可用健腦通絡(luò)膏方善后3.常見變證的治療：中風(fēng)急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時救治。（1）呃逆如呃聲短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細(xì)數(shù)者，可用人參粳米湯（西洋參、粳米）以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆。如呃聲短促不連續(xù)，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細(xì)數(shù)者，用丁香柿蒂湯和胃降逆

9、；如呃聲洪亮有力，口臭煩燥，甚至神昏譫語，便秘尿赤，腹脹，舌紅，苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大，用大承氣湯加減以通腑泄熱，和胃降逆；如煩熱癥狀減輕，但仍有呃聲頻頻，可予平逆止呃湯治療。兼有氣虛者，可加生曬參。（2）嘔血出現(xiàn)嘔血，神識迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，或少苔、無苔，脈弦數(shù)者，用犀角地黃湯或大黃黃連瀉心湯加減。如出現(xiàn)高熱不退，可給予紫雪散以清熱涼血。4.靜脈滴注中藥或中成藥注射液：1> 中臟腑痰蒙清竅證：選用復(fù)方麝香、醒腦靜注射液靜脈滴注；痰熱內(nèi)閉證：選用清開靈注射液靜脈滴注；元氣敗脫證：選用參麥注射液或參附注射液或生脈注射液等具有扶正作用的中藥注射液靜脈滴

10、注。2> 中經(jīng)絡(luò)（1）可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注，如三七總皂苷、燈盞花素、紅花黃色素、血栓通、疏血通注射液等可以選擇使用；（2）辯證屬于熱證者，選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液等。（二）針灸治療1.應(yīng)用時機：針灸在病情平穩(wěn)后即可進行。2.治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、不同證侯選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。針灸治療可根據(jù)病情和臨床癥狀選用相應(yīng)針灸和經(jīng)絡(luò)治療設(shè)備。3.治療方法：臨床分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辯證取穴和循經(jīng)取穴。4.針灸方

11、法主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關(guān)元、氣海、神闕。在選擇治療方案的同時，根據(jù)中風(fēng)?。X梗死）急性期常見癥狀，如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、復(fù)視、語言障礙等加減穴位。如吞咽困難可加翳風(fēng)等，尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸。按摩和熱敷。也可按照軟癱期，痙攣期和恢復(fù)期不同特點，選擇不同的治療方法，如醒腦開竅法、根據(jù)臨床癥狀選用項針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥技術(shù)等。 醒腦開竅針刺法治則：醒腦開竅，滋補肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)。主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交；輔穴：極泉、尺

12、澤、委中可依據(jù)辨證選取配穴。 項針治療假性延髓麻痹適應(yīng)癥：假性延髓麻痹。 病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥適應(yīng)癥：中風(fēng)失語癥。（三）推拿治療 1.治療原則：平肝熄風(fēng)，行氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)。治療宜早期治療為主，可于軟癱期開始治療。 2.手法：滾法、一指禪、按法、拿法、搖法，配合患肢關(guān)節(jié)運動?？傮w步驟：仰臥位：滾法于肩關(guān)節(jié)，上臂，前臂，腕部，揉法于肩關(guān)節(jié)，搖法于掌指關(guān)節(jié)，柔指關(guān)節(jié)，搓肩部，滾法于大腿前側(cè)，小腿前外側(cè)至足背，揉腿內(nèi)側(cè)，配合：肩，肘，腕，髖，膝，踝及各小關(guān)節(jié)的被動運動。3.注意事項：注意中風(fēng)三期的治療要因人因時制宜。（四）中藥熱封包治療中風(fēng)病(腦梗死)常見偏癱、痙攣狀態(tài)、肩-手

13、綜合征、癱側(cè)肢體腫脹麻木等癥狀，可以在辨證論治的基礎(chǔ)上，加以活血化瘀、蠲痹通絡(luò)治療，在患肢局部予中藥熱封包外敷治療，每日一次。（五）其他療法根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如中藥熏洗治療、超聲藥物透入治療、穴位貼敷、中藥藥枕、高壓氧治療、蠟療、水療、腦電生物反饋治療、單純超聲治療、電腦中頻電治療等。（六）內(nèi)科基礎(chǔ)治療缺血中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)和中臟腑均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療，參考2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南2010。主要包括：呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療，血壓血糖的調(diào)整，顱內(nèi)高壓和腦水腫，合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。（七）康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括良

14、肢位設(shè)定、被動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、語言康復(fù)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等多項內(nèi)容。（八）護理的內(nèi)容包括體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、皮膚護理、導(dǎo)管護理、血壓的調(diào)理與護理、并發(fā)癥的預(yù)防與護理等。四、療效評價：(一) 評價標(biāo)準(zhǔn) 1.中醫(yī)證候?qū)W評價：通過中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。2.疾病病情評分：通過Glassgow評分、NIHSS評分量表評價神經(jīng)功能缺損程度，如意識、運動障礙等情況；通過Barthel指數(shù)評價日常生活能力等，通過改良Rankin量表評價病殘程度；中風(fēng)發(fā)病一周以內(nèi)通過ESSEN評分、ABCD2評分、CHA2DS2-VA

15、Sc評分評價患者中風(fēng)危險因素分層，非瓣膜病房顫患者血栓預(yù)防策略評分評價抗栓治療策略。3.神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價：必要時可通過實驗室檢查和相關(guān)量表進行評價。如：通過洼田飲水試驗評價吞咽障礙；通過抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評價患者精神狀態(tài)；通過HACHINSKI缺血指數(shù)量表、日常生活能力（ADL）、長谷川癡呆量表(HDS) 、蒙特利爾量表、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE），評價認(rèn)知功能。（二）評價方法1.入院當(dāng)天：可選用中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)、Glassgow評分（辨證為中臟腑時）、NIHSS量表、Barthel指數(shù)、改良Rankin評分等量表進行評價，中風(fēng)發(fā)病一周以內(nèi)加測ESSEN評分、ABCD2評分、CHA2DS2-VASc、非瓣膜病房顫患者血栓