低溫凍傷詳解（課堂PPT）

1、1低溫凍傷低溫凍傷2凍傷的概述發(fā)病原因臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防職業(yè)病診斷凍傷的概述3凍傷是低溫寒冷侵襲所引起的損傷凍傷是低溫寒冷侵襲所引起的損傷，有兩類：一類稱非凍結(jié)性凍傷，有兩類：一類稱非凍結(jié)性凍傷( (non-frost cold injury) ) ，由，由1010以下至冰點以上的低溫加以潮濕條以下至冰點以上的低溫加以潮濕條件所造成，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、水浸件所造成，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、水浸足、水浸手、防空壕足等。另一類足、水浸手、防空壕足等。另一類稱凍結(jié)性凍傷稱凍結(jié)性凍傷( (frost cold injury) ) ，由冰點以下的低溫（一般在，由冰點以下的低溫（一般在- -5050以下）所造成，

2、分局部凍傷（以下）所造成，分局部凍傷（又稱凍傷）和全身凍傷（又稱凍僵又稱凍傷）和全身凍傷（又稱凍僵）。全身性凍傷，一般情況下極少）。全身性凍傷，一般情況下極少發(fā)生。發(fā)生。凍傷的概念4 好發(fā)部位：身體暴露部位，手、足、耳、鼻、面部最多，小腿凍傷、會陰凍傷也時有發(fā)生。 凍傷的破壞由兩方面造成：一是：體液結(jié)冰破壞細(xì)胞，二是凍傷的組織阻礙局部血液循環(huán)造成血液淤積，最終導(dǎo)致大范圍組織壞死。51.凍結(jié)性損傷凍結(jié)性損傷2.非凍結(jié)性損非凍結(jié)性損 傷傷 依損傷的性質(zhì)依損傷的性質(zhì)， 凍傷凍傷可分為：可分為：1.全身性損傷（包全身性損傷（包括凍僵、凍亡）括凍僵、凍亡）2.局部性損傷局部性損傷（凍傷、凍瘡、浸（凍傷、

3、凍瘡、浸泡手）泡手）6 凍結(jié)性與非凍結(jié)性的損傷的區(qū)別，主要在于受損傷時環(huán)境的溫度是否達(dá)到組織冰點以下和局部組織有無凍結(jié)史而定。在實際遇到的傷員中，以局部凍傷最為常見，臨床上通常所說的凍傷，即指此類損傷。有時輕微的局部凍傷與凍瘡?fù)灰讌^(qū)別。此外，也有以損傷進行分類的，即分為全身性損傷（包括凍僵與凍亡）和局部性損傷（包括凍傷，凍瘡，占壕足，浸泡足（手）等）。局部性損傷多發(fā)生于身體暴露部位，如足，手，耳和顏面等。其中以足部尤為多見，據(jù)統(tǒng)計約占凍傷總數(shù)的半數(shù)以上。例如抗美援朝期間我志愿軍某部統(tǒng)計的后送凍傷傷員中，下肢凍傷占973，上肢占27，但平時與戰(zhàn)時也略有不同，據(jù)某寒區(qū)部隊近年凍傷的統(tǒng)計，足占5

4、28，手占365顏面占117（耳鼻）。7凍傷的概述發(fā)病原因臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防職業(yè)病診斷發(fā)病原因8發(fā)病原因日常生活或職業(yè)性接觸低于0的環(huán)境或介質(zhì)（如制冷劑、液態(tài)氣體等）時，當(dāng)組織溫度降低到3.62.5時，即可發(fā)生組織凍結(jié)，產(chǎn)生凍傷。9發(fā)病原因 當(dāng)身體較長時間處于低溫和潮濕刺激時，就會使體表的血管發(fā)生痙攣，血液流量因此減少，造成其組織缺血缺氧，細(xì)胞受到損傷，尤其是肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)較差的部位，如腳趾。 氣候因素：寒冷的氣候，包括空氣的濕度、流速以及天氣驟變等。潮濕和風(fēng)速都可加速身體的散熱。 局部因素：如鞋襪過緊、長時間站立不動及長時間浸在水中均可使局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，熱量減少，導(dǎo)致凍傷。 全身因

5、素：如疲勞、虛弱、緊張、饑餓、失血及創(chuàng)傷等均可減弱人體對外界溫度變化調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，使局部熱量減少導(dǎo)致凍傷 。10凍傷的概述發(fā)病原因臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防職業(yè)病診斷臨床表現(xiàn)11把人帶到零下30攝氏度以下的冷凍室，光著手腳，一直凍到四肢僵硬。有日本兵用木棍敲擊被凍的部位，直到發(fā)出清脆的聲音，然后拉進解凍室，分別采用冷水、溫水、開水進行解凍。凍傷部位澆上開水后，骨肉馬上分離。后來，他們被用去做細(xì)菌、毒氣試驗，死亡解剖后，投進焚尸爐。 在日軍侵華時期，日本關(guān)東軍第七三一部隊曾用各種方式殘忍地在戰(zhàn)俘身上進行凍傷實驗 12 1.主因：由10以下至冰點以上的低溫，加以潮濕條件所造成。如凍瘡、戰(zhàn)壕足、浸漬足。

6、凍瘡是指：因寒邪侵襲過久，手背、足背、耳郭、面頰等部位出現(xiàn)紅腫發(fā)涼、瘙癢疼痛，甚至皮膚紫暗、潰爛為主要表現(xiàn)的瘡瘍類疾病1、非凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)非凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)131、非凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)非凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn) 2.主癥：多發(fā)生在手腳的末端、鼻尖、面頰和耳部等處 損害大小不一，初起為紅或紫紅色的淤血性紅斑，壓之退色，去壓后紅色緩慢恢復(fù)。嚴(yán)重者可有水皰，破后形成潰瘍。自覺局部腫脹，冰涼，暖熱后有瘙癢、灼熱或疼痛感。愈后常遺留下萎縮性疤痕。 3.急救：局部表皮涂凍瘡膏，每日溫敷二三次。有糜爛或潰瘍者用抗菌藥和皮質(zhì)甾軟膏或凍瘡膏。戰(zhàn)壕足、浸漬足除了局部處理，宜用某些溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的中藥以改善肢體

7、循環(huán)。14 根據(jù)組織凍結(jié)程度（凍結(jié)深度、范圍、持續(xù)時間等）的不同，凍傷的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸各異。 輕度凍傷分為表皮凍結(jié)的度和皮膚全層凍結(jié)的度凍傷。重度凍傷即深部凍傷為度凍傷。2、凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)15（一）凍傷（局部凍傷）（一）凍傷（局部凍傷）病理生理變化病理生理變化可分三個階段：可分三個階段：生理調(diào)節(jié)階段、組織凍結(jié)階段、復(fù)溫融化階段 。2、凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)161生理調(diào)節(jié)階段：凍傷之初，人體為了調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱之間的動態(tài)平衡，主要表現(xiàn)為產(chǎn)熱增加和散熱減少。 2、凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)172組織凍結(jié)階段：當(dāng)組織溫度降至冰點（皮膚凍結(jié)溫度為5度）以下時

8、，就會開始發(fā)生凍結(jié)。凍結(jié)分為速凍與緩凍。 速凍：如接觸溫度很低的金屬（如寒區(qū)置于戶外的武器金屬部分）或液體（如液氮）等，可以立即造成接觸部位的皮膚凍結(jié)。如未能及時脫離接觸，凍結(jié)組織可以迅速加深,嚴(yán)重者可將皮膚凍結(jié)在寒冷的固體上，強行脫離，可造成撕脫傷。2、凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)18緩凍：常見的凍傷發(fā)病過程均屬于緩凍時，首先使細(xì)胞外液的水份形成晶體（冰核），隨著時間的延長，冰晶體逐漸增大。（速凍時不僅細(xì)胞外液凍結(jié)，同時細(xì)胞內(nèi)液也凍結(jié)，但形成的冰晶體一般較緩凍時為?。?。因此，緩凍對組織損傷過程主要與細(xì)胞外的滲透壓改變有關(guān)。當(dāng)外界溫度低于組織冰點時，細(xì)胞外液中的水分形成冰晶體，電解質(zhì)濃

9、度（主要是鈉離子）和滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)分向細(xì)胞外大量滲出（有人研究，細(xì)胞失水達(dá)78時，即可造成細(xì)胞的損傷，而在凍傷時，失水程度可達(dá)8590），使組織脫水，蛋白質(zhì)變性，酶活性降低，細(xì)胞發(fā)生皺縮，造成細(xì)胞內(nèi)能量代謝物質(zhì)的耗竭和丟失，從而使細(xì)胞線粒體的呼吸率下降，造成大量中間產(chǎn)物的堆積。這是受凍組織死亡的主要原因。2、凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)193復(fù)溫融化階段 在復(fù)溫后，如系表淺的皮膚凍結(jié)，局部只呈現(xiàn)一般炎性反應(yīng)，而無嚴(yán)重組織壞死，一般在12周后痊愈。如系深部組織發(fā)生凍結(jié)，不僅電解質(zhì)紊亂和代謝障礙依然存在，而且出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙。這是由于復(fù)溫后凍區(qū)的血流暫時恢復(fù)，血管擴張，而凍結(jié)階段血管

10、壁已被損傷（內(nèi)皮細(xì)胞對寒冷極為敏感）甚致破裂，故毛細(xì)血管通透性和滲出增加，局部出現(xiàn)水腫和水皰，繼而出現(xiàn)血流減慢和血液瘀滯，血液有形成 分堆積，以至血栓形成。此種復(fù)溫后的改變稱為凍溶性損傷或繼發(fā)性損傷。 2、凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)20復(fù)溫后皮膚充血，膚色發(fā)紅或紫紅，或帶有紫斑紋，皮膚熱而干燥。局部腫脹，但不出現(xiàn)水皰。常有劇烈的癢感和灼感或麻木感、刺痛。若充分休息，通常在5天內(nèi)水腫消退，傷后510天開始脫屑。部分病例在傷后23周可能出現(xiàn)深部酸痛、皮膚感覺異常、紫紺、多汗或局部皮膚溫度較低等，并可能持續(xù)數(shù)月。度凍傷局部凍傷分類局部凍傷分類21由于傷達(dá)真皮層，復(fù)溫后早期表現(xiàn)為充血、水腫和

11、燒灼感。膚色深紅或暗紅，并帶有斑紋的紫紺，觸之有灼熱及干燥感。典型的癥狀為出現(xiàn)水皰。皰壁較薄，皰液為透明漿液性，橙黃色，皰底呈鮮紅色。水皰多能分布到趾、指端，包括在足背或手背形成較大的皰，但手掌及腳底較少見。如無并發(fā)感染，在45天后水腫減輕，皰液逐漸干燥，約2周可完全吸收，23周形成痂皮，脫痂后痊愈，無組織丟失。后遺癥與度相似。度凍傷22度凍傷度凍傷 復(fù)溫后肢體可明顯水腫，膚色紫紅、青藍(lán)，皮膚溫度較低，甚至接近于室溫。傷部皮膚感覺遲鈍，甚至消失。自覺疼痛較度強烈。多數(shù)有水皰出現(xiàn)，皰較小，且常不分布到足趾、手指端。皰壁較厚，皰液為血性，早期呈紅色，皰底呈灰白或污穢色，隨后皰液轉(zhuǎn)為褐色甚至黑色。出

12、現(xiàn)血性水皰是與度凍傷的重要區(qū)別。由于傷及皮下甚至其下的組織，傷部逐漸形成厚而硬的黑色痂皮，較難脫落。對于肢體某部深段均已壞死的患部，該部炎癥反應(yīng)可能不很明顯，腫脹較輕，不生水皰或僅有少數(shù)小水皰，感覺消失。隨著壞死組織水分不斷蒸發(fā)，凍后26周該部變干、變黑，終將脫落。凍死部的分界線在復(fù)溫后約2周既有可能出現(xiàn)，但殘端的自動脫落要遷延較長時間，甚至需2個月或更久。重度凍傷的肢體中，通常是各度凍傷并存，由近端向遠(yuǎn)端逐漸加重。23度凍傷度凍傷 損傷深達(dá)皮膚全層、皮下、肌肉及骨損傷深達(dá)皮膚全層、皮下、肌肉及骨骼等組織。感覺喪失，肌體痛。復(fù)溫骼等組織。感覺喪失，肌體痛。復(fù)溫融化后，皮膚呈紫藍(lán)色或青灰色，皮融

13、化后，皮膚呈紫藍(lán)色或青灰色，皮溫低，中度水腫?？捎泻癖谘孕∷疁氐?，中度水腫?？捎泻癖谘孕∷?，皰液咖啡色，皰底污穢，嚴(yán)重時皰，皰液咖啡色，皰底污穢，嚴(yán)重時無水皰。無水皰。24凍傷的概述發(fā)病原因臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防職業(yè)病診斷診斷25主要根據(jù)寒冷暴露史和局部表現(xiàn)進行診斷。仍處于凍結(jié)狀態(tài)的患部皮膚冰冷，呈灰、白色或蠟樣，觸之發(fā)硬無彈性。輕度凍傷者較早出現(xiàn)大的清澈的水皰，并擴展到足趾或手指末端；感覺恢復(fù)較早；傷部溫度高；壓之變白，以后毛細(xì)血管充盈迅速；膚色較紅。凍凍傷傷診診斷斷26重度凍傷者皮膚青紫或暗紅，壓之不變白；傷部溫度低，感覺消失；無水皰或無大水皰，皰液為血性；水腫很輕或全無水腫，傷部較早

14、地干縮；出現(xiàn)組織壞死的全身性體征，即發(fā)熱、心動過速、衰竭等；并發(fā)有創(chuàng)傷等。困難的是早期判斷終將壞死部的分界線。一般在傷后24小時或可能要在5天后才能較準(zhǔn)確地做出判斷。凍凍傷傷診診斷斷27凍傷的概述發(fā)病原因臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防職業(yè)病診斷治療28然后用3840溫水浸泡傷肢或浸浴全身，水溫要穩(wěn)定，使局部在20分鐘、全身在半小時內(nèi)復(fù)溫。到肢體紅潤，皮溫達(dá)36左右為宜。對呼吸心跳驟停者，施行心臟按壓和人工呼吸（一）（一）急救急救凍傷的治療凍傷的治療復(fù)溫：首先脫離低溫環(huán)境和冰凍物體。291、評價凍傷嚴(yán)重程度；2、檢查是否并發(fā)體溫過低或其他疾病（重癥體溫過低及嚴(yán)重創(chuàng)傷等更易危及生命，應(yīng)先行處理）；3、防止進

15、一步受凍；4、如能迅速送到醫(yī)療單位，不主動在野外對患部進行復(fù)溫，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送后方醫(yī)院；5、盡量采用運送工具轉(zhuǎn)送病人（轉(zhuǎn)送過程中注意全身和局部保暖）。（二）現(xiàn)場急救處理（二）現(xiàn)場急救處理凍傷的治療凍傷的治療301、溫水快速復(fù)溫 是目前救治仍處于凍結(jié)狀態(tài)傷部的最好 方法。（冷水浸泡或冰雪搓等是錯誤的復(fù)溫方法）；2、局部藥物治療；3、改善局部血液循環(huán)；4、抗感染；5、局部處理；6、全身支持療法；7、截肢；8、后遺癥及其處理。（三）（三）醫(yī)院治療醫(yī)院治療凍傷的治療凍傷的治療31凍傷的概述發(fā)病原因臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防職業(yè)病診斷預(yù)防32凍傷重在預(yù)防，應(yīng)根據(jù)低溫環(huán)境及作業(yè)特點，采取衛(wèi)生學(xué)及工程技術(shù)措施預(yù)防各類

16、凍傷。凍傷的預(yù)防凍傷的預(yù)防1、嚴(yán)密的組織管理；2、防寒保暖；3、充分保證熱飲食，提高身體御寒力（避免吸煙及飲酒）；4、根據(jù)作業(yè)特點采取相應(yīng)措施。33做好冷傷防治知識的教育與訓(xùn)練；事先應(yīng)有周密的計劃和具體的落實；充分的物質(zhì)保障，如防寒服裝裝備、熱食熱飲、場所保溫采暖、救治器械和后送工具等；加強對易感人員的醫(yī)學(xué)監(jiān)督；落實冷傷的救治組織；加強對零星外出和單獨執(zhí)勤者的管理。凍傷的預(yù)防凍傷的預(yù)防34預(yù)防凍傷的“三不”與“三勤”“三不”一不：不穿潮濕，過緊的鞋襪；二不：不長時間的靜止不動；三不：不在無準(zhǔn)備情況下單獨登山?！叭凇币磺冢呵诨顒邮帜_；二勤：勤搓顏面；三勤：勤用熱水燙腳。凍傷的預(yù)防凍傷的預(yù)防35

17、凍傷的概述發(fā)病原因臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防職業(yè)病診斷職業(yè)病診斷36診斷依據(jù)診斷依據(jù)：GBZ 278-2016診斷原則診斷原則：根據(jù)明確的在低于0的寒冷環(huán)境作業(yè)史，或短時間接觸介質(zhì)（制冷劑、液態(tài)氣體等）的職業(yè)史，具有受凍部位凍結(jié)時和/或融化后的臨床變現(xiàn)，參考工作場所職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查以及實驗室檢查結(jié)果，綜合分析，并排除其他原因所致類似疾病，方可診斷。職業(yè)病診斷37診斷分級：1、人體體表面積中國九分法職業(yè)病診斷部位部位成人各部位面積（成人各部位面積（%）小兒各部位面積（小兒各部位面積（%）頭額頭額91=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢雙上肢92=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）92軀干軀干9

18、3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）93雙下肢雙下肢95+1=46（雙臂5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）38診斷分級：2、手掌法職業(yè)病診斷無論成人或兒童，將五指并攏，其一掌面積為體表面積的1%，若醫(yī)務(wù)人員與病人的手大小相近，可用醫(yī)務(wù)人員的手掌來估計。39診斷分級：1、壹級凍傷 具備一下任何一項者： a） 度凍傷； b） 度凍傷面積10%。 2、貳級凍傷 度凍傷面積10%且50%。 3、叁級凍傷 具備一下任何一項者： a） 度凍傷面積50% ； b） 度凍傷面積10%。職業(yè)病診斷4、肆級凍傷 具備一下任何一項者： a） 度凍傷面積10% ； b） 度凍傷； c）凍傷造成任一指（趾

19、）缺損或功能障礙； 或耳、鼻任一部位損傷； d）凍傷同時伴有嚴(yán)重心、肺、腎臟等任一 臟器功能損害。401、發(fā)生凍傷常見的職業(yè)包括寒冷季節(jié)從事戶外作業(yè)，或室內(nèi)無采暖或冷源設(shè)備的低溫條件下的作業(yè)，如林業(yè)、漁業(yè)、農(nóng)業(yè)、礦業(yè)、護路、通訊、運輸、環(huán)衛(wèi)、警務(wù)、投遞、制造業(yè)（戶外）等。2、易發(fā)生凍傷的工種有石油和天然氣生產(chǎn)工人、林業(yè)工人、汽車司機、建筑工人、戶外維修工人、郵遞員、清潔工人、食品冷藏工人、接觸化學(xué)制冷劑和低溫介質(zhì)的工人等。3、職業(yè)性接觸介質(zhì)（如制冷劑、低沸點液態(tài)氣體）均有發(fā)生凍傷的可能。常見的介質(zhì)有固體二氧化碳（干冰）、液氮、液氨、液氦、氟利昂等，由于沸點過低，在常壓下蒸發(fā)的瞬間可形成-268

20、.9-29.8的低溫。常見發(fā)生凍傷的職業(yè)和職業(yè)人群41 8月31日上午10時50分左右，位于上海豐翔路1258號的上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司發(fā)生液氨泄漏事故。本次事故已造成15人死亡、5人重傷、20人輕傷。所以針對生產(chǎn)性凍傷的預(yù)防措施及防護意識是不可或缺的。由于一些生產(chǎn)過程是在低溫下進行的，因設(shè)備故障或管道、容器損壞，可能導(dǎo)致低溫的液氧、液氮泄漏，作業(yè)人員因防護不當(dāng)會直接或間接地接觸到這些介質(zhì)，易造成凍傷或接觸燒灼。職業(yè)案例職業(yè)案例42事故概述事故概述小李剛參加工作被分配在冷凍庫當(dāng)工人，工作很積極，經(jīng)常長時間堅持在冷凍庫內(nèi)工作，但幾個月后經(jīng)常出現(xiàn)肌痛和腰痛等病癥。事故原因事故原因出現(xiàn)這些病癥的原因在于：溫度低于人體舒適溫度的環(huán)境稱為低溫環(huán)境。18以下的溫度即可視為低溫，但