代謝內(nèi)分泌科工作手冊

1、 代謝內(nèi)分泌科工作手冊第1章 質(zhì)量與安全管理（一）、科室質(zhì)量與安全管理小組組成 （二）、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) （三）、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度 （四）、科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 （五）、科主任崗位資質(zhì)要求及崗位職責(zé)（六）、臨床醫(yī)生分級管理措施及各級醫(yī)生職責(zé)第2章 科室工作制度（一）、急危重病人組織搶救及報告制度（二）、醫(yī)囑制度（三）、出院指導(dǎo)與隨訪管理制度（四）、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度（五）、住院時間超過30天患者管理與評價制度（六）、醫(yī)師查房制度（七）、住院總醫(yī)師查房制度（八）、科室大查房（教學(xué)查房）制度（九）、病例討論制度（十）、值班醫(yī)師崗位要求（十一）、會診制度（十

2、二）、醫(yī)師外出會診管理制度（十三）、搶救及搶救室管理工作制度第3章 應(yīng)急預(yù)案（一）失竊的應(yīng)急預(yù)案及程序（二）醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案及程序第四章 危重病搶救流程及常用儀器設(shè)備操作流程（一）、低血糖急救流程（二）、高血糖危象急救流程（三）、急性左心衰處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（四）、甲亢危象急救流程（五）、羅氏卓越便攜式快速血糖儀標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（六）、內(nèi)分泌專業(yè)美敦力MiniMed快易達(dá)712胰島素泵標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（七）、內(nèi)分泌專業(yè)Huntleigh DFK多普勒儀標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第4章 疾病診療規(guī)范（一）、 糖尿病（二）、糖尿病酮癥酸中毒（DKA)及高血糖高滲性綜合征(HHS）（三）、原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)

3、癥（Graves病）（四）、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（五）、庫欣綜合征（六）、原發(fā)性骨質(zhì)疏松第一章 質(zhì)量與安全管理科室質(zhì)量與安全管理小組組成為健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全體系管理，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)二級管理組織，即代謝內(nèi)分泌科科室質(zhì)量與安全管理小組，其組織結(jié)構(gòu)如下： 組 長：科室主任黃蘇濱 副組長：林小紅主任醫(yī)師（原科主任）、科室副主任黃敏杰、聶曉亞副主任醫(yī)師、劉紅副主任醫(yī)師、周麗華副主任醫(yī)師、護(hù)士長黃潔 組 員：由醫(yī)/護(hù)質(zhì)控員、醫(yī)/護(hù)院感員、醫(yī)療安全管理員、綜合安全管理員等核心骨干成員組成科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組下屬：醫(yī)療技術(shù)管理小組組 長：科室主任黃蘇濱 副組長：林小紅主任醫(yī)師、科

4、室副主任黃敏杰、劉紅副主任醫(yī)師、護(hù)士長黃潔組 員：聶曉亞副主任醫(yī)師、周麗華副主任醫(yī)師藥事管理小組組 長：科室主任黃蘇濱 副組長：林小紅主任醫(yī)師、科室副主任黃敏杰、劉紅副主任醫(yī)師組 員：總住院翁堯主治醫(yī)師、聶曉亞副主任醫(yī)師、周麗華副主任醫(yī)師、湯帥主治醫(yī)師抗菌藥物管理小組組 長：科室主任黃蘇濱 副組長：科室副主任黃敏杰、劉紅副主任醫(yī)師、聶曉亞副主任醫(yī)師組 員：總住院翁堯、周麗華副主任醫(yī)師醫(yī)院感染管理小組 組 長：科室副主任黃敏杰副組長：聶曉亞副主任醫(yī)師組 員：周麗華副主任醫(yī)師、翁堯主治醫(yī)師、湯帥主治醫(yī)師臨床路徑與單病種管理小組組 長：科室副主任黃敏杰 副組長：劉紅副主任醫(yī)師組 員：周麗華副主任醫(yī)師

5、、翁堯主治醫(yī)師、湯帥主治醫(yī)師病案質(zhì)量控制管理小組組 長：科室副主任黃敏杰 副組長：周麗華副主任醫(yī)師組 員：劉紅副主任醫(yī)師、顏聶曉亞副主任醫(yī)師、翁堯主治醫(yī)師、湯帥主治醫(yī)師臨床輸血管理小組組 長：科室副主任黃敏杰 副組長：劉紅副主任醫(yī)師、護(hù)士長黃潔組 員：翁堯主治醫(yī)師、湯帥主治醫(yī)師、王思蘭主管護(hù)師醫(yī)師定期考核與培訓(xùn)（三基）管理小組組 長：科室副主任黃敏杰 副組長：聶曉亞副主任醫(yī)師組 員：劉紅副主任醫(yī)師、周麗華副主任醫(yī)師、翁堯主治醫(yī)師、湯帥主治醫(yī)師護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組組 長：護(hù)士長黃潔 副組長：易瑞蘭主管護(hù)師組 員：科室全體護(hù)士科室質(zhì)量與安全管理小組護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組臨床輸血管理小組病案質(zhì)量控

6、制管理小組臨床路徑與單病種管理小組醫(yī)院感染管理小組抗菌藥物管理小組藥事管理小組醫(yī)療技術(shù)管理小組醫(yī)師定期考核與培訓(xùn)（三基）管理小組 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)分工1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。健全科室質(zhì)量管理組織，明確兼職質(zhì)控人員；在質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，制定具體質(zhì)量控制工作計劃。 2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的工作任務(wù)是監(jiān)控本科室對各項核心制度的執(zhí)行、落實情況。3、工作目標(biāo)是科室全面質(zhì)量管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。4、科室每年根據(jù)實際情況制定質(zhì)量控制方案，根據(jù)科室學(xué)科特點對本科室的各項工作進(jìn)行質(zhì)量檢查、評價，并將結(jié)果及時上報給質(zhì)控科。5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至

7、少每季度召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對醫(yī)療差錯、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見書重點患者進(jìn)行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷。針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提出改進(jìn)措施，并在下一次會議中對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 6、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見及建議。對臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。 7、對職能部門在對本科室質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和提出的意見及時進(jìn)行整改落實；有落實記錄。 8、科室病歷質(zhì)量控制應(yīng)做到：堅決杜絕丙級病歷，甲級病案率90%。運(yùn)行病歷隨時檢查，每月必須對出科病歷逐份把關(guān)，

8、嚴(yán)格按照湖南省住院病歷書寫規(guī)范和湖南省住院病歷書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，將其中的20份病歷的分?jǐn)?shù)上報醫(yī)院質(zhì)控科?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組管理工作制度一、科室主任為本科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，護(hù)士長為本科室護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科室主任、護(hù)士長分別擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長、副組長，科室副主任或科室主任指定醫(yī)療專業(yè)組組長擔(dān)任副組長或本科室二級專項質(zhì)量與安全管理小組組長，與質(zhì)量控制人員（非單純病案質(zhì)控員，含院感、綜合安全等）及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員組成本科室二級質(zhì)量與安全專項管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。二、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門

9、的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控和全過程追蹤評價。三、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實，對計劃的實施進(jìn)行全面分析、評價，實現(xiàn)科室質(zhì)量與安全工作的持續(xù)改進(jìn)。四、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動（含工作會議），全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理薄弱環(huán)節(jié)、漏洞，檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見。根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的

10、持續(xù)改進(jìn)，下屬各管理小組不定期活動，科室質(zhì)量與安全管理檢查評價活動次數(shù)不小于1次/周。五、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。 六、對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，開展各種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。七、每月由科室主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好會議記錄。 科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門。2014年科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，

11、提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，提高治療與安全意識。全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會醫(yī)療事故處理條例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀念。 二、強(qiáng)化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險基金。通過風(fēng)險管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強(qiáng)自我保護(hù)。三、完善科室

12、醫(yī)療治療與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。四、堅持以病人為中心，認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時要認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論

13、制度、并按書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)落實制度、查對制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理核心。五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件時醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證式診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求

14、，加強(qiáng)醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險，另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對臨床科室開展的新技術(shù)、

15、新項目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時，要加強(qiáng)對各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進(jìn)行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)?？浦魅螎徫毁Y質(zhì)要求及崗位職責(zé) 1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作?？浦魅问潜究圃\療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對院長負(fù)責(zé)。 2、定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。 3、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。 4、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，完成門診、急診、住

16、院患者的診治工作和院內(nèi)外會診工作。應(yīng)用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)）”指導(dǎo)診療活動，有條件的可用“臨床路徑”來規(guī)范診療行為。 5、定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。 6、組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。 7、保證醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行。可制定具有本科特點、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)防并及時處理醫(yī)療差錯。 8、確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水

17、平。 9、領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員的“三基訓(xùn)練”和定期開展人員技術(shù)能力評價，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。 10、參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成院長指令性任務(wù)。 11、應(yīng)具備的基本條件和任職資格：（1）、工作資歷：必須是本專業(yè)的主任（副主任）醫(yī)師（二級甲等及以上醫(yī)院），具有自己的專業(yè)研究方向和技術(shù)專長。（2）、工作能力：對本專業(yè)臨床及行政管理工作，具有全面的組織管理能力。 （3）、副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。 臨床醫(yī)生分級管理措施及各級醫(yī)生職責(zé)一、臨床醫(yī)生分級管理措施： 1、科主任根據(jù)本科室具體情況，可設(shè)定自己為三級醫(yī)生或下設(shè)

18、一名三級醫(yī)生。下設(shè)三級醫(yī)生應(yīng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作，帶領(lǐng)和指導(dǎo)下級醫(yī)生工作。 2、科主任根據(jù)本科室具體情況，設(shè)立合理數(shù)量的二級醫(yī)生，不具體管床，可擔(dān)任一線或二線值班工作。二級醫(yī)生要對本組的全面醫(yī)療質(zhì)量管理工作負(fù)責(zé)。二級醫(yī)生互相之間要加強(qiáng)日常交流，保障整個科的醫(yī)療質(zhì)量安全和持續(xù)提高。 3、科主任根據(jù)本科室具體情況，除留取一定的機(jī)動床位后，采取床位相對固定的辦法，保證每位一級醫(yī)生都管理一定數(shù)量的病床數(shù)，為提高一級醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平及科室的團(tuán)隊建設(shè)搭建平臺。 4、值班醫(yī)生接班后必須熟悉全科病人的情況，對外組病員診療困難時，應(yīng)及時與病人的主管醫(yī)生或上級醫(yī)生聯(lián)系，做

19、出正確處理。5、科主任加強(qiáng)對各級醫(yī)生的管理和考核，加大對二級醫(yī)生的管理和支持力度，定期（原則上半年）對同級別的醫(yī)生對應(yīng)互換，以保證下屬醫(yī)生博采眾長，技術(shù)力量均衡發(fā)展。 6、醫(yī)生分級實行動態(tài)管理，引入競爭機(jī)制，一年為一個考核周期，期滿后根據(jù)院、科兩級的考核結(jié)果，醫(yī)務(wù)科將醫(yī)生分級狀況作出適當(dāng)調(diào)整，形成“能上能下，擇優(yōu)而取”的競爭機(jī)制，調(diào)動全體醫(yī)生的積極性，保障醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與提高。 二、各級醫(yī)生職責(zé)： 1、臨床科主任職責(zé) （1）在院長及分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)科的具體管理下負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作?？浦魅问潜究剖裔t(yī)療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人。 （2

20、）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科室工作計劃并組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。 （3）領(lǐng)導(dǎo)本科室人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會診工作。應(yīng)用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)）”指導(dǎo)診療活動，負(fù)責(zé)督導(dǎo)本科室“臨床路徑”的制定和實施。 （4）定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科和組織臨床病例討論。 （5）組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。 （6）保證醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科的貫徹、執(zhí)行?？芍贫ň哂斜究铺攸c、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)防并及時處

21、理醫(yī)療差錯。 （7）按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理原則，決定各級醫(yī)生手術(shù)權(quán)限，并督促實施。 （8）確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織有關(guān)本科對對口支援醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作，幫助基層醫(yī)療人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。 （9）組織本科人員“三基訓(xùn)練”和定期開展人員技術(shù)能力評價，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。 （10）參加或組織院內(nèi)外各種突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成上級或院級指令性任務(wù)。 2、三級醫(yī)生職責(zé) （1）科主任擔(dān)當(dāng)三級醫(yī)生，應(yīng)在院長及分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作?？浦魅蜗略O(shè)的三級醫(yī)生，應(yīng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全

22、科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。 （2）定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難的死亡病例的討論會診，參加院外會診和病例討論會。（3）指導(dǎo)本科室主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃開展“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。 （4）擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。 （5）按照制度要求定期參加普通門診和專家門診工作。 （6）運(yùn)用國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗指導(dǎo)臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。 （7）督促下級醫(yī)生認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。嚴(yán)防醫(yī)療差錯事故和糾紛的發(fā)生。 （8）指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。 3、二級醫(yī)生職責(zé) （1）在科主任和上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，協(xié)助科

23、主任做好科內(nèi)各項業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作，如醫(yī)療統(tǒng)計、排班、病歷質(zhì)控及其他工作。 （2）帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。 （3）隨時掌握病人的病情變化，積極協(xié)助一級醫(yī)師參加和組織危重病人的會診和搶救，帶領(lǐng)下級醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。一級醫(yī)師不在病區(qū)時代理一級醫(yī)師行使職權(quán)。 （4）以本科醫(yī)療工作為主，協(xié)助上級醫(yī)師制定醫(yī)療計劃，檢查修改住院醫(yī)師、進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師的診斷、治療方案及各項記錄，指導(dǎo)各種特殊醫(yī)療操作，了解一級醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師）的技術(shù)情況，定期向科主任及有關(guān)上級醫(yī)師匯報。 （5）負(fù)責(zé)院內(nèi)會診和科主任查房及科內(nèi)大會診的準(zhǔn)備工作，參加出

24、院病歷及疑難、死亡病例討論會并做好記錄。 （6）二級醫(yī)生需實行12小時負(fù)責(zé)制，協(xié)助科主任管理本?？浦痹\工作。 （7）協(xié)助三級醫(yī)師帶教住院醫(yī)師及進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師的臨床教學(xué)工作。 （8）負(fù)責(zé)與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系日常醫(yī)療工作，保管和填寫醫(yī)務(wù)科發(fā)放的有關(guān)文件和記錄本。 （9）完成科主任和醫(yī)務(wù)科委托的其他工作。 （10）協(xié)助護(hù)士長做好病房管理工作。 4、一級醫(yī)生職責(zé) （1）在科主任和上級醫(yī)生的指導(dǎo)下，承擔(dān)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作，擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。 （2）對病員檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況。 （3）按病歷書寫規(guī)范要求書寫病歷。檢查和修改實習(xí)醫(yī)生的病歷記錄。負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時

25、完成出院病歷的整理及上交工作。 （4）向上級醫(yī)生及時報告診斷治療上的困難以及病員病情轉(zhuǎn)歸情況，提出需要會診、轉(zhuǎn)科及出院的意見。 （5）對所管病人應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作，對需要特殊觀察的重危病員，需床頭向值班醫(yī)生交待。 （6）參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次，發(fā)現(xiàn)異常及時處置并記錄。科主任及上級醫(yī)生查房時，應(yīng)詳細(xì)匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應(yīng)陪同診視。 （7）認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。 （8）認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。

26、（9）隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。 （10）在門診或急診室工作期間，應(yīng)按門診、急診室工作制度進(jìn)行工作。5、住院總醫(yī)師崗位職責(zé)（1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療組長指導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項醫(yī)療業(yè)務(wù)和日常的醫(yī)療、行政管理工作。 （2）、住院總醫(yī)師實行24小時在崗制。住院總醫(yī)師每周可休息1天，安排在每周日，休息時，由科主任安排能勝任住院總醫(yī)師的人員臨時替換值班。除補(bǔ)休日外，住院總醫(yī)師值班時必須24小時在崗，不得離崗脫崗，要隨時保持通訊暢通。 （3）、全面及時掌握留觀、住院病人的情況尤其是危重癥病人和術(shù)后患者的病情變化情況，負(fù)責(zé)組織并參加本病房疑難、危

27、重病人的會診、搶救和治療工作。做好夜查房巡視，醫(yī)療組長或主治醫(yī)師不在時，代理醫(yī)療組長或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)處理病員臨時發(fā)生的問題。 （4）、帶頭執(zhí)行并督促檢查各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)的貫徹執(zhí)行情況，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。 （5）、協(xié)助科主任和醫(yī)療組長加強(qiáng)對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)、教學(xué)和日常管理工作。隨時檢查醫(yī)師對病員的處理是否及時正確，記錄是否準(zhǔn)確完整，服務(wù)態(tài)度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是否端正，發(fā)現(xiàn)問題要及時糾正。 （6）、協(xié)助組織病房進(jìn)行疑難及死亡病歷討論并做好登記，做好病房各項醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計和醫(yī)療差錯、事故的登記。 （7）、住院總醫(yī)師要按照相關(guān)文件規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)師的排班；總醫(yī)師負(fù)責(zé)督查各醫(yī)療組手

28、術(shù)醫(yī)師進(jìn)手術(shù)室時間，確保手術(shù)按時開臺。 （8）、住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室的院內(nèi)科間會診任務(wù)，保證急會診醫(yī)師在收到會診邀請后一五分鐘內(nèi)到達(dá)會診現(xiàn)場，普通會診48小時內(nèi)完成，嚴(yán)禁電話會診（特殊情況除外），做好會診記錄，如在會診過程中遇有疑難問題時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師或科主任請示。 （9）、承擔(dān)科室信息反饋工作，按時參加每月病歷及職能部門組織的醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)療缺陷管理工作。督促科內(nèi)各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問題責(zé)成相關(guān)醫(yī)師整改，相關(guān)醫(yī)師必須服從，各科主任必須支持。 （10）、督促科室認(rèn)真、及時地完成每日傳染病報卡和院內(nèi)感染病例等的上報工作，杜絕漏報、延報的發(fā)生。 （11）、協(xié)助病案室

29、做好病歷的歸檔工作，督促各醫(yī)療組在患者出院后2天內(nèi)及時將病歷歸檔。 （12）、協(xié)助科主任及時做好本科室各類投訴、糾紛的接待、處理工作。二、相應(yīng)職稱醫(yī)生職責(zé)： 1、臨床主任醫(yī)師崗位職責(zé) 1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。 2）、定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診，參加院外會診和病例討論會。 3）、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓(xùn)練。 4）、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。 5）、定期參加門診工作。 6）、運(yùn)用國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗指導(dǎo)臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。 7）、督

30、促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。 8）、指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。 9）、副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。2、臨床主治醫(yī)師崗位職責(zé) 1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。 2）、按時查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。 3）、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。 4）、參加值班、門診、會診、出診工作。5）、主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。 6）、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，

31、經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故。協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。 7）、組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。 8）、擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師工作。3、臨床住院醫(yī)師（士）崗位職責(zé) 1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實行三年二十四小時住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。 2）、對病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。 3）、書寫病歷。新入院病員的病歷，應(yīng)在病員入院后24小時內(nèi)完成。檢查和

32、改正實習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結(jié)。 4）、向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。 5）、住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。 6）、參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅危髦吾t(yī)師查房（巡診）時，應(yīng)詳細(xì)匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應(yīng)陪同診視。7）、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故。 8）、認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、

33、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。 9）、隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。 10）、在門診或急診室工作時，應(yīng)按門診、急診室工作制度進(jìn)行工作。 11）、按照衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，完成到相關(guān)臨床及醫(yī)技科室輪轉(zhuǎn)工作 第二章科室工作制度急危重病人組織搶救及報告制度1、凡遇有重大搶救或成批急性外傷病員的搶救工作必須按照本制度執(zhí)行。對于一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負(fù)責(zé)處理。2、醫(yī)院成立由主管院長、醫(yī)監(jiān)辦主任、急診科主任、麻醉科主任和有關(guān)科室負(fù)責(zé)人共同組成的急救委員會，負(fù)責(zé)重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。各科室和參加醫(yī)療搶救的人員必須聽從指

34、揮，服從安排，不允許以客觀情況為理由而延誤搶救時機(jī)。否則，對因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分。3、當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷病員時，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時報告：正常工作時間向醫(yī)監(jiān)辦，非正常工作時間或節(jié)假日向醫(yī)院總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救；醫(yī)監(jiān)辦或總值班人員應(yīng)及時向主管院長或院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)報告，并及時趕到現(xiàn)場組織有關(guān)科室投入搶救。院辦公室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無阻。院內(nèi)其他相關(guān)科室應(yīng)全力協(xié)助。4、醫(yī)監(jiān)辦須按期安排急救“二線班”。選派責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師輪流擔(dān)任。在擔(dān)任

35、二線值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負(fù)責(zé)醫(yī)師請假，指定替代人員，并向醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班室報告，及時給予調(diào)整。5、急診科值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)。急診二線值班人員和救護(hù)車司機(jī)當(dāng)接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號后，限10分鐘內(nèi)趕到值班室或急診科接受搶救任務(wù)。凡擅離職守，無特殊原因末按上述規(guī)定時限趕到搶救現(xiàn)場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。 6、危重患者搶救工作的主持者為：（1）科室（副）主任。（2）醫(yī)療專業(yè)組組長。（3）科室（副）主任或醫(yī)療專業(yè)組組長不在現(xiàn)場時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科室主任；負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級或以下時，科室主任須及時協(xié)調(diào)高級職

36、稱醫(yī)師參加搶救。7、對危重患者不得以任何借口推遲搶救，并做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時、全面完成各種記錄。對可能涉及到法律糾紛者，應(yīng)及時報告醫(yī)監(jiān)辦和醫(yī)療安全辦。8、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主，但對搶救患者有益的建議，可提請主持者認(rèn)定后用于搶救。9、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)執(zhí)行搶救工作主持人的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。10、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫病危通知單，由搶救工作主持者向患者法定代理人做好知情告知。11、嚴(yán)格執(zhí)行交

37、接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。 12、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但相關(guān)人員須做好搶救的后勤工作。 一三、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障、醫(yī)學(xué)裝備科室應(yīng)保證水、電、氣、醫(yī)療器材、設(shè)備等供應(yīng)。 醫(yī)囑制度一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不得開具與執(zhí)行醫(yī)囑。 二、醫(yī)囑一般在上午10:00時前開具，要

38、求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理準(zhǔn)確，并按時執(zhí)行。執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 三、開具醫(yī)囑后要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須澄清后方可執(zhí)行，必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報告。除搶救或手術(shù)中，原則上不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行；醫(yī)師在搶救或手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)及時補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁未診查患者開具醫(yī)囑。 四、護(hù)士每班查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。 五、手術(shù)后應(yīng)立即停止術(shù)前醫(yī)囑，重新開具手術(shù)后醫(yī)囑。 六、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交接清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。 七、無醫(yī)師醫(yī)囑時

39、，護(hù)士一般不得對患者進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重病人等緊急情況，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可針對病情臨時給予必要處置，但應(yīng)做好記錄并及時向醫(yī)師報告。 八、通過HIS 系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格遵循授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記錄。 出院指導(dǎo)與隨訪管理制度為維護(hù)患者合法權(quán)益，規(guī)范患者出院指導(dǎo)與隨訪工作，保障患者得到連續(xù)性診療服務(wù)，特制定本制度。一、全院臨床住院科室均嚴(yán)格執(zhí)行患者出院指導(dǎo)與隨訪管理制度，為患者提供連貫、有效的連續(xù)性診療服務(wù)。二、科室需建立與完善住院患者出院后的指導(dǎo)與隨訪流程并落實，同時有義務(wù)為患者所在區(qū)域社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師提供診療建議。三、患者出院前，其主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情，為患者提供出

40、院用藥、營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練、心理健康、工作生活注意事項等指導(dǎo)性服務(wù)。三、隨訪流程須具有連貫性，對隨訪情況予以動態(tài)追蹤，將定期隨訪與不定期隨訪結(jié)合起來，注重落實和過程、結(jié)果評價，實現(xiàn)隨訪工作的持續(xù)改進(jìn)，并有記錄體現(xiàn)。四、對根據(jù)臨床或科研需要的特定患者，實行定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回（預(yù)約）隨訪、登門家訪等。五、患者出院后的首次隨訪需由患者疾病診療小組副主任及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，首次隨訪時限由患者診療小組醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行設(shè)置，但原則上不允許超過患者出院后28天，特殊特定患者可縮短隨訪時限。六、科室需建立“患者出院指導(dǎo)與隨訪追蹤管理”（電子）文本檔案，科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對

41、科室出院指導(dǎo)與隨訪工作情況進(jìn)行定期評價，及時總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。七、主管職能部門（醫(yī)監(jiān)辦/護(hù)理部）對臨床住院科室患者出院指導(dǎo)與隨訪工作進(jìn)行定期或不定期抽查，評價其管理、流程、落實和改進(jìn)情況。臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)本科室出院（治療）病人的電話回訪。科主任和護(hù)士長為第一責(zé)任人。各科室要針對回訪反映的情況，及時改進(jìn)和完善工作，每月的回訪情況要在本科室給予通報。轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度 一、轉(zhuǎn)院制度 適用情形： 1、因地區(qū)衛(wèi)生行政規(guī)劃和（或）診療科目限制，無權(quán)對患者實施診療服務(wù)； 2、因技術(shù)和（或）設(shè)備等支撐條件限制，不能對患者提供有效診療服務(wù)； 3、因技術(shù)和（或）設(shè)備等支撐條件限制，為患者提供診療服務(wù)，不能

42、對患者生命安全提供有效保障，極有可能對患者造成嚴(yán)重不良后果甚至死亡； 4、因技術(shù)和（或）設(shè)備等支撐條件限制，為患者提供診療服務(wù)，極有可能造成治療延誤或其進(jìn)一步導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。 轉(zhuǎn)院流程： 1、報告流程： 由科內(nèi)討論交科室主任或由科室主任直接提出，報告醫(yī)監(jiān)辦（節(jié)假日及晚夜班報醫(yī)院總值班）； 醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班接到報告后，報主管院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)； 主管院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)指示意見； 醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班接到主管院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)指示后： 若未準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，應(yīng)立即向提出科室反饋信息，并對科室做出進(jìn)一步處置建議或指令； 若準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，則盡快與需轉(zhuǎn)入醫(yī)院取得聯(lián)系，說明原因爭取對方支持、同意后，即刻通知科室做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)

43、備，危重患者需同時通知急診科做好護(hù)送醫(yī)務(wù)人員、車輛和轉(zhuǎn)院急救器材設(shè)備安排； 2、臨床科室處置流程： 科室接到醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班信息反饋 若未準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，科室應(yīng)立即按照正常診療管理規(guī)定進(jìn)行處置； 若準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，則立即予以下處置： 非危重患者，科室應(yīng)向患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人做充分知情告知、交代轉(zhuǎn)院相關(guān)事宜，征得其理解并簽字確認(rèn)，為其辦理相關(guān)手續(xù)。 危重患者，在病情允許轉(zhuǎn)移運(yùn)送的情況下，對患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人進(jìn)行充分知情告知、交代轉(zhuǎn)院相關(guān)事宜，征得其理解并簽字確認(rèn)，為其辦理相關(guān)手續(xù)；同時做好病房與急診科的交接工作，必要時病房應(yīng)派醫(yī)務(wù)人員隨行。 危重患者，如病情不穩(wěn)定

44、，需就地?fù)尵?，待病情基本穩(wěn)定，再履行相關(guān)程序。 3、急診科處置流程： 臨床科室護(hù)送醫(yī)務(wù)人員向急診科派遣護(hù)送轉(zhuǎn)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行床旁交接； 急診科醫(yī)務(wù)人員向患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人做充分知情告知，告知其轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險和意外，征得其同意并簽字； 將患者送入急救車輛，安放好支持器材設(shè)備，并對患者進(jìn)行有效器具約束，相關(guān)人員到位，開始準(zhǔn)運(yùn)； 達(dá)到轉(zhuǎn)入醫(yī)院后，我院醫(yī)務(wù)人員需與對方醫(yī)務(wù)人員做好患者和病情交接，隨后返回。 二、轉(zhuǎn)科制度 適用情形 1、患者經(jīng)科間會診，其主要病情、診斷以被邀會診科室為主； 2、患者經(jīng)院內(nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會診，其進(jìn)一步診療需要轉(zhuǎn)入其他臨床科室； 3、首診收住科室診治

45、范圍，非對患者主要病情為最佳選擇的臨床科室。 轉(zhuǎn)科程序 1、請科間會診、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診，決定轉(zhuǎn)科治療，與轉(zhuǎn)入科室確定轉(zhuǎn)科具體時間； 2、主管醫(yī)師向患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人履行充分、有效知情告知，并征得其同意，告知情況記入病歷； 3、轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、書寫轉(zhuǎn)科記錄，進(jìn)行轉(zhuǎn)科登記，通知轉(zhuǎn)入科室做好相關(guān)接收準(zhǔn)備； 4、轉(zhuǎn)出科室醫(yī)務(wù)人員攜帶病案資料，陪同患者至轉(zhuǎn)入科室，危重患者轉(zhuǎn)科需主管醫(yī)師、護(hù)士全程護(hù)送至轉(zhuǎn)入科室，與轉(zhuǎn)入科室醫(yī)務(wù)人員做好交接班； 5、轉(zhuǎn)入科室接收患者后，醫(yī)務(wù)人員及時診查，做好轉(zhuǎn)入后病情再評估，制定適宜診療方案，并對患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托

46、人履行相關(guān)事項知情告知，醫(yī)師開具醫(yī)囑、書寫接收記錄，余按患者入院流程辦理。 住院時間超過30天患者管理與評價制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院住院患者管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)，維護(hù)患者合法權(quán)益，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，按照衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）的要求，特制定本制度。一、目的：監(jiān)控是否存在過度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行患者住院診療管理方面的相關(guān)制度與規(guī)定。 三、患者因某種原因需長時間（30天以上）住院，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，建立專門的住院時間超過30天患者管理與評價登記本（具體內(nèi)容填寫住院時間超過30天患者管理與評價登記表），要求對

47、患者長時間住院的原因進(jìn)行討論和分析，由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，醫(yī)療專業(yè)組長審簽，科室主任確認(rèn)簽字。 四、住院時間超過30天患者管理與評價登記表（附件）內(nèi)容主要包括：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分析、長時間住院原因分析、過度診療現(xiàn)象存在與否、服務(wù)流程合理與否。 五、及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不清楚而出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件。六、科室對住院時間超過30天患者的分析監(jiān)測應(yīng)及時登記外，必須附送一份交醫(yī)監(jiān)辦存檔，醫(yī)監(jiān)辦每年年終對該年度出現(xiàn)的住院時間超過30天患者的情況進(jìn)行分析、匯總、提出改進(jìn)建議，臨床科室根據(jù)醫(yī)監(jiān)辦建議，制定有效措施并予落實。 代謝內(nèi)分泌科醫(yī)師查房制

48、度 一、所有參加查房人員必須衣帽整潔、佩戴胸卡，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真。 二、查房時，查房人員按行政、專業(yè)技術(shù)職務(wù)序列進(jìn)入病房，在病床旁依次排列。例如：科室主任查房，病人右側(cè)依次為科室主任、上級醫(yī)師，病人左側(cè)為住院醫(yī)師，其他人按序排列（也可根據(jù)本專業(yè)情況酌情安排）。 三、查房人員在查房過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，嚴(yán)禁在病床旁討論病人的診斷、治療、預(yù)后，發(fā)表分歧意見和有關(guān)討論應(yīng)在醫(yī)生辦公室進(jìn)行。 四、查房內(nèi)容包括了解病人的主訴及相隨癥狀、精神狀態(tài)、飲食、睡眠情況，詢問病人自覺癥狀，觀察病情變化、治療效果；檢查疾病陽性體征變化；檢查之前的診療措施完成情況，分析各項檢驗、特檢結(jié)果；明確診斷，提示進(jìn)一步診治

49、方案；及時向病人告知新的診療措施、可能的藥物反應(yīng)、注意事項及健康教育等。代謝內(nèi)分泌科總住院醫(yī)師查房制度1、 每日巡查病房1-2次，對危重、新入院、圍手術(shù)期病人應(yīng)作為重點進(jìn)行巡查，查房時應(yīng)有病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。如發(fā)現(xiàn)病人病情變化，應(yīng)及時處理并向主管上級醫(yī)師請示匯報病情。2、 查房時對常見病、多發(fā)病和其他典型病例，有義務(wù)向住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)行帶教講解。3、 協(xié)助主治醫(yī)師檢查病歷及各項醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時糾正。4、 協(xié)助主治醫(yī)師檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師執(zhí)行診療措施的情況、病歷書寫是否存在缺陷并及時糾正，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生

50、。5、 協(xié)助護(hù)士長、主治醫(yī)師做好病房管理工作。代謝內(nèi)分泌科科室大查房（教學(xué)查房）制度1、 主持人：科室主任或科室主任指定負(fù)責(zé)人。 2、 時間與頻次：各科室大查房時間應(yīng)相對固定，保證每周一次。 3、 參加人員：應(yīng)為全科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士。 4、 大查房內(nèi)容：對全科室病例進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房；聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議；結(jié)合臨床病例對下級醫(yī)師“三基”知識及技能操作等進(jìn)行考核。5、相關(guān)問題說明：（1）實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師必須參加科室大查房。 （2）主管醫(yī)師負(fù)責(zé)匯報病歷，準(zhǔn)備輔助檢查結(jié)果

51、、影像學(xué)資料等。 代謝內(nèi)分泌科病例討論制度一、疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織科內(nèi)會診討論。 討論會由科室主任或醫(yī)療組長主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，將討論結(jié)果整理后以專頁存入病歷中并同時在疑難病例討論記錄本中及時記錄。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 科室每月至少要舉行二次以上疑難病例討論。二、死亡病

52、例討論制度 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。 死亡病例討論，由科室主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)部組織派人參加。 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。 討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 醫(yī)院有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的

53、總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)監(jiān)辦主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。三、出院病例討論制度 科室每月舉行一次出院病例討論會，選擇23份典型病例進(jìn)行重點討論與點評，作為終末病歷質(zhì)控的重要手段。 出院病例討論會，單科由科室主任主持進(jìn)行，較大科室可按醫(yī)療專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。 出院病例討論會對討論前1月內(nèi)出院病歷缺陷進(jìn)行討論與點評，內(nèi)容包括：1、記錄內(nèi)容有無錯誤，遺漏等；2、是否按規(guī)定順序排列；3、是否符合病歷書寫規(guī)范要求；4、入出院診斷是否符合；5、診療過程是否存在缺陷；6、治療結(jié)果是否確切；7、出院醫(yī)囑與指導(dǎo)是否恰當(dāng)、適宜；8、應(yīng)當(dāng)汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)；9、進(jìn)一步如何改進(jìn)工作。 、死亡病例可作為出院病例討論的重點，但應(yīng)按規(guī)范要求另行書寫死亡討論記錄。代謝內(nèi)分泌科值班醫(yī)師崗位要求1、科室一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治，如遇有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法和方式。 2、科室三線值班醫(yī)師可不在值班室留宿，但須留有聯(lián)系方式，并保證小時通訊暢通，在接到請求電話時應(yīng)立即前往現(xiàn)場處置。 3、值班醫(yī)師嚴(yán)禁“一崗雙（多）責(zé)”，如：臨床科室值班醫(yī)