超聲引導(dǎo)下治療腕管綜合癥

1、整理課件腕管綜合癥徐州仁慈醫(yī)院疼痛科 郭松整理課件概述o腕管綜合征，又名腕管狹窄癥、正中神經(jīng)擠壓征或腕管狹窄性腱鞘炎，是一種由于正中神經(jīng)在腕管中受壓而引起的以手指麻痛為主的綜合征，是最常見的一種周圍神經(jīng)卡壓癥；由于腕管內(nèi)容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓，以橈側(cè)個(gè)手指麻木、疼痛，夜間或清晨較明顯，疼痛有時(shí)放射到肘；有時(shí)拇指外展、對掌無力，動作不靈活為主要表現(xiàn)而形成的綜合征。多見于3060歲女性，女性發(fā)病約為男性的56倍。雙側(cè)發(fā)病者約占1/3 1/2，雙側(cè)發(fā)病者女男為91。 整理課件整理課件o正中神經(jīng)在腕部的腕管內(nèi)受卡壓，腕管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致正中神經(jīng)受卡壓。o發(fā)病率在美國約為0.4%，我國

2、尚無明確統(tǒng)計(jì)。整理課件局部解剖局部解剖 o腕管是由腕管溝和腕橫韌帶共同組成的骨性纖維隧道，管斷面呈橢圓形，可容納一個(gè)手指。腕骨一共有8塊，由于腕骨掌面窄，背面寬而形成的掌側(cè)凹陷，稱為腕骨溝。 整理課件整理課件局部解剖局部解剖 o腕橫韌帶為臂深筋膜特殊增厚的強(qiáng)韌纖維束，起自舟狀骨結(jié)節(jié)和大多角骨橈側(cè)隆起，止于腕豆骨和鉤骨鉤尺側(cè)，寬約1.5-2Cm，長約2.5-3.0Cm，中央部厚約2mm，兩側(cè)及近端和遠(yuǎn)端厚約1mm。其淺面由近端前臂筋膜、掌長肌和掌部遠(yuǎn)端筋膜組成。腕管的內(nèi)容物包括屈指淺肌（4根肌腱）、屈指深?。?根肌腱）、拇長屈?。?根肌腱），共9條肌腱及其滑膜與正中神經(jīng)。整理課件局部解剖局部解剖

3、 o正中神經(jīng)在前臂遠(yuǎn)端行于屈指深淺肌肌腹之間，而后至掌長肌與橈側(cè)屈腕肌之間于腕橫紋上5Cm，自橈側(cè)發(fā)出掌皮支，支配大魚際肌及掌根部的感覺。正中神經(jīng)主干下行自腕橫韌帶下方進(jìn)入腕管，居于淺層，穿行于肌腱與腕橫韌帶之間，沿中指的長軸方向延伸出腕管。 整理課件整理課件局部解剖局部解剖o出腕管后，正中神經(jīng)分為內(nèi)、外側(cè)束。外側(cè)束發(fā)出魚際返支、拇指固有神經(jīng)（拇指橈側(cè)感覺）、拇指掌側(cè)總神經(jīng)（至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋分為拇指尺側(cè)、示指橈側(cè)指固有神經(jīng)，支配相應(yīng)部位的感覺）；內(nèi)側(cè)束分出示指、中指掌側(cè)總神經(jīng)，在掌橫紋處分別發(fā)出兩支固有神經(jīng)，支配示指尺側(cè)、中指橈側(cè)以及中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)。 整理課件整理課件整理課件病因病理病因病理

4、o腕管綜合征的病理生理機(jī)制比較復(fù)雜，已知腕管部神經(jīng)受壓與多種因素有關(guān)。常見的有腕部外傷和勞損引起的腕管絕對狹窄和相對狹窄，如外傷引起的腕部骨折、脫位、扭挫傷等，引起管內(nèi)各肌腱周圍組織水腫、增厚。 整理課件病因病理病因病理 o屈腕尺偏固定時(shí)間過長，如夜間手腕不自主屈曲位固定；反復(fù)的屈、伸腕關(guān)節(jié)及手指的活動，上肢反復(fù)振動，如打字員、樂器演奏員、電鉆工等使腕橫韌帶增厚，或者腕管內(nèi)有脂肪瘤、腱鞘囊腫等軟組織腫塊，引起腕內(nèi)容物增多，使腕管壓力增加，正中神經(jīng)受壓而產(chǎn)生一系列癥狀。整理課件病因病理病因病理 o慢性腕管綜合征一般根據(jù)輕重不同分早、中、晚三期。早期無正中神經(jīng)病理形狀的改變；中期正中神經(jīng)出現(xiàn)外膜和

5、束膜水腫，此期神經(jīng)病變是可逆的，減壓后可以恢復(fù)正常；晚期正中神經(jīng)的病理變化為，內(nèi)膜水腫、神經(jīng)內(nèi)纖維化，部分脫髓鞘變和軸突退行性變，此期的病理變化部分是不可逆損害。 整理課件臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o起病緩慢隱匿，最早出現(xiàn)的癥狀是手腕部不舒服，在勞動之后和夜晚手放被窩內(nèi)，由于局部溫度增高，腕管內(nèi)的組織充血或腫脹，使管內(nèi)壓力增高，從而使癥狀變得明顯或加重，所以此時(shí)的患者睡覺時(shí)常將患手放在被窩外。寒冷季節(jié)患指可有怕冷、發(fā)涼，出現(xiàn)紫紺等現(xiàn)象?；际滞箨P(guān)節(jié)疼痛橈側(cè)4個(gè)手指疼痛、麻木感覺異常是常見的癥。 整理課件臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o早期病程在一年以內(nèi)，患者的上述癥狀較輕，不持續(xù)，僅在夜間或做特殊動作時(shí)出現(xiàn)癥狀。早

6、期，麻木和感覺障礙持續(xù)存在，無大魚際肌肉萎縮或僅見輕度萎縮。患者可有夜晚麻醒史，醒后行甩手或搓手等活動后癥狀可好轉(zhuǎn)，腕部的不適、疼痛可向前臂、肘部，甚至向肩部放射。有時(shí)舉手拿電話、梳頭或拿報(bào)紙等活動即可引起手部麻木加重。 整理課件臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o拇指不靈活，患手握力減弱，握物端物時(shí)，偶有突然失手的情況，到了晚期，癥狀進(jìn)一步加重，大魚際萎縮，手指運(yùn)動和感覺障礙。出現(xiàn)精細(xì)動作受限，如拿硬幣、系紐扣困難。病程長者，可有皮膚干燥、脫屑、指甲脆變等現(xiàn)象。整理課件 診斷診斷 o 1、有外傷史或長期手工勞動史，多發(fā)于中年女性，40-60歲好發(fā)。o 2、拇、食、中指及環(huán)指橈側(cè)疼痛和麻木，夜間加重。 整理課

7、件 診斷診斷 o3、腕管掌側(cè)有明顯壓痛，或有條索狀硬塊。早期可發(fā)現(xiàn)橈側(cè)三指感覺過敏，其余兩指正常，病程長者，兩手對比側(cè)面觀，患手大魚際萎縮，拇指無力。o 4、叩診試驗(yàn)陽性：輕叩腕管近端正中部位（橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間），患者正中神經(jīng)分布的手指有放射性觸電樣刺痛感。 整理課件神經(jīng)叩擊實(shí)驗(yàn)（神經(jīng)叩擊實(shí)驗(yàn)（TinelTinel征）征）整理課件 診斷診斷 o屈腕試驗(yàn)陽性：病人兩肘擱在桌上，前臂與桌面垂直，兩腕掌屈，此時(shí)正中神經(jīng)被壓在腕橫韌帶的近側(cè)緣上，40秒后癥狀加劇即為陽性。o 止血帶試驗(yàn)：用血壓表氣囊?guī)е糜谕蟛?，充氣使氣壓達(dá)20kpa(150mmHg)，持續(xù)30秒，掌心、手指出現(xiàn)麻木者為陽性。

8、o 振感檢查：用256頻率的音叉擊打堅(jiān)硬物后，用音叉的尖端置于檢查指指尖，雙手同指對照，觀察感覺變化。整理課件屈腕試驗(yàn)（屈腕試驗(yàn)（PhalenPhalen試驗(yàn)試驗(yàn) ) )整理課件 診斷診斷 o5、肌電圖檢查：o 肌電圖檢查對腕管綜合征的輔助診斷具有重要意義。在近側(cè)腕橫紋正中神經(jīng)部位，置一雙極電極，測定拇對掌肌或拇短展肌處的運(yùn)動纖維傳導(dǎo)時(shí)間。正常短于5毫秒，本癥患者測定可長達(dá)20毫秒。整理課件 診斷診斷 o 6、X線檢查：腕關(guān)節(jié)可無異常發(fā)現(xiàn)，某些病例有骨質(zhì)增生、陳舊性骨折影等，個(gè)別患者可有腕橫韌帶的鈣化影。 o7 7、MRIMRI檢查檢查o8 8、腕管內(nèi)壓力測定腕管內(nèi)壓力測定o9 9、超聲檢查、

9、超聲檢查-超聲測量正中神經(jīng)的截面超聲測量正中神經(jīng)的截面積是診斷腕管綜合征的可靠方法積是診斷腕管綜合征的可靠方法整理課件 鑒別診斷鑒別診斷 o1、頸椎病：神經(jīng)根型頸椎病C6神經(jīng)根受壓，臨床表現(xiàn)容易與腕管綜合征相混淆。但臂叢牽拉試驗(yàn)、壓頂、叩頂試驗(yàn)陽性，屈腕試驗(yàn)則為陰性。o 2、多發(fā)性神經(jīng)炎：常為雙側(cè)發(fā)病，不局限于正中神經(jīng)，尺、橈神經(jīng)也同時(shí)受累，呈手套狀之感覺麻木區(qū)。整理課件鑒別診斷鑒別診斷 o4、脊髓腫瘤：壓迫第6.7頸神經(jīng)根時(shí)，其癥狀為進(jìn)行性加重，并且腕以上、頸、肩等處也有變異。o還必須與周圍神經(jīng)炎，糖尿病性末梢神經(jīng)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，甲狀腺功能減退，痛風(fēng)等相鑒別。整理課件治療o1

10、、改變生活習(xí)慣o2、休息，制動 局部熱敷o3、口服非甾體藥物及營養(yǎng)神經(jīng)藥物o4、腕部支具o5、局部消炎鎮(zhèn)痛藥物注射o6、針刀治療（超聲可視化下治療）o7、微創(chuàng)手術(shù)治療o8、開放性手術(shù)治療整理課件整理課件整理課件超聲引導(dǎo)下可視化治療o1 19 97 79 9年，年，就就有有相相關(guān)關(guān)文文獻(xiàn)獻(xiàn)報(bào)報(bào)道道o到到九九十十年年代代中中后后期，期，超超聲聲技技術(shù)術(shù)和和設(shè)設(shè)備備的的發(fā)發(fā)展，展，人人們們的的興興趣趣增增加加了。了。整理課件超聲引導(dǎo)可視化治療優(yōu)點(diǎn)o超聲無創(chuàng)無輻射o超聲掃描可精確定位靶點(diǎn)o可提供穿刺針行進(jìn)的實(shí)時(shí)影像o可提高操作成功率，減少并發(fā)癥o觀察藥液擴(kuò)散，降低藥物用量o克服解剖變異帶來的穿刺困難整理課