職業(yè)健康安全管理體系公共表單

1、記錄清單單位/部門：安全運行管控中心（職業(yè)健康安全管理體系公共表單）Q/YSJC-JL-013廳P記錄名稱記錄編碼使用部門管理部門保存期限備注1危險危害因素辨識與風(fēng)險評價表Q/YSJC-JL-101各單位安全運行管控中心三年2重大危險危害因素清單Q/YSJC-JL-102各單位安全運行管控中心三年3（X X部/單位）職業(yè)健康安全目標(biāo)及管理方案Q/YSJC-JL-103各單位安全運行管控中心三年4（X X部/單位）適用職業(yè)健康安全法律法規(guī)及其它要求Q/YSJC-JL-104各單位安全運行管控中心三年5特種作業(yè)人員培訓(xùn)登記檔案Q/YSJC-JL-105各單位安全運行管控中心三年6危險化學(xué)品領(lǐng)用登記

2、表Q/YSJC-JL-106各單位安全運行管控中心三年7危險化學(xué)品入庫及發(fā)放登記表Q/YSJC-JL-107各單位安全運行管控中心三年8危險化學(xué)品庫房崗位檢查與交接班記錄Q/YSJC-JL-108各單位安全運行管控中心三年9危險化學(xué)品處置或停用記錄Q/YSJC-JL-109各單位安全運行管控中心三年10危險化學(xué)品統(tǒng)計登記臺帳Q/YSJC-JL-110各單位安全運行管控中心三年11危險化學(xué)品統(tǒng)計登記臺帳Q/YSJC-JL-111各單位安全運行管控中心三年12危險化學(xué)品統(tǒng)計登記臺帳Q/YSJC-JL-112各單位安全運行管控中心三年13傷亡事故登記表Q/YSJC-JL-113各單位安全運行管控中心

3、三年14傷亡事故月報表Q/YSJC-JL-114各單位安全運行管控中心三年15應(yīng)急演練記錄表Q/YSJC-JL-115各單位安全運行管控中心三年16職業(yè)健康監(jiān)護檔案Q/YSJC-JL-116各單位安全運行管控中心三年17職業(yè)病診斷申報表Q/YSJC-JL-117各單位安全運行管控中心三年18職業(yè)病診斷審批表Q/YSJC-JL-118各單位安全運行管控中心三年19職業(yè)病鑒定審批表Q/YSJC-JL-119各單位安全運行管控中心三年20職業(yè)病危害因素接觸情況調(diào)查表Q/YSJC-JL-120各單位安全運行管控中心三年21安全檢查隱患或問題檢查記錄表Q/YSJC-JL-121各單位安全運行管控中心三年

4、22安全檢查隱患整或問題改核銷表Q/YSJC-JL-122各單位安全運行管控中心三年23危險危害因素辨識與風(fēng)險評價表單位/部門：Q/YSJC -JL-101序 號辨識對象(或評 價單元)危險危害因素可能導(dǎo) 致的事 故直接判 斷初始風(fēng)險評價風(fēng)險 等級是否為 重大危 險危害 因素控制對策與消減措施是否事故的可能性(P)后果的嚴(yán)重性(S)R=PX S注：1、辨識對象或評價單元可以選取設(shè)備設(shè)施、工藝環(huán)節(jié)、工作環(huán)境、人的行為或作業(yè)活動等;2、危險危害因素應(yīng)準(zhǔn)確描述到基本事件，即按照追根溯源的路徑最終找到不可再分的致因物或不安全行為狀態(tài)因素；3、直接判斷應(yīng)根據(jù)本單位曾經(jīng)發(fā)生事故教訓(xùn)和現(xiàn)場觀察等可直覺到其危

5、險而定；4、控制對策與削減措施為辨識風(fēng)險后而采取的一系列具體措施，不宜出現(xiàn)“制度、規(guī)程”等籠統(tǒng)的表述。編制：日期：審批：日期第 頁 共 頁重大危險危害因素清單單位 / 部門：Q/YSJC -JL-1021 丁 P辨識對象（或評價單元）重大危險危害 因素可能導(dǎo)致的事 故控制對策與消減措施剩余風(fēng)險評價剩余風(fēng) 險等級事故的可能性（P1）后果的嚴(yán)重性（S1）R1=P1X S1說明：1、控制對策與削減措施是指在相對應(yīng)現(xiàn)有控制對策與削減措施的基礎(chǔ)上，采取改進、改造、替代、革新或加大管理密度的對策措施，目的是降低分值以達(dá)到可容許接受程度；2、重大危險危害因素實現(xiàn)動態(tài)管理， 若分值降低到12分以下，且從本質(zhì)根

6、源上消除經(jīng)觀察一年以上實現(xiàn)安全生產(chǎn)的，可在第二年后從該表中剔除；:（X X部/單位）職業(yè)健康安全目標(biāo)及管理方案Q/YSJC -JL-103廳P目標(biāo)實施措施、方法時間責(zé)任部門/單位監(jiān)督部門編制:審批:（X X部/單位）適用職業(yè)健康安全法律法規(guī)及其它要求清單Q/YSJC -JL-104序號文件名稱文號頒布機構(gòu)狀態(tài)備 注國家法律法規(guī)部門規(guī)章和地方法規(guī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)注：此表中涉及到的相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的電子文本作為附件一并下發(fā)特種作業(yè)人員培訓(xùn)登記檔案單位：Q/YSJC-JL-105序 號姓名文化 程度年 齡工作崗位從事本工作 年限資格證 發(fā)證時間復(fù)審 時間專業(yè)培訓(xùn)時 問培訓(xùn)單位培訓(xùn)內(nèi)容備注：本

7、表由廠礦（車間）培訓(xùn)管理部門建立。危險化學(xué)品領(lǐng)用登記表班組或崗位：Q/YSJC -JL-106廳P危化品品名領(lǐng)用量領(lǐng)用時間使用用途與使用期領(lǐng)用人確認(rèn)人備注說明：確認(rèn)人欄由班組長、崗長或庫管員簽名， 簽名人負(fù)有安全監(jiān)督職責(zé)，備注欄注明對非一次性使用的?；吩谑褂闷趦?nèi)的安全保管措施。危險化學(xué)品入庫及發(fā)放登記表庫房名稱：Q/YSJC-JL-107?；菲访a(chǎn)品生產(chǎn)單 位時問送貨單位 或領(lǐng)用單位入或 發(fā)放量庫存里庫房經(jīng)辦人 簽名簽名備注入庫出庫送貨人領(lǐng)用人說明：接收和發(fā)放危險化學(xué)品時，庫房經(jīng)辦人必須逐一核驗；對于爆炸品、劇毒品的接收和發(fā)放，庫房經(jīng)辦人必須查驗有關(guān)證件、 手續(xù)及產(chǎn)品資料，并保存；MSDS

8、fi物轉(zhuǎn)發(fā)；備注欄注明以上情況，有?；穬Υ鎺旆康膯挝痪杞⒈颈怼ＶR是人類進步的階梯危險化學(xué)品庫房崗位檢查與交接班記錄Q/YSJC -JL-108時間班次記錄本班庫房檢查情況（包括庫房安全設(shè)施運行情況、危險化學(xué)品儲存 狀況和發(fā)現(xiàn)問題的整改處理情況）及交接班問題。交班人：接班人：交班人：接班人：交班人：接班人：備注：有?；穬Υ鎺旆康膯挝痪鶓?yīng)建立班中檢查和交接班記錄，本記錄可根據(jù)本單位知識是人類進步的階梯實際調(diào)整到日檢查和交接，并記錄。危險化學(xué)品處置或停用記錄Q/YSJC -JL-109()危險化學(xué)品需進行廢棄處置或停用的原因說明時間(附單位處置方案或停用批準(zhǔn)手續(xù))備注：單位有危險化學(xué)品處置

9、或停用情況的必須建有此記錄經(jīng)辦人:監(jiān)督人:知識是人類進步的階梯危險化學(xué)品統(tǒng)計登記臺帳（危險化學(xué)品使用單位）單位名稱：登記時間：Q/YSJC -JL-110序 號危險化學(xué)品 名稱年度累計 使用量每日使 用量現(xiàn)場最大 存放量是否構(gòu)成重 大危險源使用崗位及用途儲存地點及儲存方式主要技術(shù)監(jiān)控與管理措施填表人:審批人:危險化學(xué)品統(tǒng)計登記臺帳單位名稱:（危險化學(xué)品生產(chǎn)單位）序 號危險化學(xué)品 名稱設(shè)計產(chǎn)能年度累計 生產(chǎn)量每日生 ）里現(xiàn)場最大儲是否構(gòu)成重 大危險源生產(chǎn)工及關(guān)鍵裝置主要技術(shù)監(jiān)控與管理措施登記時間:Q/YSJC -JL-111填表人:審批人:（危險化學(xué)品儲存單位）登記時間：危險化學(xué)品統(tǒng)計登記臺帳序

10、 號危險化學(xué) 品名稱年度累計 米購量年度累計 發(fā)放量最大 儲存量是否構(gòu)成重 大危險源儲存地點及儲存方式裝卸及拉運要求主要技術(shù)監(jiān)控與管理措施單位名稱:Q/YSJC -JL-112填表人:審批人:傷亡事故登記表工區(qū)（車間）Q/YSJC -JL-113事故發(fā)生日期： 年 月 日 時 分事故類別：姓名傷亡情況（亡，重，輕）工種及級別性別年齡本工種工齡受過何種 安全教育歇工總?cè)諗?shù)附注事故經(jīng)過和原因:預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施:工區(qū)（車間）負(fù)責(zé)人制表人年 月 日傷亡事故月報表Q/YSJC -JL-114填報單位：年 月業(yè)別：單位事故類合 計死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕

11、傷合 計物體打擊車輛傷害機械傷害起重傷害觸電淹 溺灼 燙火 災(zāi)高處墜落坍 塌冒頂片幫透 水放 炮火藥爆炸瓦斯爆炸鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其它傷害職工人數(shù)千人負(fù)傷率。因傷休工日經(jīng)濟損失（萬元）交通事故死亡連續(xù)無死亡日連續(xù)無重傷日填報單位負(fù)責(zé)人:填報人:填報日期:應(yīng)急演練記錄表Q/YSJC -JL-115演練名稱演練地點組織部門記錄人演練時間參加部門演練類別本記錄演練環(huán)節(jié)：演練過程如實記錄（時間、人員、指令、行動等）預(yù)案適宜性充分性評審適宜性：口全部能夠執(zhí)行 口執(zhí)行過程不夠順利 口明顯不適宜充分性：口完全滿足應(yīng)急要求口基本滿足需要完善口不充分，必須修改演練效果評審人員到位及職責(zé)口迅速準(zhǔn)確

12、口基本按時到位口個別人員不到位口重點部位人員不到位口職責(zé)明確，操作熟練 口職責(zé)明確，操作不夠熟練 口職責(zé)不明，操作不熟練現(xiàn)場準(zhǔn)備及防護口現(xiàn)場物資充分，全部有效 現(xiàn)場準(zhǔn)備不充分 口現(xiàn)場物資嚴(yán)重缺乏口全部人員防護到位 口個別人員防護不到位口大部分人員防護不到位報告與協(xié)調(diào)組織口報告及時口聯(lián)系不上口準(zhǔn)確、高效 口協(xié)調(diào)基本順利，能滿足要求口效率低，有待改進效果評價口達(dá)到預(yù)期目標(biāo) 口基本達(dá)到目的，部分環(huán)節(jié)有待改進 口沒有達(dá)到目標(biāo)，須重新演練存在問題和改進措施（本頁記錄內(nèi)容，可在后面續(xù)寫）職業(yè)健康監(jiān)護檔案Q/YSJC -JL-116基本 情況姓名性別出生年月身份證編號參加工作時間工作單位車間現(xiàn)從事工種現(xiàn)所在

13、崗位職業(yè) 史及 崗位 變化 情況起止年月工作單位及車間工種及崗位職業(yè)危害因素康護況 健監(jiān)田體檢 日期體檢原因健康檢查表編號上崗前在崗期間調(diào)整崗位離崗時Q/YSJC -JL-117職業(yè)病診斷申報表姓名性別出生年月工作單位參加工作時間退休時間原診斷結(jié)果X線片號主 要 臨 床 表 現(xiàn)1、癥狀和體征2、X線表現(xiàn)（或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果）：3、并發(fā)癥：擬 診 意 見擬診單位（蓋章）年月日職業(yè)病診斷審批表單位：（蓋章）Q/YSJC -JL-118姓名性別出生年月工作單位像 片參加工作時間退休時間接觸職業(yè)病危害因素種類及時間原診斷結(jié)果X線片號主 要 職 業(yè) 變 動 史起至年月單位及車間工種危害因素名稱濃（強）度人

14、事主管部門審核意見：（蓋章）審核人（簽字）：年月日職業(yè)病 診斷鑒 定委員 會辦公 室審核 意見審核人：（蓋章）年_月_日職業(yè)病 診斷鑒 定委員 會臨床 診斷組 意見參加診斷的醫(yī)師簽名：年月日職業(yè)病 診斷鑒 定委員 會意見主任簽名：（蓋章）年月日備注：職業(yè)變動史由單位人事主管科室根據(jù)職工檔案填寫，人事主管部門審查。職業(yè)病鑒定審批表Q/YSJC -JL-119姓名性別出生年月工作單位參加工作時間退休時間接觸職業(yè)病危害因素種類及時間原診斷結(jié)果X線檢 查結(jié)果檢查日期：肺功能 檢查結(jié) 果檢查日期：血氣分 析結(jié)果檢查日期：其它相 關(guān)檢查 結(jié)果檢查日期：職業(yè)病 診斷鑒 定委員 會意見（蓋章）口月日另動能力鑒定委員 會意見參加診斷的醫(yī)師簽名：口月日職業(yè)病危害因素接觸情況調(diào)查表單位名稱（蓋章）：Q/YSJC -JL-120單位職業(yè)病危害 因素類別車間（工區(qū)）