食管癌規(guī)范化診治指引

1、食管癌規(guī)范化診治指南（試行）1 范圍本指南規(guī)定了食管癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和 治療方案。本指南適用于地市級、縣級具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級）及 其醫(yī)務(wù)人員對食管癌的診斷和治療。2 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南2.1 食管癌 esophageal cancer從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來源的癌。2.1.1 食管鱗狀細(xì)胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus食管鱗狀細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤。2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管

2、狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。2.2 早期食管癌early stage esophageal cancer指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。2.3 Barrett 食管 Barrett esophagus指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。2.4 食管的癌前疾病和癌前病變癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett 食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。3 規(guī)范化診治流程3.1 食管癌診斷與治療的一般流

3、程圖1食管癌規(guī)范化診療流程4 診斷依據(jù)4.1 高危因素食管癌高發(fā)區(qū)，年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌 的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。4.2 癥狀吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難 等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的 癥狀，而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M(jìn)展期。臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。4.3 體征4.3.1 大多數(shù)食管癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。4.3.2 臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)

4、節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。4.4 輔助檢查4.4.1 血液生化檢查：對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。4.4.2 影像學(xué)檢查：a) 食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選，應(yīng)盡可能采用低張雙對比方法。對隱伏型等早期食管癌無明確食管造影陽性征象者應(yīng)進(jìn)行食管鏡檢查，對食管造影提示有外侵可能者應(yīng)進(jìn)行胸部CT檢查。b) CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增強(qiáng)掃描有利于提高診斷準(zhǔn)確率。CT 能夠觀察腫瘤外侵范圍，T分期

5、的準(zhǔn)確率較高，可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計(jì)劃；對有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可以避免不必要的探查術(shù)。c) 超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。d) MRI和PET-CT均不作為常規(guī)應(yīng)用，需要時(shí)到上級醫(yī)院進(jìn) 一步檢查。MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)和瘢 痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.4.3 其它檢查：內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。對擬行手術(shù)治療的患者必需的常規(guī)檢查項(xiàng)目。此外，內(nèi)鏡檢查前必須充分準(zhǔn)備，建議應(yīng)用去泡劑和去粘液劑，仔細(xì)觀察各部位，采集圖片，對可疑部位應(yīng)

6、用碘染色和放大技術(shù)進(jìn)一步觀察，進(jìn)行指示性活檢，這是提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。5 食管癌的分段、分類和分期5.1 食管癌的分段：采用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC） 2009分段標(biāo)準(zhǔn)5.1.1 頸段食管：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內(nèi)鏡檢查距門齒15一 <20 cm。5.1.2 胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內(nèi)鏡檢查距門齒20一 <25 cm。5.1.3 胸中段食管：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內(nèi)鏡檢查距門齒25一 <30 cm。5.1.4 胸下段食管：上自下肺靜脈水平，向下終于胃，內(nèi)

7、鏡檢查距門齒30-40cm5.1.5 食管胃交界：凡腫瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃 近端5cm,并已侵犯食管下段或食管胃交界者， 均按食管腺癌TN附期 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期；胃近端5 cm3發(fā)生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可稱 為賁門癌，連同胃其他部位發(fā)生的腫瘤，皆按胃癌TN附期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。5.2 食管癌的分類5.2.1 食管癌的大體分型早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi) 型。5.2.2 WHO食管癌組織學(xué)分類WH金管癌組織學(xué)分類（2000）上皮性腫瘤 Epithelial tumours鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤 Squamous ce

8、ll papilloma8052/0上皮內(nèi)瘤變 Intraepithelial neoplasia鱗狀上皮Squamous腺上皮（腺瘤）Glandular（adenoma）癌 Carcinoma鱗狀細(xì)胞癌 Squamous cell carcinoma8070/3疣狀（鱗狀細(xì)胞）癌 Verrucous 8051/3(squamous)carconoma基底鱗狀名田胞癌 Basaloid squamouscell carcinoma梭形細(xì)胞 (鱗狀細(xì)胞)癌 spindle cell(squamous)carconoma腺癌 Adenocarcinoma腺鱗癌 Adenosquamous carc

9、inoma粘液表皮樣癌 Mucoepidermoid carcinoma腺樣囊性癌 Adenoid cystic carcinoma小細(xì)胞癌 Small cell carcinoma未分化癌 Undifferentiated carcinoma其他Others類癌 Carcinoid tumor非上皮性腫瘤腺癌Non-epithelial tumors平滑肌瘤Leiomyoma脂肪瘤Lipoma顆粒細(xì)胞瘤 Granular cell tumor胃腸間質(zhì)瘤 Gastrointestinal stromal tumor良性benign不確定，惡性傾向 uncertain malignantpote

10、ntial惡性 malignant8083/38074/38140/38560/38430/38200/38041/38020/38240/38890/08850/09580/08936/18936/08936/18936/38890/38900/30140/3平滑肌肉瘤Leiomyosarcoma橫紋肌肉瘤 RhabdomyosarcomaKaposi 肉瘤 Kaposi sarcoma惡性黑色素瘤Malignant melanoma其他others繼發(fā)性腫瘤5.3 食管癌的分期5.3.1 治療前分期：目前主要應(yīng)用 CT和超聲內(nèi)鏡進(jìn)行分期，具體見 食管癌的影像檢查。5.3.2 治療后分期：目

11、前食管癌的分期采用美國癌癥聯(lián)合會(AJCC 公布的2009年食管癌國際分期：食管癌TN也期中T、Z M勺定義(AJCC 2009)1. T期標(biāo)準(zhǔn)一一原發(fā)腫瘤Tx:原發(fā)腫瘤不能確定；To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis :重度不典型增生；T1:腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b:腫瘤侵犯黏膜下層；T2:腫瘤侵犯食管肌層；T3:腫瘤侵犯食管纖維膜；T4:腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu);T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b:腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動脈、椎體、氣管等，不能手 術(shù)切除。2. N期標(biāo)準(zhǔn)一一區(qū)域淋巴結(jié)Nx:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；NO無區(qū)域

12、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NI:l-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3: A 7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。3. M期標(biāo)準(zhǔn)一一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MQ無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4. G期標(biāo)準(zhǔn)一一腫瘤分化程度Gx:分化程度不能確定；Gl:高分化癌；G2:中分化癌；G3:低分化癌；G4:未分化癌。食管癌的國際TNM期(AJCC 2009)表1。食管鱗狀細(xì)胞癌及其他非腺癌 TNM期TNM分期 T 分期 N 分期 M 分期分期腫瘤部位0 期Tis N0 M0 G1,X任何部位I A期T1N0M0G1,X任何部位I B期T1N0M0G2-3任何部位T2-3 N0 M

13、0 G1,X下段，XH A期T2-3 N0 M0 G1,X中、上段T2-3 N0 M0 G2-3下段，XH B期T2-3 N0 M0 G2-3中、上段T1-2 N1 M0任何級別任何部位HIA期T1-2 N2 M0任何級別任何部位T3 N1 M0任何級別任何部位T4aN0 M0任何級別任何部位田硼 T3 N2 M0任何級別任何部位mCffi T4aN1-2 M0任何級別任何部位T4b任何級別M0任何級別任何部位任何級別N3 M0任何級別任何部位IV期 任何級別任何級別M1任何級別任何部位注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；x指未記載腫瘤部位表2食管腺癌小而期TNM分期 T分期 N 分期 M

14、 分期 G 分期0 期TisI A期T1I硼T1T2G1,XG1-2,XG3G1-2,XN0 M0N0M0N0M0N0 M0n A期T2N0n 硼T3N0T1-2 N1HIA期T1-2 N2T3N1T4aN0田硼 T3 N2mCffiT4aT4bN1-2M0 G3M0M0M0M0M0M0M0任何級別 M0任何級別 N3 M0IV期 任何級別任何級別 M1任何級別 任何級別 任何級別 任何級別 任何級別 任何級別 任何級別 任何級別 任何級別 任何級別注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定； 刈旨未記載腫瘤部位6 診斷6.1 臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷a

15、）吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽 困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充 盈缺損或龕影等表現(xiàn)。b) 吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、 胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。 臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)檢查確診。6.2 病理診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。a) 纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢陽性。b) 臨床診斷為食管癌，食管外病變(鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié))經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。7 鑒別診斷7.1 食管良性狹窄：食管化學(xué)性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹

16、窄。前者以兒童及年輕人較多，一般有誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要靠食管鏡及活檢。7.2 賁門痙攣：主要癥狀為吞咽困難，病程長，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。7.3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽困難較少。食管憩室有發(fā)生癌變的機(jī)會，因此在診斷食管憩室的時(shí)候應(yīng)避免漏診。7.4 食管結(jié)核：少見，可有吞咽困難，影像學(xué)表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。7.5 食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X 線檢查表現(xiàn)為“涂抹征”，進(jìn)一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡

17、性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。7.6 其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來鑒別。8 治療8.1 治療原則臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky 或 ECOG評分（見附錄C） 。食管癌的治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療。8.2 手術(shù)治療8.2.1 手術(shù)治療原則在任

18、一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對食管癌進(jìn)行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。應(yīng)由以胸外科為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術(shù)者的技術(shù)能力決定手術(shù)方式。經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸（對術(shù)者有準(zhǔn)入要求）。食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查，應(yīng)最少切除11個淋巴結(jié)以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。8.2.2 下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）：a） I、II期和部分田期

19、食管癌。b） 食管癌放療后復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者。8.2.3 下列情況不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）：a）診斷明確的IV期、部分田期（侵及主動脈及氣管的T4病變）食 管癌患者。b） 心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。8.3 放射治療（如無放療條件可轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院）食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。8.3.1 原則a） 應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。b） 除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計(jì)劃。c） 對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測和積極的支持治

20、療。d） 術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。e）同步放化療時(shí)劑量為5050.4Gy （1.82Gy/天）。單純放療國內(nèi)習(xí)慣使用劑量為60-70Gy/6-7 周。8.3.2 治療效果放射治療的療效評價(jià)參照WHO體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIS療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見附錄D） 。8.3.3 防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對肺、腎、心臟和脊髓的保護(hù)，以避免對它們的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTO分級標(biāo)準(zhǔn)（見附錄E）。8.3.4 三維適形放療技術(shù)（3DCRT是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。如條件允許可用于食管癌患者，并用CTM來進(jìn)行放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，確認(rèn)和 實(shí)施。8.4 化學(xué)治療食管癌化療

21、分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前） 、 輔助化療 （術(shù) 后）8.4.1 原則a） 必須掌握臨床適應(yīng)證。b） 必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。8.4.2 治療效果化學(xué)治療的療效評價(jià)參照WHO;體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECISTT效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見附錄D） 。8.4.3 常用方案對于食管鱗癌：DDP+5FU順鉗加氟尿喀咤）是最常用的化療方案，其他可選擇的有：DDP+ TXT（順鉗加多西紫杉醇）DDP+ PTX（順鉗加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu （奧沙利鉑加氟尿嘧啶）對于食管腺癌，常用的方案是：ECF 方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）8.5 食管癌分期治療模式：a） I 期：首選手術(shù)治療。如心

22、肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的I期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。b） II 期：首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的T2N0M0術(shù)后不行輔助放療或化療。對于完全性切除的T3N0M卸T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高 5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。c）田期對于T3N1-3M解口部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)

23、相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。 但是對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可以增加切除率。對于不能手術(shù)的田期患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是放射治療，有條件的醫(yī)院可以開展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）。對于以上田期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高 5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。建議病人對于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。d） IV期以姑息治療為主要手段，能直接化療者；首選化療，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療（包括食管擴(kuò)張、食管支架等治療）和止痛對

24、癥治療?；煼桨竻⒁娀瘜W(xué)治療部分。9 隨訪對于新發(fā)食管癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。治療后頭兩年每4個月 1次， 兩年后每6個月1次，直到4年，以后每年1次。病人狀況評分a） Karnofsky 評分（KPS,百分法）評分見下表：表 1 Karnofsky 評分100 正常，無癥狀和體征，無疾病證據(jù)90能正?；顒?，有輕微癥狀和體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作50需要一定幫助和護(hù)理，以及給與藥物治療40生活不能自理，需要特別照顧和治療30生活嚴(yán)重不能自

25、理，有住院指征，尚不到病重20 病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療10重危，臨近死亡0死亡b） Zubrod-ECOG-WH跳分（ZPS, 5 分法）評分見下表表 2 Zubrod-ECOG-WHO0正?；顒? 癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動2 能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過50%3 腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過50%但還能起床站立，4 部分生活自理5 病重臥床不起死亡附錄 B放射治療及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)c） WHO體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1981）: 完全緩解（CR），腫瘤完全消失超過1個月。部分緩解（PR）,腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%其他

26、病變無增大，持續(xù)超過1個月。 病變穩(wěn)定（SD）,病變兩徑乘積縮小不超過50%增大不超過25%持續(xù)超過1個月。 病變進(jìn)展（PD）,病變兩徑乘積增大超過25%a）RECIST?效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2000）:8.1.1 靶病灶的評價(jià) 完全緩解（CR ,所有靶病灶消失。 部分緩解（PR）,靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30% 病變進(jìn)展（PD ,靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加 20%或者出現(xiàn)一個或多個新 病灶。 病變穩(wěn)定（SD ,介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。8.1.2 非靶病灶的評價(jià) 完全緩解（CR ,所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。 未完全緩解/穩(wěn)定

27、（IR/SD）,存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。 病變進(jìn)展（PD ,出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進(jìn)展。8.1.3 最佳總療效的評價(jià)最佳總療效的評價(jià)是指從治療開始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測量到的最小值。通常，病人最好療效的分類由病灶測量和確認(rèn)組成。急性放射性肺損傷和急性食管炎分級標(biāo)準(zhǔn)a) 急性放射性肺損傷RTO分級標(biāo)準(zhǔn)：。級：無變化。 1級：輕度干咳或勞累時(shí)呼吸困難。 2級：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難，但休息時(shí)無 呼吸困難。 3級：重度咳嗽，對麻醉性止咳藥無效，或休息時(shí)呼吸困難/臨床 或影像有急性放射性肺炎的證據(jù)/間斷吸氧或可能需類固醇治療。 4

28、級：嚴(yán)重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。 5級：致命性。b)急性食管炎診斷RTO標(biāo)準(zhǔn)。級：無變化。 1級：輕度吞咽困難，需要表面麻醉或止痛劑或軟食。 2級：中度吞咽困難，需要麻醉劑或流食。 3級：重度吞咽困難，或脫水，或體重減輕 15%T要管飼飲食。 4級：完全梗阻、潰瘍或穿孔。 5級：致命性。食管癌基本情況a）食管癌是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一。預(yù)計(jì) 2008年，食管癌是美 國第七癌癥死因。根據(jù)1990年-1992年中國惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：食管癌 的粗死亡率為17.19/10萬，占全部腫瘤死因的第四位，比例為16.4%。盡管近 年來不論是城市還是農(nóng)村，食管癌的死亡率均有下降，但是

29、中國仍是世界食 管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家。因此，規(guī)范食管癌的診斷和治療，使眾多 的食管癌患者受益，是全國各級各類具備基本資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的 重要任務(wù)。b）流行病學(xué)研究顯示：吸煙和重度飲酒是引起食管癌的重要因素。國外研究 顯示：對于食管鱗癌，吸煙者的發(fā)生率增加 3-8倍，而飲酒者增加7-50倍。 在我國食管癌高發(fā)區(qū)，主要致癌危險(xiǎn)因素是致癌性亞硝胺及其前體物和某些 霉菌及其毒素。組織學(xué)類型上，我國以鱗狀細(xì)胞癌為主 ，占80姒上，而美國 和歐洲的腺癌已超過鱗狀細(xì)胞癌，占 50必上。c）食管癌的高危人群：處于食管癌高發(fā)區(qū)，年齡在40歲以上，有腫瘤家族史 或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是

30、食管癌的高危人群。d）食管癌的預(yù)防：避免一些高危因素如吸煙和重度飲酒，防霉，去除亞硝胺，改變不良飲食生活習(xí)慣和改善營養(yǎng)衛(wèi)生。高發(fā)區(qū)高危人群進(jìn)行食管癌篩查可 以早期發(fā)現(xiàn)食管癌，改善食管癌病人的生存。附錄E食管癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)描述記錄切除食管總長一厘米，可（未）見食管賁門交界部，附賁門粘膜長厘 米。在距上切緣厘米，距下切緣厘米處見型（早期和進(jìn)展期）腫物 （包括外觀描寫）：大小- X- X-厘米，切面性狀；浸潤深度至；累 及/未累及賁門。腫物旁或腫物周圍食管粘膜 /肌壁內(nèi)檢查所見（糜爛/粗糙/ 顆粒狀/凹陷/斑塊必要的陰性所見）。瘤旁和食管旁找到淋巴結(jié)（數(shù)/多/十 余/數(shù)十余）枚，直徑 至 厘米。

31、賁門旁淋巴結(jié) 枚，直徑 至厘米。臨床單獨(dú)送檢淋巴結(jié)。附 錄 F食管癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容（ 1） 腫瘤（ 1 ） 組 織分型（ 2） 組 織分級（ 3） 浸 潤深度（ 4） 胃 浸潤（如果切取胃）（ 5） 脈 管浸潤2 切緣（ 1） 近 端（ 2） 遠(yuǎn) 端3 其他病理所見（如鱗化，腸化，治療相關(guān)改變等）4區(qū)域淋巴結(jié)（包括瘤旁，食管旁及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)）（ 1） 總 數(shù)（ 2） 受 累的數(shù)目5 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6 其他組織 / 器官7 特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色，免疫組化染色等）8 有困難的病理提交上級醫(yī)院會診（提供原始病理報(bào)告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）參考

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