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文檔簡介

1、泥田師生員工健康卡本人姓名性別出生聯(lián)系年月方式現(xiàn)工作或就讀家庭住址學(xué)校（班級）是否屬于確診病假期是否曾前往湖是否接觸過確診病假期是否例、疑似病例、北、重慶、河南、山例、疑似病例、無健康狀況離開吉水無癥狀感染或正東、江蘇、浙江、湖癥狀感染或正在接縣在接受集中醫(yī)學(xué)南、廣東等疫情防控受集中醫(yī)學(xué)觀察人本人相關(guān)情況觀察人員重點地區(qū)員是否是否是否是否是否省市假期去向 （假離開返回期離開過吉水的人員填寫）時間時間本人返校前是否是否是否是否是否是否是否14 天健康狀月日況（注明日期、每天所在江西省吉安地；如選“否”市則需說明情是否是否是否是否是否是否是否況）本人或共同生活人員需要說明的其它情況：共同生活人員相

2、關(guān)情況是否屬于確診病假期是否曾前是否接觸過確診病例、疑似例、疑似病例、往湖北、重慶、共同生活人員關(guān)系病例、無癥狀無癥狀感染或正廣東、湖南等疫感染或正在接在接受集中醫(yī)學(xué)情防控重點地受集中醫(yī)學(xué)觀觀察人員區(qū)察人員是：是：是：否否否是：是：是：否否否是：是：是：否否否是：是：是：最近 14 天以來健康狀況（如選“否”，請寫明情況）是否：是否：是否：是否否否否：是：是：是：是否否否否：是：是：是：是否否否否：是：是：是：是否否否否：根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法等法律法規(guī)規(guī)定，本人鄭本人或監(jiān)護人重承諾：以上所填寫內(nèi)容均真實，如有虛假，本人愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。真實性承諾（簽名、手?。┏兄Z人：年月日備注：市各級各類學(xué)校教職員工 （含臨聘人員、工勤人員）和學(xué)生應(yīng)如實填寫

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