產(chǎn)后出血預防與處理指南2019

1、產(chǎn)后出血預防與處理指南2019產(chǎn)后出血預防與處理指南（2019）作者：中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組單位：來源：中華婦產(chǎn)科雜志 產(chǎn)后出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避 免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組已于 2009年制定并發(fā)表了 產(chǎn)后出血預防與處理指南（草案），對指導產(chǎn)后出血的臨床診治工 作、降低其所導致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。產(chǎn)后出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避 免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組已于 2

2、009年制定并發(fā)表了 產(chǎn)后出血預防與處理指南（草案），對指導產(chǎn)后出血的臨床診治工 作、降低其所導致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。近年來，有關(guān)防治產(chǎn)后出血的研究取得不少新的進展，因此，有必要對該指南草案進行修訂。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組組織專家進行了多次討論，在 廣泛征求意見的基礎上，推出了產(chǎn)后出血預防與處理指南（2019） »本指南在產(chǎn)后出血預防與處理指南（草案）的基礎上進行了修訂，主要參考 WHO國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）、加拿大、美國和英國 關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學證據(jù)，并結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)的臨床經(jīng)驗，旨在規(guī)范和指導全國婦產(chǎn)科醫(yī)師對產(chǎn)后出血的預防和處理。產(chǎn)

3、后出血的原因及其高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并 存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素，見表 1。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素 者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、 脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達到產(chǎn)后出血的診斷標準，也會出 現(xiàn)嚴重的病理生理改變。產(chǎn)后出血的定義與診斷 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)， 陰道分娩者出血量500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量1 000 ml;嚴重產(chǎn) 后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量1 000 ml;難治性產(chǎn)后出血是 指經(jīng)宮

4、縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科 手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低 估將會喪失搶救時機。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少 量出血和血腫容易被忽視出血量的絕對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計 算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期總血容量的簡易計算 方法為非孕期體質(zhì)量（kg） x7%（ 1+40%）,或非孕期體質(zhì)量（kg）x10%c常用的估計出血量的方法有：（1）稱重法或容積法；（2）監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；（3） 休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率/收縮壓（mm Hg）

5、,見表2 ; （4）血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降 10 g/L , 出血量為400500 ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度150 ml/min;3 h 內(nèi)出血量超過總血容量的 50%:24h 內(nèi)出血量超過全身總血容量。產(chǎn)后出血的預防 （一）加強產(chǎn)前保健 產(chǎn)前積極治療基礎疾 病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、 胎盤植入者應于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。（二）積極處理第三產(chǎn)程積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危

6、險度，為常規(guī)推薦（I級證據(jù)）。1.預防性使用宮縮劑：是預防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施，首選縮宮素。應用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，予縮宮素10 U加入500 ml液體中以100150 ml/h靜脈滴注或縮官素10 U肌內(nèi)注射。預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應用卡貝縮宮素，其半衰期長(4050 min),起效快(2 min),給藥簡便，100g單劑靜脈推注可減 少治療性官縮劑的應用，其安全性與縮官素相似。如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。表1產(chǎn)后出血的原因及對應的高危因素原因或病因?qū)母呶Ｒ蛩?子宮收縮乏力 全身因素 藥物 產(chǎn)程因

7、素 產(chǎn) 科并發(fā)癥 羊膜腔內(nèi)感染 子宮過度膨脹 子宮肌壁損傷 子宮發(fā) 育異常產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精過多使用麻醉劑、 鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等子癇前 期等胎膜破裂時間長、發(fā)熱等羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等多 產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等 產(chǎn)道損傷子宮頸、陰道或會陰裂傷剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子 宮破裂 子宮體內(nèi)翻 胎盤因素 胎盤異常 胎盤、胎膜殘留 急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位 置過低等 子宮手術(shù)史 多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當 多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤

8、植入、 多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病肝臟疾病產(chǎn)科DIC遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥重癥肝炎、妊 娠期急性脂肪肝 羊水栓塞、n m度胎盤早剝、死胎滯留時間長、 重度子癇前期及休克晚期表2休克指數(shù)與估計出血量 休克指數(shù) 估計出血量（ml）估計出血量（ml）占總血容量的 百分比（）0.9 500 20 1.0 1000 20 1.5 1 500 30 2.0 2 500 502 .延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后13 min鉗夾臍帶對胎兒更有 利，應常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下 才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級證據(jù)）?？?/p>

9、制性牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出并非預防產(chǎn)后出血的必要手段， 僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用（I級證據(jù)）。*3 .預防性子宮按摩：預防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預防性子宮按摩來預防產(chǎn) 后出血（I級證據(jù)）。但是，接生者應該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后2h ,有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段， 應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應及時排空膀胱。產(chǎn)后出血的處理 一、一般處理 在尋找出血原因的同時進行 一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助， 通知血庫和檢驗科做好準備；建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進 行呼吸管理，保持氣道通暢，

10、必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征， 留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室檢查（血常規(guī)、 凝血功能、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測。二、針對產(chǎn)后出血原因的處理 病因治療是最根本的治療，檢 查官縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對出血原因進行積極處理。（一）子宮收縮乏力的處理1.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復正 常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應配合應用宮縮劑。2 .應用宮縮劑：（1）縮宮素：為預防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素10 U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后1020 U加 入500 ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的

11、反應調(diào)整，常規(guī) 速度 250 ml/h ,約 80 mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（16 min）,故需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素應用相對安全，但大劑量應用時可引起高血壓、水中毒和 心血管系統(tǒng)副反應；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導致低血壓、 心動過速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可 出現(xiàn)副反應，故24 h總量應控制在60 U內(nèi)。（2）卡貝縮宮素：使用方法同預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。（3）卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2）,能引起全子宮協(xié)調(diào)強有 力的收縮用法為250 g深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3 min起作用，

12、30 min達作用高峰，可維持2h;必要時重復使用，總量不超過2 000 g。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應常見的有暫時性的嘔吐、腹瀉等。(4)米索前列醇：系前列腺素E.的衍生物，可引起全子宮有力收縮，在沒有縮宮素 的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物， 應用方 法：米索前列醇200600 g頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。(5)其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓 (可直腸或陰道給藥， 偶有一過性胃腸道反應或面部潮

13、紅但會很快消失)以及麥角新堿等。3 . 止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止 血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00 g 靜脈滴注或靜脈注射，ld用量為0.75 2.00 g 。4 .手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用F列手術(shù)方法。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補充凝血因子等。(1)官腔填塞術(shù)：有官腔水囊壓迫和官腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。官腔填塞術(shù)后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等， 動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免官腔積血，水囊或紗

14、條放 置2448 h后取出，注意預防感染。(2) 子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)，適用于子宮收縮乏力、胎盤因素 和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子 宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合術(shù)成 功止血的可能性，應用可吸收線縫合。B-Lynch 縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死 的可能，應掌握手術(shù)適應證。除此之外，還有多種改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。(3)盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動脈結(jié)扎和骼內(nèi)動脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治 性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效

15、，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦實施3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)卵 巢子宮血管吻合支結(jié)扎。見圖1。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、 保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準確辨認骼外動脈和股動脈， 必須小心，勿損傷骼內(nèi)靜脈，否則可導致嚴重的盆底出血。(4) 經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization , TAE):此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血(包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因

16、素等)，孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC;嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。(5)子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度鉗夾、切斷、 下移，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷 輸尿管。對子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并積 極糾正凝血功能障礙。（二）產(chǎn)道損傷的處理 充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下， 查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時注意恢復解剖結(jié)構(gòu)，并

17、應 在超過裂傷頂端0.5 cm 處開始縫合，必要時應用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（2448 h后取出）。1. 子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊, 可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn) 定，在抗休克同時行還納術(shù)。2. 子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)。1雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；2:雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；3 :雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎圖1子宮血管結(jié)扎術(shù)步驟示意圖（三）胎盤因素的

18、處理 胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。1 .胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用 強效官縮劑。對于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。2 .胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮 穿孔。3 .胎盤植入：胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應在輸液和（或）輸血的前提下，進行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應考慮及時行子宮切除術(shù)。4 .兇險性前置胎盤：即附著于子宮下段

19、剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、 血管結(jié)扎、壓迫縫合、 子宮動脈栓塞等無法有效止血，應早期做出切除子宮的決策，以免發(fā) 展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對于有條件的醫(yī)院，也可采用預防性骼內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，以減 少術(shù)中出血。（四）凝血功能障礙的處理 一旦確診為凝血功能障礙，尤其 是DIC,應迅速補充相應的凝血因子。1. 血小板計數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于 （5075）l09 /L 或血小 板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時， 則需考慮輸注血小板，治療目 標是維持血小板計數(shù)在50109

20、/L 以上。2. 新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于68h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血 液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應用劑量為10 15 ml/kg 。3. 冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.100.15 U/kg 。4. 纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/L , 1次可 輸入纖維蛋白原46 g （也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）?？傊?，補充凝血因子的主要目標是維持凝血酶原時間及活化凝 血酶原時間均1.5倍平均值，并維span=持纖維蛋白原水平在1 g/L以上三、

21、產(chǎn)后出血的輸血治療 成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴 重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補充丟失的凝血 因子。應結(jié)合臨床實際情況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來的相關(guān)不良后果。1. 紅細胞懸液：產(chǎn)后出血何時輸注紅細胞尚無統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風險、血紅蛋白水平等綜合考慮來決定是否輸注。一般情況下，血紅蛋白水平100 g/L可不考慮輸注紅細胞，而血紅蛋白水平60 g/L幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平 70 g/L應考慮 輸血，如果出血較為兇險且

22、出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風險較 大，可適當放寬輸血指征。每個單位紅細胞懸液是從200 ml全血中提取的，每輸注兩個單位紅細胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10 g/L ,應盡量維持血紅蛋白水平80 g/L。另外，在剖官產(chǎn)術(shù)中如果出血量超過1500 ml,有條件的醫(yī)院還可考慮自體血過濾后回輸。2. 凝血因子：補充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。另外，在藥物和手術(shù)治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化即因子 (rF VHa)作為輔助治療的方法，但由于臨床研究證據(jù)不足而不推薦常 規(guī)應用，應用劑量為90g/k

23、g ,可在1530 min內(nèi)重復給藥。圖2產(chǎn)后出血的防治流程圖：3. .止血復蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復蘇(hemostatic resuscitation)強調(diào)在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常(無需等待 凝血功能檢查結(jié)果)，而限制早期輸入過多的液體來擴容(晶體液不 超過2 000 ml .膠體液不超過1500 ml),允許在控制性低壓的條件 下進行復蘇。過早輸入大量的液體容易導致血液中凝血因子及血小板的濃度降 低而發(fā)生稀釋性凝血功能障礙，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過量的晶體液往往積聚于第 3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫 及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。產(chǎn)科大量輸血在處理嚴重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(massivetransfusion protocol , MT