《IgA腎病診治現(xiàn)狀》

1、編輯課件IgA腎病的診治現(xiàn)狀（根據(jù)KDIGO 2012）編輯課件定義定義vIgA腎病（ Bergers?。?，全稱“系膜增生性IgA腎病”，是一項(xiàng)免疫病理描述性的診斷概念。v特點(diǎn)：系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢有以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。編輯課件病因分類v原發(fā)性IgA腎病v繼發(fā)性IgA腎病v家族性IgA腎病編輯課件繼發(fā)性IgA腎病疾疾 病病常常 見見已報(bào)道已報(bào)道罕罕 見見皮膚病皮膚病皰疹樣皮炎皰疹樣皮炎牛皮癬牛皮癬胃腸道胃腸道乳靡瀉乳靡瀉潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎CrohnCrohn病病肝病肝病酒精性肝病酒精性肝病非酒精性肝病非酒精性肝病血吸蟲性肝病血吸蟲性肝病感染感染HIVHIVHBVHBVBr

2、ucellosisBrucellosis麻風(fēng)麻風(fēng)新生物新生物IgAIgA單克隆球蛋單克隆球蛋白病白病支氣管肺癌支氣管肺癌腎癌腎癌咽部癌腫咽部癌腫肺肺結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病肺鐵質(zhì)沉積癥肺鐵質(zhì)沉積癥風(fēng)濕和自身免疫風(fēng)濕和自身免疫強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎瑞特綜合征瑞特綜合征白塞氏病白塞氏病大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎MyastheniaMyastheniagravisgravis囊性纖維化囊性纖維化SiccaSicca綜合征綜合征編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件IgA腎病的發(fā)病機(jī)制v多種因素參與IgA腎病的發(fā)生發(fā)展。IgA1分子的糖基化異常造成IgA1易于自身聚集始動(dòng)因素多聚IgA1在腎小球系膜

3、區(qū)沉積，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，引起IgA腎病的發(fā)生和發(fā)展。IgA1分子結(jié)構(gòu)異常使肝臟清除減少遺傳因素編輯課件 IgAIgA腎病發(fā)病機(jī)制，腎病發(fā)病機(jī)制，IgAIgA免疫異常導(dǎo)致系膜免疫異常導(dǎo)致系膜IgAIgA沉積和損傷沉積和損傷粘膜免疫系統(tǒng)粘膜免疫系統(tǒng)pIgA1產(chǎn)生產(chǎn)生 IgA1對(duì)粘膜免對(duì)粘膜免疫反應(yīng)疫反應(yīng)骨髓骨髓pIgA1產(chǎn)生產(chǎn)生 pIgA1對(duì)系統(tǒng)對(duì)系統(tǒng)免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)循環(huán)循環(huán)mIgA1 pIgA1 IgA類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子 IgA 1 O-糖化異常糖化異常 腎臟腎臟pIgA1沉積沉積IgG/補(bǔ)體沉積補(bǔ)體沉積肝臟肝臟清除清除IgA1受損受損系膜細(xì)胞增殖系膜細(xì)胞增殖系膜基質(zhì)擴(kuò)張系膜基質(zhì)擴(kuò)張 硬化硬化編

4、輯課件腎活檢病例的選擇v早期診斷、早期治療，維護(hù)正常穩(wěn)定的腎功能v發(fā)作性肉眼和/或鏡下血尿，血清IgA升高，擬診IgA腎病，應(yīng)及時(shí)行腎活檢以明確診斷歐美多主張：持續(xù)性尿蛋白1g/24 h國(guó)內(nèi)多主張：持續(xù)性尿蛋白伴鏡下血尿編輯課件IgA腎病的診斷主要取決于腎臟免疫病理光鏡：表現(xiàn)多樣，幾乎包括各種原發(fā)性腎小球腎炎的病理表現(xiàn)，常見彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎診斷標(biāo)志 免疫熒光：可見IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物顆粒樣沉積于系膜區(qū)電鏡：系膜區(qū)為主的電子致密物沉積 編輯課件Hass分型系統(tǒng)亞型亞型腎小球改變腎小球改變小管小管- -間質(zhì)改變間質(zhì)改變I I 輕微病變輕微病變腎小球僅有輕度系膜細(xì)

5、胞增加，無(wú)節(jié)段硬化，無(wú)腎小球僅有輕度系膜細(xì)胞增加，無(wú)節(jié)段硬化，無(wú)新月體新月體無(wú)病變無(wú)病變 FSGSFSGS樣改變樣改變腎小球顯現(xiàn)類似腎小球顯現(xiàn)類似FSGSFSGS樣改變，伴腎小球系膜細(xì)胞樣改變，伴腎小球系膜細(xì)胞輕度增加，無(wú)新月體輕度增加，無(wú)新月體無(wú)病變無(wú)病變 局灶增殖性局灶增殖性 腎小球腎炎腎小球腎炎約約50%50%腎小球細(xì)胞增生，細(xì)胞增生最初僅限于系膜腎小球細(xì)胞增生，細(xì)胞增生最初僅限于系膜區(qū)，或由于毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生致腎小球毛細(xì)血區(qū)，或由于毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生致腎小球毛細(xì)血管袢阻塞?？梢娦⌒略麦w。絕大多數(shù)管袢阻塞?？梢娦⌒略麦w。絕大多數(shù)3 3型病變示腎型病變示腎小球節(jié)段細(xì)胞增生小球節(jié)段細(xì)胞增生

6、無(wú)病變無(wú)病變 彌漫增殖性彌漫增殖性 腎小球腎炎腎小球腎炎50%50%腎小球細(xì)胞增殖，像腎小球細(xì)胞增殖，像3 3型病變一樣細(xì)胞增生可型病變一樣細(xì)胞增生可以是節(jié)段性的，可見新月體以是節(jié)段性的，可見新月體40%40%小管萎縮小管萎縮 或小管數(shù)減少或小管數(shù)減少 晚期慢性腎晚期慢性腎 小球腎炎小球腎炎40%40%以上的腎小球球性硬化，可表現(xiàn)為上述各以上的腎小球球性硬化，可表現(xiàn)為上述各 種種腎小球病變腎小球病變 40% 40%小管萎縮小管萎縮 或小管數(shù)減少或小管數(shù)減少1997年年Hass M 改進(jìn)改進(jìn)Lee 分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)系統(tǒng) AJKD 1997;29(6):829-42.編輯課件IgA腎病牛津分型vGlo

7、merular “pattern”: v系膜細(xì)胞增殖 in or 50% (T 0/1/2)vIn addition: 小球數(shù)量 毛細(xì)血管內(nèi)增殖 - % 細(xì)胞/纖維新月體 - % 壞死- % 全球硬化 - %編輯課件編輯課件IgA腎病的治療腎病的治療l IgA腎病是一種嚴(yán)重的腎小球疾病l IgA腎病病理改變多樣、病情輕重懸殊，迄今尚無(wú)統(tǒng)一、特效的治療方案l 迄今沒有對(duì)照試驗(yàn)比較不同療法編輯課件評(píng)估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn) 指南指南1v建議全部病例在診斷時(shí)和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和eGFR以評(píng)估腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（未分等級(jí)）v建議觀察病理特征以評(píng)估預(yù)后（未分等級(jí)）v建議評(píng)估經(jīng)腎活檢證實(shí)

8、為IgA腎病的患者是否存在繼發(fā)性原因。編輯課件蛋白尿是決定蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素 Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177蛋白尿蛋白尿g/dg/d6 6個(gè)月測(cè)定的均值個(gè)月測(cè)定的均值編輯課件降蛋白尿治療降蛋白尿治療 指南指南 v建議給蛋白尿1g/d的患者長(zhǎng)期服用ACEI或ARB（1B）v如蛋白尿0.51g/d（兒童蛋白尿0.51g/1.73），建議使用ACEI或ARB治療（2D） v蛋白尿1g/d者建議規(guī)律隨訪編輯課件降高血壓治療降高血壓治療 指南指南 v蛋白尿1g/d的IgA腎病患者，血壓的靶目標(biāo)值應(yīng)1g/

9、d者，血壓的靶目標(biāo)值125/75mmHg；v建議在能夠耐受的范圍內(nèi)逐步增加ACEI/ARB的劑量，以使蛋白尿降至1g/d (2C) 編輯課件糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療 指南指南 建議對(duì)采用36個(gè)月合理的支持療法（包括ACEI或ARB和控制血壓）后蛋白尿仍持續(xù)1g/d，GFR50ml/min的患者給予為期6個(gè)月的皮質(zhì)激素治療（2B）編輯課件IgA腎病激素治療腎病激素治療10年腎臟存活率情況年腎臟存活率情況皮質(zhì)激素治療皮質(zhì)激素治療無(wú)皮質(zhì)激素治療無(wú)皮質(zhì)激素治療Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157編輯課件免疫抑制劑治療免疫抑制劑治療 指南指南建

10、議在某些高危IgA腎病患（GFR50%）編輯課件非典型IgA腎病急性腎損傷伴肉眼血尿v發(fā)作性肉眼血尿常與粘膜感染（通常是上呼吸道感染）并存，是典型的IgA腎病表現(xiàn)v肉眼血尿通常在數(shù)天后自發(fā)緩解，但一些患者會(huì)持續(xù)數(shù)周v在肉眼血尿發(fā)作期間，急性腎損傷很少見，但卻可以是IgA腎病首發(fā)表現(xiàn)Gutirrez E, et al.Clin J Am Soc Nephrol 2: 51-57, 2007.Praga M, et al.Kidney Int 1985; 28: 69-74.編輯課件非典型IgA腎病急性腎損傷伴肉眼血尿v在IgA腎病急性腎損傷伴隨肉眼血尿發(fā)作的腎穿刺病理中，急性腎小管壞死和小管內(nèi)紅

11、細(xì)胞管型是最常見的病理結(jié)果v在肉眼血尿消失后腎功能通常（但不都是）可完全恢復(fù)。肉眼血尿持續(xù)時(shí)間超過(guò)10天提示會(huì)出現(xiàn)持續(xù)腎功能損害v腎穿刺能提供一些線索，如小管損傷和紅細(xì)胞管型堵塞小管，并與新月體腎炎或其他急性腎損傷的病因相鑒別。Gutirrez E, et al.Clin J Am Soc Nephrol 2: 51-57, 2007.編輯課件非典型非典型IgA腎病的治療腎病的治療 伴有肉眼血尿的急性腎損傷伴有肉眼血尿的急性腎損傷*對(duì)伴有肉眼血尿的急性腎損傷患者，在腎功能損傷開始后至少5天腎功能無(wú)改善者，應(yīng)進(jìn)行腎活組織檢查（未分等級(jí)）*IgA腎病在肉眼血尿發(fā)作時(shí)進(jìn)行腎活檢顯示僅有急性腎小管壞死和小管內(nèi)紅細(xì)胞管型者，建議給予支持療法（2C）編輯課件非典型IgA腎病的治療伴肉眼血尿的急性腎損傷伴肉眼血