漫談生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)與制造業(yè)的聯(lián)系

1、一、生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)與制造業(yè)實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展的國際借鑒為考察生產(chǎn) 性服務(wù)業(yè)如何與制造業(yè)實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展，擬從美國、日本、英國、意大 利、韓國、新加坡等國進(jìn)行分析。但是，上述國家的制造業(yè)發(fā)展水平要遠(yuǎn)高于生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)水平， 故此可認(rèn)為促進(jìn)生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)發(fā)展及其集群化發(fā)展是實現(xiàn)兩者協(xié)同 發(fā)展的重要手段。一美國。制造業(yè)是美國經(jīng)濟(jì)增長的發(fā)動機(jī)、 而服務(wù)業(yè)增長主要依靠生產(chǎn)性 服務(wù)業(yè)。但是，美國的制造業(yè)近年來對經(jīng)濟(jì)的貢獻(xiàn)下降較快， 出現(xiàn)了相當(dāng) 明顯的產(chǎn)業(yè)空洞化現(xiàn)象。美國為扭轉(zhuǎn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展格局而實施的再工業(yè)化戰(zhàn)略， 旨在引導(dǎo)資源 由服務(wù)業(yè)尤其是生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)向制造業(yè)轉(zhuǎn)移。如，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署的制造業(yè)促進(jìn)法案， 旨在通過各種措施

2、 在促使制造業(yè)降低成本、 恢復(fù)競爭力的同時創(chuàng)造更多的就業(yè)崗位， 進(jìn) 而實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的戰(zhàn)略收縮。此外，為實現(xiàn)與制造業(yè)的有效對接， 同時突出高科技產(chǎn)業(yè)和信息 產(chǎn)業(yè)對經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要性， 在高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)區(qū)和新興產(chǎn)業(yè)區(qū)積極打造 生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)集聚區(qū)，如在硅谷扶持研發(fā)、設(shè)計、金融業(yè)、中介服務(wù) 業(yè)等生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)。二日本。日本的制造業(yè)在 1956-1973 年間逐漸發(fā)展為以重化工業(yè)為主的 產(chǎn)業(yè)布局， 成為了經(jīng)濟(jì)增長的重要驅(qū)動力， 且在 1974-1991 年間實施 了從能源、資本密集型向知識、技術(shù)密集型轉(zhuǎn)化的產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。就總體而言， 日本的產(chǎn)業(yè)升級路徑可認(rèn)為是勞動密集工業(yè)、 重化 工業(yè)、高加工度組裝工業(yè)、技術(shù)

3、密集工業(yè)與服務(wù)業(yè)協(xié)同主導(dǎo)推進(jìn)的， 即制造業(yè)積極與服務(wù)業(yè)尤其是生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)互動對接是實現(xiàn)有效轉(zhuǎn) 型升級的重要渠道。日本對服務(wù)業(yè)的扶持政策主要包括完善動態(tài)的統(tǒng)計調(diào)查系統(tǒng)和 相關(guān)的政策體系、 設(shè)立日本服務(wù)質(zhì)量獎和服務(wù)研究中心， 進(jìn)而帶動集 群化發(fā)展。三英國。英國在促進(jìn)生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)發(fā)展上， 主要采取了解除公司注冊方面 的壁壘以鼓勵興辦企業(yè)、 開放資本市場促使企業(yè)融資更加容易、 政府 做好咨詢服務(wù)并對企業(yè)發(fā)展進(jìn)行指導(dǎo)、 發(fā)展教育和職業(yè)培訓(xùn)提升勞動 者從事服務(wù)業(yè)的能力等四方面的措施。如，政府通過相關(guān)法案、白皮書及具體措施、設(shè)立重大機(jī)構(gòu)等做 法，確保職業(yè)教育與培訓(xùn)的順利實施。英國的生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)集群與其主

4、導(dǎo)產(chǎn)業(yè)密切相關(guān)， 如鑒于英 國的生物技術(shù)企業(yè)總數(shù)約占?xì)W洲生物技術(shù)公司的 13，因此英國政府 圍繞生物技術(shù)產(chǎn)業(yè)形成了多個生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)集群且特色明顯， 主要包 括提供一流的研發(fā)服務(wù)體系、 完善的金融服務(wù)體系、 配套的專業(yè)化服 務(wù)機(jī)構(gòu)和健全的勞動力與用人機(jī)制。四意大利意大利的經(jīng)濟(jì)發(fā)展主體為中小企業(yè)， 由此中小企業(yè)如何實現(xiàn)集群 是政策的重點導(dǎo)向， 進(jìn)而如何對已經(jīng)形成的紡織品、 皮鞋家具、機(jī)械、 食品等行業(yè)在內(nèi)的 199 個產(chǎn)業(yè)集群實現(xiàn)有效融合與對接是意大利生 產(chǎn)性服務(wù)業(yè)提升競爭力的重要議題。意大利的生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)與制造業(yè)分離的趨勢較為明顯， 即制造企 業(yè)通常負(fù)責(zé)一般性的生產(chǎn)經(jīng)營活動， 與之相關(guān)的生產(chǎn)性服

5、務(wù)業(yè)則主要 交予專業(yè)性的服務(wù)機(jī)構(gòu)。政府主要從完善金融服務(wù)體系、 中介服務(wù)與教育培訓(xùn)等發(fā)展較快、 行業(yè)協(xié)會積極發(fā)展作用等方面積極推進(jìn)生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)的集群發(fā)展。如，有專門的中小企業(yè)銀行為中小企業(yè)的發(fā)展提供信貸支持與低 息貸款，同時政府也設(shè)立了專項基金用于中小企業(yè)的創(chuàng)新與研發(fā)支持。五韓國。韓國通過重視研發(fā)服務(wù)業(yè)推進(jìn)制造業(yè)升級、 培育信息產(chǎn)業(yè)為戰(zhàn)略 性產(chǎn)業(yè)、通過立法規(guī)范和鼓勵融資租賃服務(wù)業(yè)發(fā)展， 以加快生產(chǎn)性服 務(wù)業(yè)的發(fā)展進(jìn)程。韓國生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)推進(jìn)制造業(yè)轉(zhuǎn)型升級的主要經(jīng)驗包括鼓勵研 發(fā)機(jī)構(gòu)的專業(yè)化投資、 注重以人力資本為載體提升產(chǎn)業(yè)技術(shù)能力、 通 過大力發(fā)展設(shè)計產(chǎn)業(yè)提升產(chǎn)業(yè)品牌價值、 集中有限金融資源支

6、持主導(dǎo) 產(chǎn)業(yè)優(yōu)先發(fā)展、重視在研發(fā)服務(wù)活動中發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用。以的開發(fā)與應(yīng)用為例， 該技術(shù)是由美國高通公司研發(fā)成功的， 韓 國企業(yè)參與的比重較小， 但通過政府牽頭三星、 等公司組成聯(lián)合研究 攻關(guān)組并提供財政援助的做法， 直接促使了韓國企業(yè)的研發(fā)比重逐步加大，最后形成了企業(yè)主導(dǎo)的研發(fā)。六新加坡。新加坡主要通過總部經(jīng)濟(jì)建設(shè)、 制訂國家戰(zhàn)略推進(jìn)信息與研發(fā)等 知識密集型服務(wù)業(yè)、加快物流中心建設(shè)、優(yōu)化會展業(yè)發(fā)展環(huán)境、提供 優(yōu)惠政策刺激外商創(chuàng)業(yè)、 重視人力資源培訓(xùn)等措施加快生產(chǎn)性服務(wù)業(yè) 集群發(fā)展。如，新加坡出臺了國家電腦化計劃、國家資訊科技計劃、資訊科技 2000 計劃、電子商務(wù)培育計劃、電子商務(wù)主要計劃

7、等，以持續(xù)穩(wěn) 健地加快知識密集型生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)的發(fā)展。服務(wù)業(yè)尤其是生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)是新加坡經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主導(dǎo)方向， 如在 2000 年公布的未來十年計劃中，建立具有以高附加值的知識型產(chǎn)業(yè) 為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)體是國家戰(zhàn)略的主要任務(wù)。二、生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)與制造業(yè)協(xié)同發(fā)展的區(qū)域借鑒為加快經(jīng)濟(jì)增長 方式轉(zhuǎn)變， 我國各級地方政府積極出臺了相關(guān)措施， 而生產(chǎn)性服務(wù)業(yè) 與制造業(yè)實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展則是重要路徑。鑒于我國各個省區(qū)采取的措施存在較大的差異，隨后僅從上海、 北京、香港、臺灣、廣東、江蘇等省市進(jìn)行重點分析。一上海。上海主要通過退出低端制造業(yè)、 優(yōu)二進(jìn)三搶跑生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)、 戰(zhàn) 略性新興產(chǎn)業(yè)引領(lǐng)等措施引導(dǎo)生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)與制造業(yè)實現(xiàn)協(xié)

8、同發(fā)展。例如， 2005 年提出要退出低端制造業(yè)，逐步實施向長三角制造 業(yè)提供 3+5生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)的規(guī)劃， 其中 3 個重點專業(yè)性服務(wù)業(yè)分別為汽車服務(wù)、工程裝備配套服務(wù)與工業(yè)信息服務(wù)， 5 個公共性服務(wù)業(yè)分別為技術(shù)服務(wù)、現(xiàn)代物流、 工業(yè)房地產(chǎn)、工業(yè)咨詢服務(wù)與其它工業(yè)服 務(wù)。在優(yōu)二進(jìn)三的戰(zhàn)略中， 積極推進(jìn)由跨國公司主導(dǎo)、 上海制造業(yè)企 業(yè)主導(dǎo)的制造業(yè)與生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)融合等兩個發(fā)展循環(huán)體系。通過千億級工業(yè)園區(qū)、千億級產(chǎn)業(yè)集群、生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)功能區(qū)、 創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)的同步發(fā)展， 努力引領(lǐng)戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)帶動生產(chǎn)性服 務(wù)業(yè)實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展的產(chǎn)業(yè)體系。二北京。在 2012 年發(fā)布的北京市十二五時期生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)發(fā)展

9、規(guī)劃 中，明確提出以產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展為導(dǎo)向， 把推動生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)發(fā)展作為 產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化的戰(zhàn)略重點， 從金融產(chǎn)品與金融工具創(chuàng)新、 產(chǎn)業(yè)信息化 提升、科技服務(wù)有效支撐等方面大力推進(jìn)， 加快生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)與現(xiàn)代 制造業(yè)等其他產(chǎn)業(yè)在生產(chǎn)、管理、商務(wù)活動等環(huán)節(jié)的協(xié)同發(fā)展。為推動生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)的發(fā)展， 北京出臺了諸多的鼓勵措施， 如依 據(jù)明確產(chǎn)業(yè)定位、專業(yè)機(jī)構(gòu)推進(jìn)、政府適度引導(dǎo)等原則，出臺了北 京市促進(jìn)文化創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)發(fā)展的若干政策 以及文化創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)投資導(dǎo)向 目錄、產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)認(rèn)定辦法等相關(guān)細(xì)則， 以提升文化創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)對制造 業(yè)發(fā)展的拉動效應(yīng)。三香港。香港實施了前店后廠式發(fā)展戰(zhàn)略， 專注于生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)的發(fā)展和 強(qiáng)化與制造

10、業(yè)的融合。通過實行低稅率的自由貿(mào)易政策和投資政策， 大力發(fā)展轉(zhuǎn)口貿(mào)易， 進(jìn)而帶動本地運(yùn)輸、 倉儲、金融、商業(yè)、咨詢等生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)的發(fā)展， 由此形成的生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)集聚輻射內(nèi)地的生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)和服務(wù)于內(nèi) 地的制造業(yè)轉(zhuǎn)型升級。加強(qiáng)立法并通過構(gòu)建完善的法律法規(guī)體系為生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)的發(fā) 展提供法律保障， 并且對于產(chǎn)業(yè)發(fā)展主要采取了市場行為， 即市場主 導(dǎo)加上最小干預(yù)與最大支持的政府輔助，通過政府指導(dǎo)、技術(shù)集成、 服務(wù)對接等方式，積極謀求實現(xiàn)生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)與制造業(yè)的協(xié)同發(fā)展。四臺灣。臺灣的生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)發(fā)展重點主要包括知識密集型的技術(shù)服務(wù) 業(yè)和以工業(yè)設(shè)計服務(wù)為主的研發(fā)服務(wù)業(yè)，同時通過挑戰(zhàn)2008發(fā)展重點計劃大力發(fā)

11、展生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)。在服務(wù)業(yè)發(fā)展綱領(lǐng)及行動方案中，提出全面推動生產(chǎn)性服務(wù) 業(yè)的發(fā)展， 在重視信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)上擴(kuò)散至其他生產(chǎn)性產(chǎn)業(yè)， 為 制造業(yè)的提升提供支撐。在政府層面，通過制定地方法規(guī)、推進(jìn)產(chǎn)業(yè)升級，在促進(jìn)產(chǎn)業(yè)升 級、維護(hù)市場公平、推動科技發(fā)展、扶持中小企業(yè)、推動金融自由化 等方面，積極推行制度的創(chuàng)新和完善。在行業(yè)層面， 積極組建產(chǎn)業(yè)各種組織， 如臺灣電機(jī)電子工業(yè)同業(yè) 公會通過建立， 積極實施行業(yè)自律， 在推動勞動密集型工業(yè)向技術(shù)和 資本密集型發(fā)展的同時，加大與相關(guān)生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)的聯(lián)系強(qiáng)度?？傮w上， 臺灣采取了政府主導(dǎo)與服務(wù)對接等措施， 在推進(jìn)自主創(chuàng) 新時兼顧產(chǎn)業(yè)融合，以謀求經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主動權(quán)。

12、五廣東。廣東從 2008 年開始實施了雙轉(zhuǎn)移戰(zhàn)略，明確提出要承接國內(nèi)外 先進(jìn)制造業(yè)、 高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)和現(xiàn)代服務(wù)業(yè)等高附加值產(chǎn)業(yè)， 推動珠三 角產(chǎn)業(yè)升級和廣東欠發(fā)達(dá)區(qū)域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展， 而在關(guān)于加快經(jīng)濟(jì)發(fā)展 方式轉(zhuǎn)變的若干意見 中也強(qiáng)調(diào)了生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)與制造業(yè)協(xié)同發(fā)展對 經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的重要性，同時在 2008 年提出了通過補(bǔ)短板、建 載體、設(shè)資金、創(chuàng)平臺等方式重點發(fā)展以現(xiàn)代服務(wù)業(yè)和先進(jìn)制造業(yè)為 核心的六大產(chǎn)業(yè)促進(jìn)生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)與制造業(yè)的融合發(fā)展。廣東的各個區(qū)域也積極出臺了相關(guān)措施推進(jìn)產(chǎn)業(yè)協(xié)同， 如積極實 施服務(wù) +制造 +創(chuàng)造戰(zhàn)略，發(fā)力打造廣州服務(wù)品牌。與此同時， 為穩(wěn)步推進(jìn)廣州的外向型經(jīng)濟(jì)發(fā)展， 在

13、繼續(xù)推動港澳 臺加工貿(mào)易企業(yè)延伸產(chǎn)業(yè)鏈， 強(qiáng)化生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)和先進(jìn)制造業(yè)融合轉(zhuǎn) 型升級的同時， 通過政策扶持支持加工貿(mào)易企業(yè)自主創(chuàng)新、 技術(shù)改造 和品牌經(jīng)營。六江蘇。 江蘇通過抓基地、促集聚、重培養(yǎng)、助提升等方式，以生產(chǎn)性服 務(wù)業(yè)為紐帶， 以制造業(yè)尤其是先進(jìn)制造業(yè)為節(jié)點， 加快生產(chǎn)性服務(wù)業(yè) 與制造業(yè)的協(xié)同發(fā)展。到 2009 年已經(jīng)培育了 46 個出口產(chǎn)業(yè)集群， 較大程度地提升了制 造業(yè)的競爭力，但生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)發(fā)展水平一直沒有得到穩(wěn)步的提升， 由此江蘇的各級政策積極通過相應(yīng)措施來加快生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)的發(fā)展。如，無錫市積極通過放寬市場準(zhǔn)入門檻， 鼓勵各種主體以各種方 式進(jìn)入生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)領(lǐng)域， 同時采取政

14、府財政優(yōu)惠等傾斜措施， 在提 升生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)水平的同時強(qiáng)化與制造業(yè)的鏈接。此外，我國其他地區(qū)也出臺了加快經(jīng)濟(jì)增長方式轉(zhuǎn)變的相應(yīng)措施， 以促進(jìn)生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)和制造業(yè)的融合發(fā)展。國務(wù)院發(fā)布了關(guān)于支持福建省加快建設(shè)海峽西岸經(jīng)濟(jì)區(qū)的若干 意見，提出要建設(shè)海峽西岸先進(jìn)制造業(yè)基地，鼓勵港澳投資基金來 閩開展創(chuàng)業(yè)投資業(yè)務(wù)， 吸引港澳創(chuàng)投公司投資， 或與福建本地公司合 作創(chuàng)立風(fēng)險投資基金， 可以看出新型工業(yè)化下的先進(jìn)制造業(yè)基地體現(xiàn) 在促進(jìn)制造業(yè)與服務(wù)業(yè)的交叉融合層面。山東 2009 年提出通過發(fā)揮比較優(yōu)勢、推進(jìn)產(chǎn)業(yè)重化、促進(jìn)轉(zhuǎn)型 發(fā)展，推進(jìn)黃河三角洲高效生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)的制造業(yè)與生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)開 發(fā)建設(shè)。天津通過大資

15、本引進(jìn)支撐大產(chǎn)業(yè)培育發(fā)展等途徑， 重慶通過實施 大投資、大支柱、大基地、大企業(yè)、大項目戰(zhàn)略， 突出地方金融創(chuàng)新， 帶動轉(zhuǎn)型發(fā)展。深圳出臺 6+1 人才政策，強(qiáng)化高端人才要素支撐， 為生產(chǎn)性服務(wù) 業(yè)和制造業(yè)融合發(fā)展提供智力支持。三、我國促進(jìn)生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)與制造業(yè)協(xié)同發(fā)展的措施安排我國的 生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)發(fā)展水平相對較低， 難以對制造業(yè)的轉(zhuǎn)型提供有效的支 撐，應(yīng)該通過生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)與制造業(yè)的聯(lián)動發(fā)展來促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型升 級。為此，擬從積極推進(jìn)制造業(yè)轉(zhuǎn)型、努力加快生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)升級等 方面，提出通過生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)推動制造業(yè)發(fā)展的措施安排。一積極推進(jìn)制造業(yè)轉(zhuǎn)型。通過技術(shù)升級換代來提高競爭力。我國制造業(yè)目前總體上陷入

16、了低水平增長陷阱， 其根本原因是由 粗放型的經(jīng)濟(jì)增長方式即技術(shù)水平相對較低引致的。制造業(yè)在我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展中具有重要的地位， 且會為生產(chǎn)性服務(wù) 業(yè)的發(fā)展提供重要的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。我國的制造業(yè)要在主動實施技術(shù)革新和升級的同時，在生產(chǎn)技術(shù)、工藝、產(chǎn)品品種、結(jié)構(gòu)、質(zhì)量、產(chǎn)業(yè)鏈延伸等方面實行升級換代和創(chuàng) 新，增強(qiáng)自身的核心競爭力。加強(qiáng)不同制造業(yè)的聯(lián)系以形成相對完整的產(chǎn)業(yè)鏈。通過產(chǎn)業(yè)調(diào)整和重組實現(xiàn)做大、做強(qiáng)，在制造業(yè)中組建大型企業(yè) 增強(qiáng)核心競爭力，在不同產(chǎn)業(yè)間通過橫向和縱向聯(lián)系形成錯落有致的 產(chǎn)業(yè)鏈。政府要采取相應(yīng)措施引導(dǎo)形成產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)， 并且出臺優(yōu)惠政策將 不同集聚區(qū)有效聯(lián)系起來。組建跨行業(yè)的共享研發(fā)機(jī)構(gòu)和技

17、術(shù)創(chuàng)新平臺。對分散在各行各業(yè)中的研發(fā)人員進(jìn)行整合， 以行業(yè)為單元組建研 發(fā)機(jī)構(gòu)，同時以市場為主政府調(diào)控為輔組建跨行業(yè)的共享性的研發(fā)機(jī) 構(gòu)，尤其要構(gòu)建相應(yīng)的第三方和第四方信息平臺。加快組建一批以企業(yè)為主體、以高校和科研院所為依托、以現(xiàn)代 企業(yè)制度為規(guī)范的產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合體，并在此基礎(chǔ)上由政府倡導(dǎo)形成一些 共性的技術(shù)創(chuàng)新平臺，培育區(qū)域科技創(chuàng)新服務(wù)中心和亞中心。鼓勵制造業(yè)進(jìn)行二、三產(chǎn)分離。政府應(yīng)該出臺優(yōu)惠措施，如稅收、土地政策等，鼓勵制造業(yè)實施 二、三產(chǎn)分離，把工業(yè)中的生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)分離出來，實行服務(wù)外包并 構(gòu)建新的產(chǎn)業(yè)。通過分離，既可以提升制造業(yè)的核心競爭力， 促使企業(yè)將主要資 源用于實現(xiàn)范圍經(jīng)濟(jì)和規(guī)模經(jīng)

18、濟(jì)，也可為服務(wù)業(yè)的發(fā)展提供穩(wěn)健的需 求渠道，實現(xiàn)制造業(yè)和生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。二努力加快生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)升級。積極推進(jìn)和形成區(qū)域特色的生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)。通過我國本地生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)向縱深發(fā)展形成的擴(kuò)散效應(yīng)和示范效應(yīng)，在內(nèi)在發(fā)展的基礎(chǔ)上帶動整個服務(wù)業(yè)的轉(zhuǎn)型和升級。以主導(dǎo)制造業(yè)為基礎(chǔ)，形成我國具有較為明顯的區(qū)域特色的生產(chǎn) 性服務(wù)業(yè)，并通過相關(guān)服務(wù)業(yè)的承接和匯聚打造生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)分工體 系。培育適合于制造業(yè)發(fā)展的生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)。中央政府要在評估我國不同區(qū)域制造業(yè)發(fā)展重點的基礎(chǔ)上， 規(guī)劃 并引導(dǎo)各地區(qū)塊狀經(jīng)濟(jì)區(qū)發(fā)展和引進(jìn)關(guān)聯(lián)性的生產(chǎn)性服務(wù)企業(yè)， 在市 場配置為導(dǎo)向的條件下完成制造業(yè)的轉(zhuǎn)型和升級， 形成生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)

19、引領(lǐng)制造業(yè)發(fā)展的格局。優(yōu)化生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)發(fā)展的支撐體系以承接服務(wù)業(yè)轉(zhuǎn)移。生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)的發(fā)展需要支撐條件，如人力支撐、資本支持等，而我國生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)發(fā)展相對滯后的根本原因是缺乏人力資本和政 策等要素的支持。同時，生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)的發(fā)展需要資金支持， 而我國創(chuàng)業(yè)投資發(fā)展 相對較慢直接制約了高端服務(wù)業(yè)發(fā)展。因此，完善支撐體系不僅對承接生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)轉(zhuǎn)移有著直接推動 力，還會通過各種傳導(dǎo)機(jī)制優(yōu)化我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展格局。作者李秉強(qiáng)單位臺州學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率

20、之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associate

21、d pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均

22、潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001

23、 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會 （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降

24、低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰

25、、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部

26、防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP

27、中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰

28、影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎

29、衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的

30、胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，

31、 約1/4呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭

32、氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存