內(nèi)分泌科-糖尿病足合并DKA護(hù)理案例模板

1、精品文檔內(nèi)科臨床護(hù)理能力考核案例模板一糖尿病足合并糖尿病酮癥酸中毒一般資料：患者張某某,65 歲，女性，初中文化，退休工人主訴：口干多飲 16 年伴惡心、嘔吐 3 天，右足破潰伴疼痛半月余醫(yī)療診斷：1.2 型糖尿病 a糖尿病酮癥酸中毒 b.糖尿病足 2上呼吸道感染 3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性 心臟病 a.心功能H級(jí) b.PCI 術(shù)后入院日期：2014-02-28 出院日期：2014-03-20現(xiàn)病史：患者 16 年前出現(xiàn)口干多飲多尿，伴體重下降約10Kg，查空腹血糖為 10mmol/L 左右，診斷為“ 2 型糖尿病” ；口服達(dá)美康 1 片 bid，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。于 2010 年開始改為胰島素治療

2、：優(yōu)泌樂 25 早 20u、晚 12u 餐 前皮下注射，血糖控制不佳；近3-4 個(gè)月又改用諾和銳 30 早 20u、中 10u、晚 12u 餐前皮下注射，空腹血糖控制在 10 mmol/L 左右，餐后血糖在 16 mmol/L 左右。半月前右足第二趾出現(xiàn)破潰有紅腫疼痛，伴淡黃色滲出液，至當(dāng)?shù)卦\所行局部換藥，破潰無明顯好轉(zhuǎn)?；颊? 天前受涼后出現(xiàn)輕微咳嗽、無痰，未予特殊處理。3 天前出現(xiàn)口干、多飲伴惡心、嘔吐， 嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴發(fā)熱、乏力、納差，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診， 查血糖 17.6mmol/L ，予“迪泰、韋迪、胃復(fù)安”治療，病情無好轉(zhuǎn)，仍惡心嘔吐，不能進(jìn)食，來我院急診。既往史：有“冠狀動(dòng)脈粥

3、樣硬化性心臟病”8 余年，2005 年因心肌梗死冠狀動(dòng)脈植入2 根支架，2012 年 1 月再次因心肌梗死冠狀動(dòng)脈植入 4 根支架，后一直口服波立維75mg qd ，倍他樂克 25mg qd ，拜阿司匹林 75mg qn ,立普妥 20mg qn ，依姆多 60mg qd ，血壓控制在 120/80mmHg 左右。家族史：母親有糖尿病史 過敏史：無 個(gè)性特征：性格外向，平時(shí)生活能自理，飲食規(guī)律，以米面為主，一日三餐，每天進(jìn)行散步、家務(wù)等活動(dòng)。家庭社會(huì)支持：患者與老伴同住，老伴體健。育有2 女，對(duì)患者很關(guān)心。有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。護(hù)理體檢：T39.3C，P90 次/分，R20 次 /分，Bp160/8

4、0mmHg ，身高 163cm，體重 70kg，BMI 26.35kg/m2 。神志清，精神萎靡，平車推入病房。呼氣有爛蘋果味。兩耳聽覺下降。全身皮膚粘膜無黃染。四肢肌力正常，右下肢輕度浮腫，右足第二趾紅腫、疼痛，側(cè)面可見0.5*0.5cm 破潰，色淡紅，伴少量淡黃色滲出液，有異味，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查： 隨機(jī)血糖:Hi ;尿常規(guī)：酮體+ ，尿糖+ ;血常規(guī)：WBC14.6*109/L , N13.16*109/L ， N90.2%，RBC4.63*1012/L ， HGB133g/L ， PLT233*109/L ;血?dú)夥治觯篜H7.30 ;糖化血紅蛋白： 11.7% ;尿

5、微 量白蛋白/尿肌酐 194.9 mg/g ;糖化血紅蛋白 A1c 10.4 % ;右足正側(cè)位 DR 示：右足第 2 趾骨中節(jié)大部分骨質(zhì) 破壞，考慮糖尿病性足病改變，右足第 2 趾骨近節(jié)病理性骨折，其遠(yuǎn)端外側(cè)旁長(zhǎng)條形密度增高影，請(qǐng)結(jié)合臨床。精品文檔情景一 ：1患者入院后如何判斷發(fā)生的病情變化？2.如何進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，應(yīng)給予哪些緊急救護(hù)措施?答案要點(diǎn)1.解析：患者糖尿病病程長(zhǎng)，血糖控制欠佳，存在大血管、微血管等嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，缺乏足夠的自我管 理知識(shí)，未常規(guī)進(jìn)行糖尿病足部保護(hù)，導(dǎo)致足部血供不足合并破潰感染引起糖尿病足病的發(fā)生；同時(shí)上呼吸道感染一起誘發(fā)糖尿病常見而嚴(yán)重的急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒

6、（DKA ），程度為中度。判斷依據(jù)：糖化血紅蛋白 A1c10.4 %，尿微量白蛋白/尿肌酐 194.9 mg/g ，既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史，右足第二趾破潰處伴紅腫、滲出、異味，疼痛感明顯，體檢右足的足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，局部皮溫升高；患者5 天前受涼后出現(xiàn)輕微咳嗽、無痰，存在上呼吸道感染的誘因；表現(xiàn)為口干、多飲伴惡心、嘔吐，乏力、納差，呼氣有爛蘋果味（丙酮味）；同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果隨機(jī)血糖18.5mmol/l ，尿酮體+ ，尿糖+ ，血 pH7.30。（ N2 N4 級(jí)護(hù)士掌握）2.護(hù)理評(píng)估方法有： 床邊護(hù)理體檢、語言溝通評(píng)估主觀資料，查閱病例與醫(yī)生溝通評(píng)估客觀資料。評(píng)估結(jié)果有

7、：患者發(fā)病以來臥床休息為主，自理能力 2 級(jí)需協(xié)助床上使用便器。跌倒評(píng)分 3 分，壓瘡評(píng)分 16 分。近 3 日基本未進(jìn) 食，因破潰疼痛睡眠質(zhì)量差，小便正常，大便3 日未解?；颊咦杂X病情較重，心理焦慮，缺乏疾病相關(guān)認(rèn)知。給予的緊急護(hù)理措施有：安置患者絕對(duì)臥床，心電監(jiān)測(cè)，物理降溫，定時(shí)翻身/2h （以左側(cè)臥位及平臥位為主），低濃度給氧（2L/min ）,補(bǔ)液降糖，抗感染，足部換藥治療。a.靜脈補(bǔ)液：糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。立即建立 2-3 條靜脈通路大量補(bǔ)液，首先補(bǔ)充0.9%NS，當(dāng)血糖13.9mmol/L時(shí)，改用 5%GS 或5%GNS ;第一個(gè) 24h 輸液總量可達(dá)

8、4000-5000ml 。b.小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注：開始劑量以0.1U/ （ kg h）,每 1-2 小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量；當(dāng)血糖降至13.9mmol/L 時(shí)，胰島素劑量減至 0.050.1U/ （kg h ）。c.密切觀察意識(shí)、出入量、體溫、血壓等生命體征，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿酮體、血電解質(zhì)、血常規(guī) 及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。觀察呼吸改善情況及皮膚情況。d.足部傷口生理鹽水清洗后外敷滲液吸收貼，適當(dāng)抬高右下肢，觀察足部傷口滲出及疼痛情況。e.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理（|N1 N4 級(jí)護(hù)士掌握）知識(shí)鏈接：1.糖尿病酮癥酸中毒的分度：DKA 依據(jù)臨床表現(xiàn)可分為輕度、中度和重度（中國

9、2 型糖尿病防治指南 2013 ）。輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）；中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA ）；重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙（DKA 昏迷），或雖無意識(shí)障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L 。（ N3 N4 級(jí)護(hù)士掌握）2.糖尿病足是指糖尿病神經(jīng)病變（末梢神經(jīng)感覺障礙及植物神經(jīng)損害）、下肢血管病變（動(dòng)脈硬化引起周圍小動(dòng)脈精品文檔閉塞癥或皮膚微血管病變）以及細(xì)菌感染所導(dǎo)致的足部疼痛、足部潰瘍及足壞疽等病變。（N1 N4 級(jí)護(hù)士掌握）糖尿病患者的下肢潰瘍可被分為神經(jīng)性、缺血性、或神經(jīng)缺血性潰瘍。神經(jīng)性潰瘍?cè)谒刑悄虿∽悴繚冎凶畛Ｒ姡s占所有病例的 45%到 60%。缺血

10、性潰瘍常在血液灌注不良的糖尿病足中發(fā)生，它很少因血管疾病本身導(dǎo)致；在 缺血性潰瘍中常見一些沉積性創(chuàng)傷如腳部磕傷。除了單純的神經(jīng)性和缺血性潰瘍，還有一種混合性的神經(jīng)缺血性潰瘍。指南提出：確定潰瘍傷口的類型，是制定治療方案并盡快進(jìn)行處理的基礎(chǔ)。（N3 N4 級(jí)上護(hù)士掌握） Wagner分級(jí)法將糖尿病足分為 6 級(jí)，即 0-5 級(jí):0 級(jí)：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無潰瘍。 1 級(jí)：為表面潰瘍，臨床 上無感染。2級(jí)：為較深的潰瘍，常有軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3 級(jí)：為深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4 級(jí)：為局限性壞疽。5 級(jí)：為全足壞疽。（N2 N4 級(jí)護(hù)士掌握）情景二：入院后醫(yī)囑予補(bǔ)液（每

11、日約 3500-4000ml ），脂肪乳、氨基酸營養(yǎng)支持治療；皮下胰島素泵持續(xù)注射強(qiáng) 化控制血糖；頭孢迪嗪 2.0g Bid 抗感染，凱時(shí) 10 呃 Qd 營養(yǎng)神經(jīng)改善微循環(huán)，波立維75mg qd，倍他樂克 25mgqd，拜阿司匹林 75mg qn ，依姆多 60mg qd 抗凝降壓治療；請(qǐng)骨科會(huì)診予足部局部換藥；低鹽、低脂糖尿病飲 食。2 天后患者尿酮體陰性，食欲好轉(zhuǎn)，4 天后局部潰瘍紅腫好轉(zhuǎn)、滲出減少、無異味，主訴疼痛癥狀減輕，血糖波動(dòng)在 315mmol /L,體溫波動(dòng)在 36.7C37.8C,大小便正常，床邊活動(dòng)。此階段護(hù)士的工作重點(diǎn)及觀察要點(diǎn)有哪些？如何早期識(shí)別和處理？答案要點(diǎn) 1.解

12、析：此階段護(hù)士工作重點(diǎn)除遵醫(yī)囑降糖、抗感染治療、督促糖尿病飲食外，主要是識(shí)別病情變化（低血糖、心衰、跌倒等）及糖尿病足換藥。（N1 N4 級(jí)護(hù)士掌握）判斷依據(jù)：此患者既往有冠心病，曾兩次行PCI手術(shù)，糖尿病控制不佳，兩種疾病互為危險(xiǎn)因素。此次存在糖尿病足病、感染等誘發(fā)因素，同時(shí)因老年人對(duì)低血糖 耐受性差，嚴(yán)重低血糖發(fā)生亦會(huì)引起冠心病的急性發(fā)作甚至誘發(fā)心力衰竭?；颊叩乖u(píng)分仍為？分，現(xiàn)可床邊活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)大（N2 N4 級(jí)護(hù)士掌握）早期識(shí)別及處理 a心血管事件：護(hù)士應(yīng)掌握患者液體攝入量、嚴(yán)格控制輸液速度， 嚴(yán)密觀察體溫、脈搏等生命體征。一旦患者有心前區(qū)疼痛、呼吸困難等主訴，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予吸氧、心

13、電圖 檢查、血尿標(biāo)本檢查等，必要時(shí)配合醫(yī)生行CPR 搶救治療；b低血糖：糖尿病患者血糖w3.9mmol/L ，即為低血糖。臨床上應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，注意觀察患者有無交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷），老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。當(dāng)發(fā)現(xiàn)精品文檔患者有低血糖癥狀時(shí)，立即監(jiān)測(cè)血糖以確定低血糖。及時(shí)給予15g 葡萄糖粉或含糖（或淀粉） 15g 的食物或飲料；觀察低血糖癥狀緩解情況，并于15 分鐘后復(fù)測(cè)血糖以評(píng)價(jià)治療效果。如果低血糖癥狀持續(xù)存在則重復(fù)以上治療，直至患者血糖恢復(fù)正常、癥狀緩解；必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈注射50%葡萄

14、糖液 40-60ml ;低血糖癥狀緩解后適量進(jìn)食 碳水化合物。c.跌倒風(fēng)險(xiǎn)：充分評(píng)估患者病情及活動(dòng)能力，如患者臥床拉起床欄，體位改變時(shí)動(dòng)作宜慢，下床活動(dòng) 應(yīng)有人協(xié)助；經(jīng)常巡視患者，發(fā)現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)等危險(xiǎn)因素及時(shí)處理；加強(qiáng)環(huán)境管理，在認(rèn)知方面強(qiáng)化老年人預(yù)防跌倒的重要性；如若發(fā)生嚴(yán)格按跌倒應(yīng)急預(yù)案處理。（N1 N4 級(jí)護(hù)士掌握）d.糖尿病足換藥：控制感染、增加血供以及創(chuàng)造最佳的創(chuàng)傷愈合環(huán)境是有效促進(jìn)創(chuàng)傷愈合的最基本措施；根據(jù)滲出情況每1-3 天換一次藥，正確選擇敷料：生理鹽水清洗創(chuàng)口，滲液吸收貼覆蓋創(chuàng)口保持干燥，同時(shí)以軟墊類材料分開兩趾減輕創(chuàng)口壓力。（N2 N4 級(jí)護(hù)士掌握）情景三：22 天后，患者食

15、納好，大小便正常，睡眠較好，血糖控制平穩(wěn)，體溫正常，血壓平穩(wěn)，右足創(chuàng)面基本愈合，醫(yī)囑予出院。如何結(jié)合此患者具體情況做好針對(duì)性健康教育，提高健康教育的有效性？答案要點(diǎn)：1.解析：患者糖尿病病程長(zhǎng)，病情一直未得到很好的控制，在取得患者信任、充分評(píng)估分析的基礎(chǔ)上 制定個(gè)體化教育處方，有條件的情況下進(jìn)行跟蹤隨訪，在充分平衡血糖控制利弊的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)其足部的保護(hù)以及心 血管危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，最終提高患者的生活質(zhì)量a.與患者共同分析其檢查的各項(xiàng)指標(biāo)，幫助找到并理解血糖控制不佳的真正原因；進(jìn)一步講解已發(fā)生的糖尿病大血管并發(fā)癥（心血管疾病，下肢動(dòng)脈疾病等）、微血管并發(fā)癥（糖尿病腎病等）的危害性，特別強(qiáng)調(diào)糖尿病DK

16、A 及糖尿病足的嚴(yán)重后果，引起患者和家屬的足夠重視。b.針對(duì)患者老年糖尿病及心血管事件高危的特點(diǎn)，制定血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，高于一般成人；強(qiáng)調(diào)血糖、血脂、血 壓綜合控制達(dá)標(biāo)的重要性。c.對(duì)胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)等技能教育，強(qiáng)調(diào)在院實(shí)際體驗(yàn)完成。d.加強(qiáng)糖尿病及冠心病的門診隨訪，定期評(píng)估疾病控制指標(biāo)及糖尿病足、DKA、心絞痛等急慢性并發(fā)癥的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。提高教育有效性的方法有：以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，通過一對(duì)一個(gè)人指導(dǎo)、小組教育、教育者或病友的親自示范、食物模型等教具來提 高健康教育的效率。該患者教育時(shí)邀請(qǐng)老伴、女兒共同參與；同時(shí)應(yīng)用科學(xué)心理、行為、生活質(zhì)量等量表進(jìn)行數(shù)據(jù)分析積累，給患者及家屬更客觀

17、的教育指導(dǎo)。（N3 N4 級(jí)護(hù)士掌握）熟悉糖尿病綜合管理的五駕馬車，并能和患者進(jìn)行原則內(nèi)容宣教。（NO N2 級(jí)護(hù)士掌握）精品文檔知識(shí)鏈接：1.心、腦血管并發(fā)癥是老年糖尿病死亡的主要原因，約80%的老年糖尿病患者死于心血管合并癥。中國2 型糖尿病防治指南支出：對(duì)年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2 型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低 LDL-C ）和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，精品文檔并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)楸M管血糖控制是重要的，但減少其心腦血管風(fēng)險(xiǎn)和事件的治療所2.2 型糖尿病的理想控制目標(biāo)（N1 N4 級(jí)護(hù)士掌握）檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖 a(mm