醫(yī)務(wù)科住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)檢查表

1、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)檢查表檢查科室：檢查日期：考核月份:檢查部門：項目標(biāo)準(zhǔn)與要求一、病情評估1、對每位患者進(jìn)行病情評估、評估時限、資質(zhì)、重點范圍：口是口否。2、病情估：口是口否。4、病歷中有病情評估記錄：口有口無。5、根據(jù)評估情況制定診者病情評估培訓(xùn)的記錄：口有口無。二、合理檢查、診斷、治療、使用藥物1、診療指南/規(guī)范：口有口無、藥物臨床應(yīng)用指南：口有口無。2、遵循臨床各種規(guī)范：口是口否。4、有創(chuàng)檢查前履行書面告知：口是口否。 5、對重要檢查結(jié)果有 員進(jìn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南培訓(xùn)，有記錄：口有口無二、抗菌藥物應(yīng)用1、抗菌藥物相關(guān)制度：口有口無。2、抗菌藥物權(quán)限授權(quán)

2、：口有口無。3、符合使）口是口否。3、抗菌藥物選擇合理：口是口否。4、抗菌藥物使用療程規(guī)范：口是否。6、標(biāo)本送檢：口是口否。四、激素類藥物使用規(guī)范1、有激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：口有口無。2、適應(yīng)癥及給約方案是否合理是口否。4、有無激素類藥物濫用：口是口否。五、臨床輸血及血液制劑使用規(guī)范1、有血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：口有口無。2、登記本有登記：口有口無。 3、單填寫完整規(guī)范：口是口否。5、輸血病程記錄規(guī)范：口是口否。6、輸血效果評批制度執(zhí)行：口是口否。8、交接、查對工作規(guī)范：口是口否。六、住院診療質(zhì)量管理1、成立診療小組：口是口否。 2、診療計劃或方案有上級醫(yī)師評價與審核簽字：口溝通：口是

3、口否。4、各級醫(yī)師熟悉崗位職責(zé)與技能要求：口是口否。5、科室質(zhì)才查記錄：口有口無定期分析總結(jié)（每季度）：有口無改進(jìn)措施：口有口無七、會診制度1、院內(nèi)會診相關(guān)制度與流程得到落實：口是口否。2、會診時限符合：口是口否。4、會診登記本有無登記：口有口無 5、病程記錄有會診意見及執(zhí)行情況的記錄：會診規(guī)定執(zhí)行：是口否。八、出院指導(dǎo)與隨訪1、有出院患者指導(dǎo)和隨訪制度：是口否。2、對需要隨訪的出院患者進(jìn)行隨訪定執(zhí)行、匯總表上交及時：口是口否。4、首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級醫(yī)導(dǎo)包括月庭藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、生活和工作中注意事項：口是口否。6、方案：口是口否。九、醫(yī)患溝通1、人員熟悉醫(yī)患溝通制度：是

4、口否。2、履行告知義務(wù)，包括入院、住院期間通內(nèi)容、醫(yī)患雙方簽字完整規(guī)范：是口否4、有患者授權(quán)委托書：口是口否。十、出院小結(jié)1、出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整：口是口否。2、出院小結(jié)有責(zé)任醫(yī)師簽名 3、出演結(jié)記錄內(nèi)容與住院病歷內(nèi)容一致：口是口否。5、出院小結(jié)）95%?合規(guī)范：口是匚一、平均住院日1、科室有縮短平均住院日的具體措施：口有口無。2、有相關(guān)的措施培訓(xùn)：口有縮短平均住院日的要求：口是口否。 4、應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日：制目標(biāo)：口是口否。1 、住院時間超30天1、熟悉住院時間超 30天患者的相關(guān)管理規(guī)定：口是口否。；2、住院時間超30 :錄：是口否。3、及時填報上報表：口是口否。4、

5、科內(nèi)登記本登記齊全：口是口十二、病歷書寫1、醫(yī)師對病歷書寫基本規(guī)范知曉率為100% 口是口否。2、有科室病歷質(zhì)控人員質(zhì)控的工作記錄：口月無。4、甲級病歷率）90%: 口是口否。5、無丙級病歷。匚 口有口無。十三、質(zhì)量1、科至質(zhì)里與安全官理組織健全，科主任為科至質(zhì)里與女士官理的弟 責(zé)任人：與安全管理工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄：是否。3科室有質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)與教小組進(jìn)行質(zhì)控自查并有記錄：是口否。十四、科室1.科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)并有登記，包括：（1）住院重點疾病的總例數(shù)：質(zhì)量與安全兩周再住院：口有口無（4） 一個月內(nèi)再住院：口有口無（5）非預(yù)期手術(shù)例數(shù)：指標(biāo)與分析無（7）單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：有無（8）合理用藥監(jiān)測指標(biāo)：有口無 2指標(biāo)：有口無分析：有口無改進(jìn)措施：有口無十五、質(zhì)量1、科至質(zhì)里與女王官理組女健王，科主任為科至質(zhì)里與女士官理的弟 責(zé)任人：與安全管理工作職責(zé)、工作