內(nèi)鏡檢查同意書及腸鏡預(yù)約單

1、廣泛應(yīng)用，已證實它具有很高的安全性，但鑒于患者個體特異性、病情差異、年齡及其他無法預(yù)見的因素，本檢查可能會發(fā)生并發(fā)癥、敗等難以預(yù)防和處理的意外情況。檢查 /治療風(fēng)險及可能的并發(fā)癥：1. 胃、結(jié)腸穿孔、出血、感染3.脾破裂5.心腦肺血管意外7.腹脹腹痛9.活檢未能取到腫瘤組織而需二次活檢延長縣人民醫(yī)院內(nèi)鏡檢查治療同意書患者姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號：代理人（監(jiān)護(hù)人）姓名：與患者關(guān)系：初步診斷：擬檢查項目：胃鏡檢查口腸鏡檢查檢查/治療目的：口明確診斷 口輔助治療口治愈疾病口消除潛在隱患口其他檢查/治療說明：根據(jù)病情需要，由您的經(jīng)治醫(yī)師申請，來本科室實行內(nèi)鏡檢查。醫(yī)務(wù)人將嚴(yán)格按照醫(yī)護(hù)常規(guī)進(jìn)

2、行操作。檢查過程中，醫(yī)師視檢查情況可能摘取組織送病理學(xué)檢查或采取止血等相應(yīng)的診療措施時將不再另行告知。該檢查經(jīng)多年臨床實踐及組織損傷、操作或治療失2 .腸系膜漿膜撕裂4 .不能完成全結(jié)腸檢查6 .藥物過敏8 .各種感染10. 其他難以預(yù)料的情況實施無痛內(nèi)鏡時除上述風(fēng)險和并發(fā)癥外還可能發(fā)生：1 .呼吸抑制2.支氣管痙攣3.返流誤吸4.心跳驟停5.短暫性遺忘等盡管上述并發(fā)癥及其他難以預(yù)料的情況發(fā)生率很低，但因目前的醫(yī)療技術(shù)水平不能做到絕對避免。一旦發(fā)生并發(fā)癥和意外情況，我們將竭盡全力進(jìn)行救治?；挤竭x擇意見：（請患者或代理人填寫是否同意）醫(yī)生已詳細(xì)告知我病情及內(nèi)鏡檢查的方法、目的、 成功的可能性及可

3、能存在的風(fēng)險和并發(fā)癥，對于上述情況本人表示理解，經(jīng)慎重考慮決定愿意行口胃鏡口腸鏡口無痛胃鏡口無痛腸鏡檢查或治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的后果。上述談話記錄如與事實無誤，請患者或其代理人閱后簽署具體意見并簽名。本談話記錄經(jīng)雙方簽字后生效?；颊撸ɑ虼砣?、監(jiān)護(hù)人）簽名：年 月 日經(jīng)治醫(yī)師簽名：操作醫(yī)師簽名：年 月 日注：住院患者此知情同意書隨病歷歸檔，門診、急診和體檢病人由內(nèi)鏡室保存。延長縣人民醫(yī)院腸鏡預(yù)約單姓名：性別：年齡：檢查日期及時間：年 月 日（星期 ）上、口下午 點檢查地點：門診三樓內(nèi)鏡室檢查須知：月日（星期）上、口下午點以后不能進(jìn)食，可飲水。月日（星期）上、口下午點開始服藥。 電解質(zhì)散服用法：

4、每盒藥將（6 大包 +6 小包）全部倒入紙杯中，加溫開水至750ml 刻度線充分溶解，半小時內(nèi)服完1 杯，每盒藥間隔15 分鐘，以此類推，將藥全部服完（共4 盒） 。 硫酸鎂服用法：將一包（ 20 克）倒入紙杯中，加適量溫開水充分溶解后用溫開水送服，后大量引用溫開水或淡鹽水，間隔1 小時后再服1 包 （ 20 克） ，繼續(xù)大量引用溫開水或淡鹽水。注： 1.服藥時速度宜慢，輕輕按摩腹部，并來回走動，盡量避免把藥物嘔出。2 .注意觀察大便，若為清水樣便，視為腸道準(zhǔn)備良好，停止飲水，否則請?zhí)崆芭c我們聯(lián)系，再次行腸道準(zhǔn)備。3 .腸道準(zhǔn)備可引起脫水，即水電解紊亂，如有頭暈、乏力等不適，可口服淡鹽水 1000-2000ml ， 無好轉(zhuǎn)后請及時聯(lián)系我們或門診就診，行補(bǔ)液等對癥治療。4 .檢查前 3 天內(nèi)