2020年臨床助理醫(yī)師實踐技能復(fù)習(xí)指導(dǎo)30

1、2020 年臨床助理醫(yī)師實踐技能復(fù)習(xí)指導(dǎo) 30第三章 病例分析急、慢性 腎小球腎炎（一）急性腎小球腎炎概念 急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎 （簡稱急性腎炎） ，是一組以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)， 以血尿、蛋白尿、 高血壓和水腫為特征的腎臟疾病， 并可伴有一過性腎功能損害。 多見于鏈球菌感染 后，稱為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（ PSGN）。臨床表現(xiàn)主要發(fā)生于兒童。發(fā)作前常有前驅(qū)感染，潛伏期7-21天，一般為10天。典型的急性PSG臨床表現(xiàn)為突發(fā)的血尿、蛋白尿、高血壓，患者的病情輕重不一。1. 尿液改變 多數(shù)病人有腎小球源性血尿，常伴有輕、中度的蛋白尿，尿量減少常見，但無 尿很少發(fā)生。2. 高血

2、壓 一般為輕、中度高血壓。3. 水腫 典型表現(xiàn)為晨起時顏面浮腫或伴有雙下肢水腫。4. 心功能衰竭 可表現(xiàn)為頸靜脈怒張、奔馬律、呼吸困難和肺水腫。5. 腎功能異常 部分可在早期出現(xiàn)一過性氮質(zhì)血癥。一般經(jīng)利尿治療數(shù)日后恢復(fù)正常。 實驗室檢查1. 尿液檢查 鏡下或肉眼血尿、蛋白尿。血尿和蛋白尿會持續(xù)數(shù)月，常于 1 年內(nèi)恢復(fù)。2. 血常規(guī)檢查 可有輕度貧血，白細胞計數(shù)可正常或升高，ESF急、性期可升高。3. 腎功能檢查 急性期表現(xiàn)為一過性氮質(zhì)血癥，血肌酐很少超過正常上限。4. 有關(guān)鏈球菌感染的細菌學(xué)和血清學(xué)檢查（1） 咽拭子和細菌培養(yǎng)：陽性可提示A組鏈球菌感染，但陽性率較低。（2）ASO滴度升高有診斷

3、價值。5. 免疫血檢查 早期C3下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常水平，為PSGN勺重要特征。診斷鏈球菌感染后1-3周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等典型臨床表現(xiàn)，伴血清C3的典型動態(tài)變化即可 做出臨床診斷。鑒別診斷1系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病和非IgA系膜增生 性腎小球腎炎）潛伏期較短，多于前驅(qū)感染后1-2日內(nèi)出現(xiàn)血尿等急性腎炎綜合征癥狀?；颊哐錍3多正常。結(jié)合腎活檢可明確。2. 其他病原微生物感染后所致的急性腎炎常于感染的極期或感染后 3-5天出現(xiàn)。病毒感染引起者臨床癥狀較輕，血清補體多正常，水腫，高血壓少見，腎功能正常。3. 膜增生性腎小球腎炎 （又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎） 臨床表現(xiàn)

4、類似急性腎炎綜合征，但蛋白尿明顯，血清補體水平持續(xù)低下， 8周內(nèi)不恢復(fù)，病變持續(xù)進展，無自愈傾向。4. 急進性腎小球腎炎 臨床癥狀常較重，出現(xiàn)少尿或無尿，腎功能持續(xù)性進行性下降。必要 時腎活檢以 明確。5. 全身性疾病腎臟損害 如SLE過敏性紫癜、系統(tǒng)性血管炎等均可引起腎臟損害，類似急性腎炎綜合征。狼瘡性腎炎常伴有關(guān)節(jié)痛、 光過敏、 口腔潰瘍以及其他系統(tǒng)病變。 過敏性紫癜性腎炎有 皮膚紫癜，可伴有腹痛、黑便、關(guān)節(jié)痛癥狀。進一步檢查1. 血常規(guī)、 ESR2. 尿常規(guī)3.24 小時尿蛋白定量4. 腎功能5. ASO6. 補體 C3、 CH507. 抗AN航體、抗dsDN航體、抗Sm抗體。治療原則1

5、. 一般治療 臥床休息、限制水、鈉攝入，氮質(zhì)血癥者限制蛋白質(zhì)攝入。2. 治療感染灶3. 對癥治療 水腫嚴重者適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，血壓控制不佳者必要時予降壓藥物。4. 透析治療 發(fā)生急性腎衰竭有透析指證時應(yīng)透析治療。（二）慢性腎小球腎炎概念慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎， 是一組以血尿、 蛋白尿、 高血壓和水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球 疾病。臨床特點為病程長， 起病前多有一個漫長的無癥狀尿異常期， 然后緩慢持續(xù)進行性發(fā)展， 可有不 同程度的腎功能減退，最終至慢性腎衰竭。 慢性腎小球腎炎大體標(biāo)本 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以血尿、蛋白尿、高血壓、 水腫為基本癥狀。早期可有乏力、腰膝酸痛、納差等，水腫時有時 無，病情時輕時

6、重，隨病情發(fā)展可漸有夜尿增多，腎功能有不同程度的減退，最后發(fā)展至 終末期腎衰竭。實驗室和輔助檢查尿液檢查：早期可表現(xiàn)為程度不等的蛋白尿和（或）血尿。部分病人可出現(xiàn)大量蛋白尿（3.5g/24h ）腎功能： 可長時間在正常范圍內(nèi)， 晚期出現(xiàn)尿濃縮功能減退， 腎功能減退 （肌酐清除率降低， 血肌酐升高）B超：早期腎臟大小正常，晚期可出現(xiàn)雙側(cè)對稱性縮小，皮質(zhì)變薄。腎活檢：可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的各種病理類型，對于指導(dǎo)治療和估計預(yù)后有重要價值。診斷 凡有慢性腎炎的表現(xiàn)，如血尿、蛋白尿、高血壓、水腫等，除外繼發(fā)性腎小球疾病，可確立 診斷。鑒別診斷1. 慢性腎盂腎炎 多有反復(fù)發(fā)作尿路感染史，尿細菌學(xué)檢查常陽性，B超或

7、IVP可見雙側(cè)腎臟不對稱縮小。2. 狼瘡性腎炎 常有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，抗 AN/抗體滴度升高，抗ds-DNA抗體，抗Sn抗體陽性， 腎活檢見免疫復(fù)合物廣泛沉積于腎小球各部位，免疫病理檢查見“滿堂亮”。3. 糖尿病腎病 有長期糖尿病病史，腎臟損害在糖尿病之后出現(xiàn)，B超多見雙腎增大，結(jié)合病理可資鑒別。4. 高血壓腎損害 多有長時間高血壓病史，之后方出現(xiàn)腎損害表現(xiàn)。腎小管功能損害早于腎 小球功能損害，多伴有高血壓其他靶器官的損害。治療原則1. 低蛋白飲食和必需氨基酸治療，注意保證機體能量需要（適當(dāng)增加碳水化合物攝入）2. 控制高血壓多選用ACEI、ARB Ca通道阻滯劑等。3. 對癥處理 預(yù)防感染、防

8、止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、避免使用有腎毒性的藥物。 題例病例病例 l.病例摘要：男性， l8 歲，學(xué)生，因半個月來咽部不適，5天來水腫、少尿來診?；颊哂诎雮€月前著涼后感咽部不適，輕度干咳，無發(fā)熱，自服感冒藥無好轉(zhuǎn)。5天前發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，晨起時明顯，并感雙腿發(fā)脹，同時尿量減少，尿色較紅。于外院化驗?zāi)虻鞍祝?），尿 RBC和WB不詳，血壓增高，口服 "保腎康 "后無變化來診。發(fā)病以來飲食和睡眠可，無尿頻、尿急、尿痛，無關(guān)節(jié) 痛、皮疹、脫發(fā)和口腔潰瘍，大便正常，體重半個月來增加4kg。既往體健，無高血壓和腎臟病史，無藥物過敏史。無煙酒 嗜好，家族中無高血壓病患者。查體：T 36.

9、5 C, P 80次/分，R 18次/分，BP 155 /95mmHg 一般情況可，無皮疹，淺表 淋巴結(jié)無腫大,雙眼瞼水腫,鞏膜無黃染,咽充血（+）,扁桃體不大,心肺（ -）,腹平軟,肝脾肋下未觸及,移動性濁音（ -）,雙腎區(qū)無叩擊痛,雙下肢輕度凹陷性水腫。實驗室檢查： Hb142g/L, WBC 9.2X 109g/L , N 76 %, L 24 %, PLT 220 X 109g/L ;尿蛋白 （+）, WBC0-1 / HP, RBC 20-30/ HP,偶見顆粒管型， 24小時尿蛋白定量 3.0g ;血ALB 35.5g/L , BUN 8.5mmol/L，Crl40 mol/ L,

10、 Ccr 60ml /min，血 IgG、IgA、IgM均正常，C3 0.5g/L , AS（效價大于 I : 400,乙肝兩對半（ -）。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。其診斷依據(jù)是：（1）青年男性，急性病程。（2）患者咽部感染 10天后發(fā)生少尿、水腫（晨起眼瞼明顯）、尿色紅、血壓升高、蛋白尿。（3）既往體健。（4）查體 BP l55 95mmH，g 雙眼瞼水腫，咽充血（ +），雙下肢輕度凹陷性水腫。（5）輔助檢查尿蛋白（+）, WBC 0-1/ HP, RBC 20-30 / HP,偶見顆粒管型，24小時尿蛋 3.0g , BUN Cr略升高，CCr降

11、低，C3降低，AS（滴度增高。2. 鑒別診斷（ 1 ）其他病原體感染后急性腎炎如病毒感染后急性腎炎， 一般臨床表現(xiàn)較輕， 腎功能多正常，常無血清C3降低。（2） IgA腎病 多于前驅(qū)感染后1-2日即出現(xiàn)急性腎炎表現(xiàn)，血尿為突出表現(xiàn)，C3多正常。（3）急進性腎小球腎炎 常早期出現(xiàn)少尿、無尿和腎功能急劇惡化,與患者表現(xiàn)不符,必要時可行腎活檢以除外。（ 4）膜增生性腎小球腎炎 常伴腎病綜合征,無自愈傾向,持續(xù)性低補體血癥。（ 5）全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎有其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和異?；灆z查結(jié)果。3. 進一步檢查（1）腹部B超（2）ANA 抗ds-DNA抗體，抗Sn抗體。（ 3

12、）必要時腎活檢。4. 治療原則（ 1 ）一般治療 休息、限制水、鈉攝入。（ 2）抗感染治療。（ 3）對癥治療 利尿消腫、降血壓等。（ 4）觀察腎功能,若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療。病例 2病例摘要：女性, 30歲,工人,因 2年來間斷顏面及下肢水腫,l 周來加重入院?；颊?2年前無誘因出現(xiàn)面部水腫,以晨起明顯,伴雙下肢輕度水腫、尿少、乏力、食欲不振。 曾到醫(yī)院看過有血壓高（150/95mmHg，化驗?zāi)虻鞍祝?）（+），尿RB（和WB情況不清，間斷服 過中藥,病情時好時差。 1周前著涼后咽痛,水腫加重；尿少,尿色較紅,無發(fā)熱和咳嗽,無尿頻、尿急和 尿痛,進食和睡眠稍差,無惡心和嘔吐。 發(fā)病以來

13、無關(guān)節(jié)痛和光過敏, 大便正常, 體重似略有增加 （未測量） 。 既往體健, 無高血壓病和肝腎疾病史,無藥物過敏史。個人和月經(jīng)史無特殊,家族中無高血 壓病患者。查體：T 36.8 C, P 80次/分，R 18次/分，BP 160 / 100mmHg 般狀況可，無皮疹，淺表 淋巴結(jié)無腫大,雙眼瞼水腫,鞏膜無黃染,結(jié)膜無蒼白,咽稍充血,扁桃體（一）。心肺（一）,腹平 軟,肝脾肋下未觸及,移動性濁音（一）,雙腎區(qū)無叩擊痛,下肢輕度凹陷性水腫。實驗室檢查：Hb112g/L , WBC8.8 X 109g/L , N72%, L 28%, PLT 240X 109g/L ;尿蛋白（+）, WBC0-1

14、/ HP, RBC10-20 / HP 顆粒管型 0-1 / HP 24小時尿蛋白定量 3.0g ;血 BUN8.3mmol/ L ,Cr l56 jimol /L ALB 36g/L 。分析步驟：1 .診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：慢性腎小球腎炎。診斷依據(jù)：（ 1 ）中年女性 慢性病程。（2）患者間斷顏面及下肢水腫 2年 伴尿少、乏力、食欲不振 高血壓 尿蛋白陽性 受涼 后水腫加重1 周。（ 3）既往體健。（4）查體 BP l60 /100mmHg 雙眼瞼水腫 下肢輕度凹陷性水腫。（5） 尿蛋白（ +）WBC0-1 /HP RBCl0-20 /HP 顆粒管型 0-1 /HP 24小時尿蛋白定量 3.0g ;血BUN 8.3mmol/L Cr l56 imol/L。2. 鑒別診斷（ 1 ）高血壓病腎損害 多先有高血壓病史 繼而出現(xiàn)腎損害表現(xiàn)。 尿改變輕微 常先有腎小 管功能損害常同時有高血壓病的心腦并發(fā)癥。（