個人工傷賠償申請書

1、希望幫助,感謝戴與閱讀!個人工傷賠償申請書導(dǎo)讀：個人工傷賠償申請書【篇一】用人單位意見：張xx于2022年1月9日在上班途中發(fā)生的'事故,根據(jù)?工傷 保險條例?第十四條第六項規(guī)定,符合工傷,同意上報.法定代表人簽字李xx印章蓋單位公章2022年2月6日勞動保證行政部門審查資料情況和受理意見：印章年 月曰備注：個人工傷賠償申請書【篇二】申請人：XXX,性別X, 乂乂年乂乂月乂日出生,民族X,住 XXX市XXX街,身份證號：XXX,是XX公司職工. 聯(lián)系 X XXXX.被申請人：XX公司,地址：XXXXXXX.法定代表人：XXX 職務(wù)：請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在X X X 時間受傷為工

2、傷.事實與理由：申請人是XXX公司職工,于XX XX年X X月簽訂勞動合同希望幫助,感謝戴與閱讀!建立勞動關(guān)系,在XX崗位工作.在XX年XX月XX日上班時間, 在 地點發(fā)生XX工作事故,致使申請人XX部位受到嚴(yán)重傷害.申 請人受傷后,在XX市XX醫(yī)院治療,診斷為XX,現(xiàn)已住院治療X X個月,花費醫(yī)藥費XX元.據(jù)據(jù)?工傷保險條例?及?工傷認(rèn)定方法?之規(guī)定,特申請勞動 部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工 傷.此致XX縣市勞動和社會保證局附：相關(guān)證據(jù)材料申請人簽字：XXXXXX年X X月X X 日個人工傷賠償申請書【篇三】xx法院：申請人：xxx,男、漢族、干部,1963年

3、1月27日出生,在五 寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣xxx樓x棟xx單元xxx室.請求事項：1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照 顧.2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元.希望對您有所幫助,感謝F戴與閱讀!事實和理由:在20XX年9月28日下午3時30分左右,xxx所長駕駛晉HW6699 轎車帶著xxx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間 堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約 5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的 拉煤大車發(fā)生車禍,造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷.事故發(fā)生后, 經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定,韓文軍負(fù)事

4、故的全部責(zé)任.申請人 xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療.次日入住山西省人 民醫(yī)院骨科治療.診斷為：1、左肩部、胸部軟組織損傷.2、口唇部、左手背部皮膚裂傷.3、右側(cè)胸腔積液.4、腦外傷綜合癥. 于同年10月14日出院.受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧 殘,致使本人一直未能正常生活和工作.出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X 悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后 又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止. 現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保證局于 20XX年12月8日作出20XX第 0012號WZ忻人社工認(rèn)字?工傷認(rèn)定決定書?,申請人受傷系工傷.綜上所述,懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多 方的照顧.賠償xxx醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生 活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800 元；精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元.特此申請