ICU專科護理常規(guī)

1、ICU?？谱o理常目錄1、慢性阻塞性肺疾病護理常規(guī) <1>2、急性心肌梗死護理常規(guī) <2>3、多發(fā)傷護理常規(guī) <3>4、有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī) <5>5、呼吸衰竭護理常規(guī) <6>6、心力衰竭護理常規(guī) <7>7、腦梗塞護理常規(guī) <8>8、肺炎護理常規(guī) <9>9、腦出血護理常規(guī) <10>10、上消化道出血護理常規(guī) <12>11、重型顱腦損傷護理常規(guī)<13>12、截 癱 病 人 護 理 常規(guī) <14>慢性阻塞性肺疾病（一）按危重護理常規(guī)護理（二）保持患者呼吸道

2、通暢，呼吸極度困難時，指導(dǎo)病人采取半坐位,給予高濃度氧氣吸入。（ 三）遵醫(yī)囑及時采取血標(biāo)本，了解電解質(zhì)和酸堿平衡情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生處理。（ 四）機械通氣時，保證合適的通氣量, 通氣壓力 , 呼吸頻率及吸氧濃度。（五）限制輸液量，每天輸液量不超過1500毫升，保持水的負(fù)平衡，防止肺水腫。如發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時及時通知醫(yī)生處理。（ 六）保證足夠的熱量和蛋白質(zhì)，如瘦肉、牛奶、雞蛋等，補充適量的水份。（ 七）避免使用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、堅果等。避免使用易產(chǎn)氣的食物，如豆類、馬鈴薯、胡蘿卜、啤酒等。（ 八）少量多餐，細(xì)嚼慢咽，以進食后不產(chǎn)生飽脹感為宜。<1>急性心肌梗死（

3、一）指導(dǎo)病人絕對臥床休息，保持病室肅靜，絕探視，減少不良刺激。使患者得到充分休息，滿足病人生活所需。（二）嚴(yán)密觀察病情變化， 給予心電監(jiān)護， 疼痛時及時通知醫(yī)生給予處理。（三）做好患者的心理護理，并備好各種搶救藥品及搶救器械。（四）給予持續(xù)中流量吸氧（ 3-5L/min ） ， 24-48 小時以后根據(jù)病情間斷吸氧或停氧。（五）指導(dǎo)患者進食低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流質(zhì)飲食，少食多餐，不宜過飽，避免進食刺激性食物與飲料；避免進食產(chǎn)氣的食物，禁煙酒。（六）指導(dǎo)患者在床上排便，排便時勿用力，保持大便通暢。（七）嚴(yán)格掌握輸液量及輸液速度， 注意有無肺水腫出現(xiàn)， 準(zhǔn)確記錄24 小時

4、出入量。（八）發(fā)作后 4-24 小時禁食或進流食。 24 小時后進食低膽固醇、低動物脂肪、低熱量、低糖飲食。（九）少食多餐，一天六餐為宜；避免過冷過熱飲食，以免誘發(fā)心律失常。多食水果蔬菜，防止便秘。<2>多發(fā)傷護理常規(guī)連接心電（一）無心跳呼吸者立即給予心肺腦復(fù)及進一步生命支持。監(jiān)護如為室顫或無脈性室速立即予除顫。（二）有呼吸患者，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，保持氧飽和度在95%以上。（三）給予持續(xù)心電監(jiān)護、血壓、氧飽和度的監(jiān)測；開通至少兩路大的靜脈通路。（四）予頸椎和脊柱制動直至證實無損傷 （注意： 當(dāng)證實脊柱可解除制動時，應(yīng)記錄時間及作出決定的醫(yī)生并評估肢體的伸展功能）（五）抽取血標(biāo)本

5、及配血，必要時針對懷孕婦女檢查RHJ1型。（六）床邊備好吸引物品和復(fù)設(shè)備。（七）制動/ 夾板固定骨折及錯位的部位， 對有連枷胸、 反常呼吸者，可進行棉墊加壓包扎外固定， 呼吸機正壓呼吸行氣道固定或進行肋骨牽引固定術(shù)，以減少反常呼吸影響。及早采用氣管插管或氣管切開，建立人工氣道，進行機械通氣，糾正低氧血癥，保證供氧（八）協(xié)助醫(yī)生搶救，備齊有關(guān)導(dǎo)管如吸引管、胃管、負(fù)壓吸引裝置等。（九）密切觀察留置導(dǎo)管是否固定妥善，引流液的顏色、量、性狀、水柱波動情況等，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。（十）保持患者體溫正常，必要時使用加溫器予以溫?zé)崦薇桓采w。（十一）遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確用藥。（十二）密切觀察24 小時出入量。（

6、十三）密切關(guān)注檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。（十四）疼痛時根據(jù)醫(yī)囑使用有效止痛劑的同時， 還可以進行暗示性語言及精神護理，以增強止痛的效果。（十五）主動關(guān)心、同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、沉著冷靜，讓傷員有安全感。做好說服開導(dǎo)工作，消除傷員急躁情緒。盡可能多的接觸傷員，多與其交談以解除其孤獨感和壓抑感。有機磷農(nóng)藥中毒（一）口服中毒，按醫(yī)囑立即洗胃、催吐、導(dǎo)瀉。接觸中毒立即脫去污染衣物，皮膚污染，速用肥皂水或2%碳酸氫鈉溶液清洗，如污染眼，用清水或生理鹽水沖洗。（二）急性中毒者絕對臥床休息，保持病室安靜，避免強光，噪音等 不良刺激，重癥者專人護理。詳細(xì)記錄病情和出入量。（三）根據(jù)病情指

7、導(dǎo)病人進流質(zhì)、半流或鼻飼。嚴(yán)重中毒，損傷胃黏 膜而引起胃出血者暫禁食。保持呼吸道通暢， 病人出現(xiàn)高熱、 多汗、 紫紺、 呼吸困難，立即報告醫(yī)生處理。發(fā)現(xiàn)中毒癥狀， 立即通知醫(yī)生。全身痙攣及癲癇樣發(fā)作時， 按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，必要時口中放牙墊，防止咬傷舌頭及腮部。（七）吸氧，備好搶救設(shè)備及藥品，病人出現(xiàn)昏迷及呼吸抑制時，立 即搶救，氣管切開者，按昏迷及氣管切開常規(guī)護理。（八）做好心理護理，加強防護。呼吸衰竭護理常規(guī)（一）指導(dǎo)病人絕對臥床休息，做好生活基礎(chǔ)護理。25左右。低碳水化合物、 適量富含微生物及微量元素的易消化，少刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。如：肉松粥、蔬菜粥、牛奶、蛋羹等。少量多餐，意識障礙的

8、患者給予鼻飼飲食。（四）保持呼吸道通暢，給予低濃度低流量持續(xù)給氧。（五）機械通氣時，嚴(yán)密觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況及病人生命體征變化。（六）氣管插管或氣管切開時按相關(guān)護理常規(guī)護理。（七）告知患者或家屬應(yīng)避免吸煙、勞累、情緒激動、上消化道感染等。（八）密切監(jiān)測患者生命體征及 24小時出入量。根據(jù)病情監(jiān)測血氣 分析。<6>庫車縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室2012年12月修訂心力衰竭護理常規(guī)（一）指導(dǎo)病人臥床休息，取半坐臥位或端臥位，鼓勵病人多翻身， 咳嗽，緩慢地深呼吸。（二）根據(jù)缺氧情況的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量，給予氧氣吸入。（三）控制輸液量和速度，限制病人的總?cè)肓?，避免誘發(fā)急性肺水腫（四）注意病人肺水腫

9、情況，每日測體重，準(zhǔn)確記錄出入量，并將其 重要性告訴病人及家屬，取得配合。適當(dāng)控制液體攝入量。嚴(yán)重水 腫的病人，注意保護皮膚，避免形成破潰。（五）指導(dǎo)病人進高維生素，易消化食物，限制含鈉量高的食品，限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入少于 5克。少量多餐，避免過飽。（六）保持室安靜，空氣新鮮，冬天注意保暖，防止著涼。（七）保持大便通暢，排便時勿用力，避免這給予緩瀉劑。防止肺栓 塞，便秘，虛弱，體位性低血壓的發(fā)生。（八）應(yīng)用洋地黃藥物者，注意觀察藥物的毒性反應(yīng)，如心率低于60次/分或胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)時，停藥并通知醫(yī)生。（九）加強皮膚護理。（十）向病人做好衛(wèi)生宣教和心理護理，囑病人盡量較少體力勞動，

10、 避免情緒激動，防止肺部感染。女病人避孕。<7>庫車縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護至2012年12月修訂腦梗塞（一）急性期指導(dǎo)病人絕對臥床休息， 保持頭低位，氣栓時指導(dǎo)病人 取頭低左側(cè)臥位。（二）做好心理護理，消除病人異常的心理。（三）指導(dǎo)病人進低鹽低脂，所維生素飲食，如有吞咽困難，飲水反嗆時進糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)。必要時給予鼻飼，防止便秘。（四）保持呼吸道通暢，防止肺部感染。（五）保持關(guān)節(jié)功能位置，防止關(guān)節(jié)變形，教會病人及家屬鍛煉和翻 身的技巧，訓(xùn)練病人平衡和協(xié)調(diào)能力，防止褥瘡和墜床。<8>庫車縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室2012年12月修訂肺炎護理常規(guī)（一）指導(dǎo)病人臥床休息（二）病史每日通

11、風(fēng)兩次，每日30分鐘，保持室空氣新鮮，溫度， 濕度適宜。（三）只帶病人進高熱量，易消化的流質(zhì)，半流質(zhì)飲食，鼓勵病人多 飲水。（四）加強口腔護理，防止口腔炎。（五）胸痛或劇咳者，指導(dǎo)患者臥床向患側(cè)，必要時遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)咳藥（六）高熱者給予護理降溫，監(jiān)測體溫變化。（七）重癥肺炎出現(xiàn)中毒性休克時， 監(jiān)測血壓變化，隨時調(diào)整升壓藥 的濃度和輸液速度；保持呼吸道通暢；保持靜脈輸液通暢；控制輸液 速度，保證抗生素的足量輸入，注意防止水腫，積極糾正酸中毒。<9>腦出血庫車縣人 民醫(yī) 院重癥監(jiān)護室2012年12月修訂（一）術(shù)前護理1、觀察意識障礙程度：瞳孔改變和對光反射；體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化；肢

12、體癱瘓部位和程度；抽搐的性質(zhì)、時間；有無再出血及腦疝先兆。2、術(shù)前開顱手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，腦疝病人給予20%甘露醇等脫水劑快速靜脈滴入。3、指導(dǎo)病人臥床，頭抬高15°。急性期勿搬動病人，躁動病人防止墜床。4、保持呼吸道通暢，加強吸氧，預(yù)防肺炎等并發(fā)癥。5、頭部置冰袋，體溫38.5 者，予以降溫處理。6、呼吸困難者給與氧氣吸入。7、注意皮膚清潔、防止發(fā)生褥瘡。尿潴留病人留置導(dǎo)尿，禁止加壓排尿。大便干燥給于瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。8、輸液速度不宜過快避免增加心臟負(fù)擔(dān)，注意水電解平衡，酸堿平衡。（二）術(shù)后護理1 . 觀察意識障礙程度；瞳孔，生命體征的改變，特別是血壓情況；血腫腔引流量和性質(zhì)；觀

13、察肢體活動情況。<10>2 . 保持呼吸道通暢， 頭偏向一側(cè)。 保持口腔清潔， 防止發(fā)生口腔感染。3 . 指導(dǎo)病人絕對臥床休息， 避免搬動。 頭部抬高 15 °， 并用冰袋冷敷，保持室清潔，安靜，減少探視，各項護理操作的時間要集中，避免對患者多次刺激。4 .預(yù)防腦炎，尿路感染和壓瘡的發(fā)生。5 .血壓超過160/100mmHg艮告醫(yī)生給予降壓處理，注意有無心臟并發(fā) 癥及消化道出血等并發(fā)癥癥狀。6 .病情穩(wěn)定后開始功能鍛煉和語言康復(fù)訓(xùn)練。7 .保證血腫腔引流管通暢，記錄引流量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。8 .做好心理護理，減輕病然痛苦，絕望，焦慮，自卑等心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

14、<11>上消化道出血庫車縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室2012年12月修訂（一）安靜臥床，保溫，防止照亮或過熱，一般不用熱水袋保溫，過 熱可使周圍血管擴，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應(yīng)立即將 病人頭偏向一側(cè)，以免血液嗆入氣管而造成窒息。（二）給予精神安慰，解除病人恐懼的心理。（三）立即建立靜脈通路，開始速度宜快，準(zhǔn)備輸血，輸血量及速度可根據(jù)出血的程度而定。護士應(yīng)密切守護。（四）遵醫(yī)囑給于相應(yīng)的止血措施。（五）在嘔血、嘔吐、惡心和休克的情況下應(yīng)禁食。上述癥狀緩解后, 遵醫(yī)囑可給予溫涼的流質(zhì)飲食。（六）做好口腔及皮膚護理，因出血患者口腔有腥臭味應(yīng)每日根據(jù)病 情進行口腔護理。水腫患者加強皮膚

15、護理，防止褥瘡的發(fā)生。<12>庫車縣人 民醫(yī) 院重癥監(jiān)護室2012年12月修訂重型顱腦損傷(1) 一般護理：傷后24小時禁食，常規(guī)抬高床頭30度，以利靜脈回 流，減輕腦水腫、腫脹。持續(xù)吸氧，維持有效的呼吸功能。補液時注 意量及速度，因為快速滴注時使顱壓增高而加重水腦腫。(2)躁動不安是急性期常見的表現(xiàn)，首先考慮因素是腦水腫。其次是 顱外因素如呼吸道不通暢引起缺氧，尿潴留引起的膀胱過度充盈等。護理中應(yīng)仔細(xì)檢查躁動并逐一解決，切勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑以防影響觀 察。對躁動不安者盡量少加約束，以免過分掙扎時顱壓增高消耗能量 加重腦水腫。(3)確診為腦脊液外漏后應(yīng)抬高頭部，體位應(yīng)維持到腦脊液漏停

16、止后 3-5天。枕頭墊無菌巾，及時清除鼻前庭或外耳道血跡及污垢，定時 以鹽水擦洗，酒精消毒，注意防止液體逆流，避免賭賽，以防顱感染, 估計腦脊液漏出量。<13>庫車縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室2012截癱病人護理常規(guī)（ 一 ） 按骨科一般護理常規(guī)。（ 二 ） 病情觀察、搬運方法及翻身方法見脊柱骨折護理常規(guī)。（ 三 ） 高熱患者按高熱護理常規(guī)護理， 宜以物理降溫為主， 體溫不升者注意保暖。（ 四）預(yù)防并發(fā)癥的護理：（ 1）預(yù)防褥瘡護理： 入院時檢查全身有無褥瘡，并作好記錄。 保持床單整潔，減少對皮膚的不良刺激。 定時翻身，按摩受壓部位，翻身時避免拖、拉、推等動作。 加強營養(yǎng)，以提高抵抗力。 保持皮膚清潔。（ 2）預(yù)防肺部并發(fā)癥： 注意保暖，預(yù)防著涼。 保持呼吸道通暢，鼓勵病人有效咳嗽，有意識地進行深呼吸。 痰粘稠者可服祛痰藥或行超聲霧化吸入。 高位截癱患者不能自行咳嗽咳痰時，應(yīng)立即給予吸痰。（ 3）預(yù)防泌尿系感染： 鼓勵病人多飲水，達(dá)到生理性沖洗。 留置尿管者， 更換引流袋時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作， 視病情進行膀胱沖洗。 訓(xùn)練膀胱的反射排尿功能， 截癱早期保持尿管持續(xù)開放， 當(dāng)肌力開始恢復(fù)時，反射出現(xiàn)，一般為24h開