感染性心內(nèi)膜炎南方醫(yī)科大學

1、定義: 感染性心內(nèi)膜炎是由病原微生物循血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物形成（贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團塊，其內(nèi)含大量微生物和少量炎性細胞）急性感染性心內(nèi)膜炎 中毒癥狀重 病情進展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞 感染遷移多見 病原體主要為金黃色葡萄球菌亞急性感染性心內(nèi)膜炎 中毒癥狀輕 病情數(shù)周至數(shù)月 感染遷移少見 病原體主要以草綠色鏈球菌多見影響人群：年輕人 年紀大的人群易感因素：風濕性瓣膜病 人工心臟瓣膜、瓣膜退行性改變、靜脈毒癮、醫(yī)源性病原體：鏈球菌 葡萄球菌 風濕風濕性心性心瓣膜病、鏈球菌感染瓣膜病、鏈球菌感染為主要病因為主要病因葡萄球菌葡萄球菌

2、感染感染常見，常見，長期長期血液透析、糖尿病和血管內(nèi)器械的使血液透析、糖尿病和血管內(nèi)器械的使用成為了葡萄球菌性心內(nèi)膜炎的三大用成為了葡萄球菌性心內(nèi)膜炎的三大主要原因主要原因病原學血培養(yǎng)陽性的IE：占85,病原菌通常是葡萄球菌、鏈球菌和腸道球菌。由于之前使用了抗生素所致血培養(yǎng)陰性的IE：病原菌通常是口腔鏈球菌或凝固酶陰性的葡萄球菌。與血培養(yǎng)常陰性有關的IE：常由難養(yǎng)的微生物所致如營養(yǎng)變異性鏈球菌、需要復雜營養(yǎng)的某些革蘭氏陰性桿菌、布魯氏菌以及真菌等。與持續(xù)血培養(yǎng)陰性有關的IE：立克次氏體屬、巴爾通氏體屬、衣原體等,診斷有賴于血清學試驗、細胞培養(yǎng)或基因擴增。病因和發(fā)病機理 急性感染性心內(nèi)膜炎：金黃

3、色葡萄球菌 亞急性感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌 人工瓣膜心內(nèi)膜炎：表皮/金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎：金黃色葡萄球菌 心臟瓣膜?。憾獍?、主動脈瓣病變 先天性心臟病：室間隔缺損、動脈導管未閉 日益增多的心血管疾病的創(chuàng)傷性檢查和介人性治療，各種內(nèi)鏡檢查等診斷技術(shù)的應用，心內(nèi)直視手術(shù)等治療方法的開展和人工流產(chǎn)手術(shù)的廣泛應用，使醫(yī)源性、獲得性感染性心內(nèi)膜炎越發(fā)常見。器質(zhì)性心臟病血液渦流噴射內(nèi)膜損傷膠原暴露，血小板，紅細胞，白細胞，纖維蛋白聚積（非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎） 細菌感染(短暫性菌血癥)細菌附著感染性贅生物形成內(nèi)膜瓣膜破壞贅生物脫落栓塞，轉(zhuǎn)移性膿腫。 體內(nèi)活動性感染灶（金黃

4、色葡萄球菌）細菌毒力強，高度對瓣膜的侵襲性及粘附能力瓣膜損傷破壞。病 理 心臟：自體心臟瓣膜：贅生物引起瓣葉破壞，穿孔，腱索斷裂，心肌膿腫。人工心臟瓣膜：瓣環(huán)膿腫，瓣周漏。 贅生物脫落致栓塞：組織器官栓塞梗死，細菌性動脈瘤。 血行播種病灶：轉(zhuǎn)移性膿腫 免疫系統(tǒng)激活：脾大，腎小球腎炎，心包炎 ，關節(jié)炎，微血管炎等。有贅生物的瓣膜臨床表現(xiàn) 發(fā)熱，多為弛張熱，少數(shù)無發(fā)熱或輕微發(fā)熱，畏寒、乏力、多汗、肌肉酸痛、貧血、體重減輕、脾腫大。 急性感染性心內(nèi)膜炎中毒癥狀明顯，發(fā)熱高伴寒戰(zhàn)。 85%有新出現(xiàn)病理性雜音或原有雜音改變（粗糙、響亮、音樂樣）。15%患者無雜音 心功能逐漸減退（乳頭肌或腱索斷裂、瓣膜穿

5、孔） 房顫、P-R間期延長、早搏 瘀點：皮膚、球結(jié)膜、口腔粘膜瘀點：皮膚、口腔粘膜、瞼結(jié)膜。 指和趾下線狀出血 視網(wǎng)膜的Roth斑：視網(wǎng)膜的卵園形出血伴中央蒼白 Osler結(jié)節(jié)：小而柔軟的皮下結(jié)節(jié)，見于指（趾）的肉質(zhì)部位 Janeway損害：斑點狀出血，見于手掌和足底，偶見手臂和腿部Janeway損害Osler結(jié)節(jié)贅 生 物 引 起 的 動 脈 栓 塞 占2040% ，常發(fā)生于脾、腎、腸系膜動脈、肢體動脈、中央視網(wǎng)膜動脈；腦動脈栓塞發(fā)生率1520% ；肺栓塞脾大、貧血(感染抑制骨髓) 、杵狀指(趾)并發(fā)癥 心臟：心力衰竭；心肌膿腫；急性心肌梗死；心肌炎 細菌性動脈瘤： 占35% ，多無癥狀，可

6、破裂出血 神經(jīng)系統(tǒng)：1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)：腦栓塞；腦細菌性動脈瘤；腦出血； 腎臟：腎動脈栓塞、腎梗死；腎小球腎炎；腎膿腫實驗室和特殊檢查 貧血、血沉加快、白細胞增多、血小板正?；驕p少 蛋白尿、鏡下血尿、管型 類風濕因子陽性，C反應蛋白、丙種球蛋白、免疫復合物增加，補體減少 血培養(yǎng)是診斷感染性心內(nèi)膜炎最重要的方法() 1次/小時3次，1020ml/次，觀察3周 行藥物敏感實驗，確定最低抑菌濃度，最低殺菌濃度（合適抗生素的重要依據(jù)選擇）肺炎、肺栓塞、心衰、肺水腫、主動脈增寬急性心肌梗死、房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯、ST-T改變胸壁超聲檢出贅生物的敏感性5075%，食道超聲95%以上。為診斷

7、感染性心內(nèi)膜炎的重要檢查手段。還可發(fā)現(xiàn)瓣膜穿孔、瓣膜粘連、心包積液。診斷和鑒別診斷 器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)原因不明發(fā)熱一周以上 新出現(xiàn)的心臟雜音，或原有雜音性質(zhì)發(fā)生明顯改變 動脈栓塞癥而無原因解釋 原因不明的心力衰竭 心臟手術(shù)后伴持續(xù)性發(fā)熱超過1周感染性心內(nèi)膜炎的診斷標準 血培養(yǎng)陽性：兩次血培養(yǎng)陽性而且病原菌完全一致 心內(nèi)膜有感染的證據(jù)：超聲心動圖下見贅生物、出現(xiàn)新的瓣膜返流、新出現(xiàn)人工瓣膜移位 易致感染性心內(nèi)膜炎的基礎疾病，包括基礎心血管病或靜脈毒癮 發(fā)熱，38 血管損害現(xiàn)象 較大動脈的栓塞、化膿性肺栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)節(jié) 免疫現(xiàn)象 腎小球腎炎、Osler結(jié)

8、節(jié)、Roth斑、類風濕因子陽性 微生物學證據(jù) 血培養(yǎng)陽性但不符合其主要標準，或血清學證據(jù)符合可致感染性心內(nèi)膜炎的微生物活動性感染 超聲心動圖 有感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，但尚未達主要標準確診感染性心內(nèi)膜炎的診斷標準 微生物 在贅生物、發(fā)生栓塞的贅生物或心內(nèi)膿腫中經(jīng)培養(yǎng)或組織學檢查證實有微生物 病理改變 贅生物或心內(nèi)膿腫經(jīng)組織學證實有活動性心內(nèi)膜炎 符合 2 項主要標準 符合 1 項主要標準加3項次要標準 符合 5 項次要標準疑診感染性心內(nèi)膜炎的診斷標準 符合 1 項主要標準加1項次要標準 符合 3 項次要標準鑒別診斷 亞急性感染性心內(nèi)膜炎：急性風濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核病等。 急性感染性心內(nèi)膜炎

9、：金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥等。治 療 早期用藥 劑量要足 療程宜長 46周 選用殺菌劑 聯(lián)合用藥 監(jiān)測血清殺菌滴度，調(diào)整藥物劑量 青霉素G鈉鹽10002000萬U/d，4 6周 萬古霉素30mg/kg.d，分2次靜滴，每日總量不超過2g，4 6周 (青霉素類/頭孢霉素類)+ (喹諾酮類/氨基糖甙類) 經(jīng)抗生素治療仍發(fā)生心瓣膜功能不全并導致中度以上的充血性心力衰竭 反復發(fā)生內(nèi)臟器官栓塞，贅生物 10mm 未能控制的感染，經(jīng)大劑量多種抗生素合用，血培養(yǎng)仍持續(xù)陽性 真菌性心內(nèi)膜炎 出現(xiàn)嚴重合并癥，內(nèi)科治療不可能改善 人工瓣膜心內(nèi)膜炎經(jīng)治療仍有瓣周漏、瓣膜移位、瓣周或心肌

10、膿腫等 心力衰竭 按心衰治療，心瓣膜損害者及早手術(shù) 腎功能衰竭 血液透析 血管栓塞 對癥處理，反復栓塞者手術(shù) 細菌性動脈瘤 微小動脈瘤用抗生素后可消失，直徑1 2cm治愈后仍可破裂，應及早手術(shù)未治療急性患者均在4周內(nèi)死亡，亞急性者自然病史一般超過6個月治愈后的5年存活率僅60%70%，10%在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)復發(fā)預后相關因素：年齡和體質(zhì)，原有心臟疾患和心功能，病原體種類和毒力，栓塞合并癥，其他情況（不能確定病原體，延誤治療）人工瓣膜心內(nèi)膜炎 60天，晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，草綠色鏈球菌多見 病理基礎：贅生物、人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣環(huán)周圍和心肌膿腫 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、新出現(xiàn)心臟雜音、脾大、周

11、圍栓塞征、血培養(yǎng)陽性 應與切口感染、肺部感染鑒別 早期死亡率：40%80%；晚期死亡率：20%40% 治療：68周抗生素；瓣膜再置換術(shù)靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 病源菌為金黃色葡萄球菌或鏈球菌 臨床表現(xiàn)：多累及右心瓣膜，三尖瓣受累50%；肺部多處小片狀浸潤陰影(膿毒性肺栓塞) 治療:萘夫西林，苯唑西林預 防 在一般人群中，IE的發(fā)生率很低，廣泛和不適當?shù)厥褂每股?，會導致細菌耐藥性增加?抗生素預防治療是否有益尚缺乏明確證據(jù)。 抗生素預防治療只推薦用于患IE高危的患者及實施高危操作的患者。 規(guī)范的口腔診療操作對于降低IE的風險非常重要。 血管內(nèi)導管操作及其他侵入性操作中的無菌原則對于降低醫(yī)源性IE也很

12、重要。 容易發(fā)生IE的心臟情況（高?；颊撸└鶕?jù)操作類型IE高危病人的預防推薦推薦：預防推薦：預防分級分級水平水平A A 牙科操作牙科操作在進行牙齦、牙周操作及口腔粘膜在進行牙齦、牙周操作及口腔粘膜破損破損時時應應考慮用抗生素考慮用抗生素預防預防抗生素抗生素預防預防不推薦用于無感染組織不推薦用于無感染組織的的局部局部麻醉、切口麻醉、切口縫合、牙科縫合、牙科X X線照片、假牙修線照片、假牙修復或正畸操作復或正畸操作抗生素抗生素預防預防也不推薦用于掉牙或唇和口腔粘膜外傷時也不推薦用于掉牙或唇和口腔粘膜外傷時aaC CB B 呼吸道操作呼吸道操作抗生素預防不推薦用于呼吸道操作，包括支氣管鏡、喉鏡、經(jīng)鼻

13、或氣管內(nèi)插管抗生素預防不推薦用于呼吸道操作，包括支氣管鏡、喉鏡、經(jīng)鼻或氣管內(nèi)插管C CC C 胃腸道或泌尿道操作胃腸道或泌尿道操作抗生素不推薦用于胃鏡、腸鏡、膀胱鏡及經(jīng)食道超聲抗生素不推薦用于胃鏡、腸鏡、膀胱鏡及經(jīng)食道超聲C CD D 皮膚和軟組織皮膚和軟組織抗生素不推薦用于任何操作抗生素不推薦用于任何操作C C高危牙科操作時抗生素預防的使用方法在操作前在操作前30306060分鐘分鐘使用單劑使用單劑 情況情況藥物藥物成人成人兒童兒童盤尼西林或盤尼西林或氨氨芐西林芐西林不過敏不過敏阿莫西林或阿莫西林或氨氨芐西林芐西林2g2g口服或靜注口服或靜注50mg/kg50mg/kg口服或口服或靜注靜注盤

14、尼西林或盤尼西林或氨氨芐西林芐西林過敏過敏克林霉素克林霉素600mg600mg口服或靜口服或靜注注20mg/kg 20mg/kg 口服口服或靜注或靜注其他高危操作的抗生素預防（1）操作操作抗生素的使用抗生素的使用呼吸道操作：呼吸道操作：前述高危病人進行有創(chuàng)性呼吸道操作如前述高危病人進行有創(chuàng)性呼吸道操作如膿腫引流，應接受抗生素治療膿腫引流，應接受抗生素治療抗葡萄球菌青霉素或頭孢菌素，抗葡萄球菌青霉素或頭孢菌素，內(nèi)內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可以使用萬古霉酰胺類抗生素過敏者可以使用萬古霉素，萬古霉素及其他合適的藥物也被素，萬古霉素及其他合適的藥物也被應用于耐甲氧西林金葡菌（應用于耐甲氧西林金葡菌（MRSA

15、MRSA）。）。胃腸道及泌尿生殖道操作：胃腸道及泌尿生殖道操作：前述高危病人如果已確定存在感染或使前述高危病人如果已確定存在感染或使用抗生素為預防創(chuàng)面感染或敗血癥時，用抗生素為預防創(chuàng)面感染或敗血癥時，可可使用抗生素對抗腸道球菌使用抗生素對抗腸道球菌氨芐西林、阿莫西林或萬古霉素，氨芐西林、阿莫西林或萬古霉素，內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可以使用萬古內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可以使用萬古霉素，如果感染已知或懷疑是由耐藥霉素，如果感染已知或懷疑是由耐藥性的腸球菌引起，則應咨詢感染性疾性的腸球菌引起，則應咨詢感染性疾病專家病專家其他高危操作的抗生素預防（2）操作操作抗生素的使用抗生素的使用皮膚及粘膜操作：皮膚及粘膜

16、操作：前述高危病人施行包括感染的皮膚（含前述高危病人施行包括感染的皮膚（含口腔膿腫）、皮膚結(jié)構(gòu)或粘膜組織等部口腔膿腫）、皮膚結(jié)構(gòu)或粘膜組織等部位的外科操作時，位的外科操作時，可可針對葡萄球菌及乙針對葡萄球菌及乙型溶血性鏈球菌采取治療措施型溶血性鏈球菌采取治療措施w抗葡萄球菌青霉素或頭孢菌素，抗葡萄球菌青霉素或頭孢菌素，內(nèi)內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可以使用萬古霉酰胺類抗生素過敏者可以使用萬古霉素或克林霉素素或克林霉素w如果感染已知或懷疑是由耐甲氧西林如果感染已知或懷疑是由耐甲氧西林金葡菌（金葡菌（MRSAMRSA）引起，萬古霉素及其）引起，萬古霉素及其他合適的抗生素應該被考慮他合適的抗生素應該被考慮紋

17、身：紋身：隨著紋身逐漸流行，紋身后發(fā)生隨著紋身逐漸流行，紋身后發(fā)生IEIE的報的報道增加。還沒有數(shù)據(jù)顯示這些操作后一道增加。還沒有數(shù)據(jù)顯示這些操作后一定會患上定會患上IEIE，對于抗生素預防的有效性，對于抗生素預防的有效性也沒有證據(jù)。也沒有證據(jù)。w對對IEIE高?；颊哌M行教育，不鼓勵高?；颊哌M行教育，不鼓勵其其紋紋身身w操作應該在嚴格消毒的情況下進行操作應該在嚴格消毒的情況下進行w不推薦使用抗生素預防不推薦使用抗生素預防其他高危操作的抗生素預防（3）操作操作抗生素的使用抗生素的使用心臟或瓣膜手術(shù)：心臟或瓣膜手術(shù)：w植入人工植入人工心臟心臟瓣膜或其他材料的患者，發(fā)生瓣膜或其他材料的患者，發(fā)生感染

18、及感染后預后不良的風險增加，手術(shù)前感染及感染后預后不良的風險增加，手術(shù)前應考慮使用抗生素預防。應考慮使用抗生素預防。w植入植入人工人工心臟瓣膜的最初心臟瓣膜的最初1 1年內(nèi)引起感染的年內(nèi)引起感染的微生物主要是凝固酶陰性葡萄球菌（微生物主要是凝固酶陰性葡萄球菌（CNSCNS）及）及金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌w預防應該在手術(shù)操作之前立即開始，并預防應該在手術(shù)操作之前立即開始，并在術(shù)中持續(xù)，術(shù)后繼續(xù)應用在術(shù)中持續(xù)，術(shù)后繼續(xù)應用4848小時小時w除非除非情況情況緊急緊急，對于有牙齦膿腫的患者對于有牙齦膿腫的患者強烈推薦在實施瓣膜置換術(shù)或其他材料強烈推薦在實施瓣膜置換術(shù)或其他材料植入術(shù)之前使用抗生素至

19、少植入術(shù)之前使用抗生素至少2 2周。周。可能引起醫(yī)療相關可能引起醫(yī)療相關IEIE的的操作：操作：w約占約占IEIE的的3030w發(fā)生率發(fā)生率增高且增高且預后差，已成為一個嚴重的健預后差，已成為一個嚴重的健康問題康問題 w不推薦常規(guī)使用抗生素預防不推薦常規(guī)使用抗生素預防w在在插入血管內(nèi)導管及其他侵入性操插入血管內(nèi)導管及其他侵入性操 作時作時，無菌觀念無菌觀念對于對于降低降低IEIE的發(fā)的發(fā) 生率生率很很重要重要小 結(jié) 感染性心內(nèi)膜炎是一種嚴重的感染性疾病 詳細的問病查體對于早期發(fā)現(xiàn)本病、避免誤診極為重要 超聲心動圖具有確診價值 早期足量應用敏感的抗生素 內(nèi)科藥物治療外科手術(shù)是根治本病的重要途徑 右心瓣膜心內(nèi)膜炎應注意靜脈藥癮定義: