成人still的護理

1、成人Still病的護理查房 主要內(nèi)容病例介紹臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療護理病例介紹 患者中年男性，因“反復踝關(guān)節(jié)腫痛2年余，再發(fā)伴發(fā)熱半月余”入院?；颊哂?年余前無明顯誘因出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部皮膚發(fā)紅，局部熱感，行走時加重，自行外涂扶他林2天后癥狀緩解。2014-04-20再次出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，夜間為甚，經(jīng)治療后緩解。2014-04-24患者無明顯誘因出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部熱感，伴發(fā)熱，最高體溫39，予復方氨基比林、日夜百服寧、塞來昔布、強的松（5mg，3/日）等治療后體溫可降至正常，但仍于晚夜間反復發(fā)熱，體溫波動在37.7左右，頭暈，下肢乏力感，雙踝關(guān)節(jié)疼痛無明顯緩解，無皮疹

2、，無脫發(fā)，無鼻塞流涕，無口腔潰瘍，無咽痛，無咳嗽咳痰，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無其他關(guān)節(jié)腫脹、疼痛?，F(xiàn)患者為進一步診治就診于我院，由門診擬“關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱查因：痛風性關(guān)節(jié)炎？”收入我科 。 外院查C反應蛋白151mg/L ，血沉107mm/H 。 入院前一天門診查血常規(guī)：白細胞15.33109/L 、谷丙轉(zhuǎn)氨酶145u/L，谷草33u/L。 入院當天查血常規(guī)白細胞22.34109/L ，中性粒細胞76.3% ，血紅蛋白96g/L 。 入院后查血常規(guī)示：白細胞16.31 109/L、淋巴細胞%17.8%、單核細 胞%12.4%、嗜酸粒細胞%0.2%、紅細胞3.30 1012/

3、L、 血紅蛋白102g/L、血小板計數(shù)575 109/L。血清鐵蛋白 972.3ng/ml。 血沉80mm/H 免疫功能五項示：補體40.484g/L、免疫球蛋白A5.66g/L。 乙肝兩對半未見明顯異常。谷丙轉(zhuǎn)氨酶84u/L （考慮藥物引起） 大便常規(guī)示：潛血弱陽性()。尿常規(guī)示：紅細胞21.6/l、紅細胞(高倍視野)3.9/HPF。 血培養(yǎng)陰性相關(guān)檢查 CT示：雙側(cè)胸腔少量積液。 超聲：肝、脾、淋巴結(jié)腫大。 B超示：左踝關(guān)節(jié)脛距關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液聲像。 診 斷1、成人Still病 ？2、痛風性關(guān)節(jié)炎？ 治 療二級護理，低嘌呤飲食?；颊咧心昴行?，予退熱、激素沖擊、補液、護肝、消炎止痛、活血化瘀治療

4、； 成人Still病的概念 成人Still病是一種病因未明的以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周圍血白細胞總數(shù)及粒細胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征，屬于風濕免疫性疾病 。臨床表現(xiàn) 三大主癥 發(fā)熱 皮疹 關(guān)節(jié)痛 其他 咽痛、肝脾淋巴結(jié)腫大 白細胞、鐵蛋白升高 排除感染、腫瘤、血液病及其他風濕免疫病 有文獻報道，該病可引起神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)绨d癇發(fā)作臨床表現(xiàn) 發(fā)熱：80100%（95.7%） 多39，持續(xù)4h、體溫波動1-2高峰/日、午后/夜間多見 精神可，感染中毒癥狀不重、20%熱峰之間不降至正常 常為首發(fā)癥狀 關(guān)節(jié)炎/痛：64100% 大關(guān)節(jié)為主

5、，以膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)最早及最易受累。 對稱性，可有骨質(zhì)侵蝕 AOSD患者常出現(xiàn)較為特征性的腕骨病變 腕骨間和腕掌關(guān)節(jié)間隙變窄 腕骨周強直臨床表現(xiàn) 皮疹：5187（72.7） 典型：和發(fā)熱相關(guān)，斑丘疹、多形性、分布軀干并四肢近端，不癢、salmon-pink皮疹 不典型皮疹：固定、不隨發(fā)熱變化，皮膚間擦部位（腰，胸）；血管炎皮疹 病理：真皮淺層血管周圍炎，淋巴細胞和組織細胞浸潤。IHC顯示C3和Ig沉積 鑒別意義：血管炎紫癜、Sweet病 特征性的“三文魚樣粉紅色（salmon-pink）”斑丘疹 與發(fā)熱相關(guān) 常分布于腋下、腕周，全身均可見臨床表現(xiàn) 肌痛：5684，全身性，伴隨發(fā)熱，肌酶可

6、增高 咽痛：69%，非化膿性，疼痛明顯 淋巴結(jié)腫大：常見頸淋巴結(jié)良性腫大 病理診斷：反應性增生、壞死性淋巴結(jié)炎 特征表現(xiàn)：副皮質(zhì)區(qū)有密集的免疫母細胞增生，與RA、SLE、pSS完全不同，類似淋巴瘤 IHC顯示為良性的多克隆B細胞增生，不同于淋巴瘤 肝脾腫大：脾大更為常見 可有胸痛：胸膜炎，心包炎并 發(fā) 癥 心臟 心包炎心包填塞 心肌炎 肺臟 胸膜炎胸腔積液 肺間質(zhì)病變 ARDS 血液 反應性HLH（噬血綜合征）/MAS（巨噬細胞活化綜合征） 純紅再障并 發(fā) 癥 腎臟 間質(zhì)性腎炎 腎臟淀粉樣變 塌陷性腎小球?。╟ollapsing glomerulopathy）：節(jié)段或球性基底膜斷裂，足細胞明顯

7、增生，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，急性腎衰 神經(jīng) 顱神經(jīng)麻痹 癲癇 無菌性腦膜腦炎 Miller-Fisher綜合征：眼肌麻痹共濟失調(diào)腱反射消失實驗室檢查 1. 白細胞計數(shù)增高，甚至出現(xiàn)類白血病反應，核左移，輕中度貧血。 2.血沉明顯增快。鐵蛋白升高，70%。 3.高丙球蛋白血癥，C反應蛋白增高。 4.血清抗核抗體、類風濕因子陰性。 5.血細菌培養(yǎng)陰性。 6.骨髓象常提示感染等骨髓象。治 療 1 糖皮質(zhì)激素：潑尼松1mg/(kgd)，癥狀改善后，逐漸減量，總療程不宜超過6個月。減量過程中可加用非甾體類藥物鞏固療效。療效不佳時可采用大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療。 2 非甾體類抗炎藥：輕癥病例可單獨使用如

8、萘普生0.2g，每日2次，吲哚美辛25mg，每日3次，扶他林2560mg，每日3次。 治 療 3 慢作用抗風濕藥：病情長期控制不佳，糖皮質(zhì)激素療效不好，可選用下列藥物：甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等，劑量見類風濕關(guān)節(jié)炎治療。 4 免疫抑制劑：為了增強療效，減少糖皮質(zhì)激素用量和副作用，在病情基本控制后可并用小劑量免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤，雷公藤多甙等 。 5 生物制劑：英夫利昔單抗、依那西普、強克等。護 理 1、心理護理 因AOSD病情復雜，早期難以確診，且發(fā)熱、疼痛反復發(fā)作、療程長，患者均有不同程度的焦慮。根據(jù)患者不同的年齡、性別、職業(yè)、文化程度等情況，有針對性地進

9、行心理疏導，使患者能正確對待疾病，減輕焦慮，改變不合理的期望，并能主動積極配合醫(yī)生和護士進行各項治療和護理。而家屬是患者的主要社會支持來源，通過家屬及醫(yī)護人員的工作，可以使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。 護理 2 、發(fā)熱的護理 在發(fā)熱期間監(jiān)測生命體征的變化，觀察體溫變化趨勢及熱型。出現(xiàn)寒戰(zhàn)時注意保暖，高熱時給予退熱處理，采用物理降溫配合藥物降溫，主要是溫水擦浴、冰袋降溫和服用非甾體類消炎止痛藥，還可加用消炎痛栓塞肛。熱退出汗時，應及時更換衣褲，避免著涼。大量出汗時及時補液，防止虛脫。 護理 3、皮疹的護理 皮疹形態(tài)分布不一，但主要集中于顏面、頸部、四肢和軀干，常于發(fā)熱時出現(xiàn)，熱退時消退，并

10、伴有瘙癢現(xiàn)象。皮疹再次出現(xiàn)常是發(fā)熱的先兆，這是本病的一個特殊表現(xiàn)，應注意觀察?；颊叱霈F(xiàn)皮疹時要做好皮膚護理，保持皮膚清潔。瘙癢時應避免抓破皮膚，預防繼發(fā)感染。可涂擦爐甘石洗劑,口服抗過敏藥物以減輕癥狀。協(xié)助病人勤擦洗、勤更換衣服、床單,減少皮膚脫屑的刺激。 護理 4、疼痛的護理 急性期由于關(guān)節(jié)和肌肉的疼痛，患者常常害怕活動，這時應指導患者臥床休息為主，保持關(guān)節(jié)功能位，注意關(guān)節(jié)的保暖。根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物的效果及不良反應。在疼痛緩解后，指導患者早日下床活動，以防止肌肉萎縮。 護理 5、咽部的護理 為避免咽部真菌感染，應協(xié)助患者做好口腔護理，指導患者堿性漱口水及鹽水交替漱口每日4次，早晚

11、軟毛牙刷刷牙。每日檢查口腔黏膜情況，觀察有無潰瘍和真菌感染情況。 6、其他 如出現(xiàn)肝臟腫大伴黃疸、轉(zhuǎn)氨酶增高，遵醫(yī)囑使用護肝退黃藥物，并觀察療效及副作用。黃疸伴瘙癢時注意皮膚清潔，忌用堿性肥皂。 護護 理理 7、用藥護理 （1 ）糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)是目前治療AOSD 最有效的藥物。應用激素當天可使病人體溫下降,短期內(nèi)體溫能恢復正常。服藥期間要合理掌握給藥時間,按時發(fā)藥,服藥到口,觀察激素治療可能出現(xiàn)的副反應,如胃出血、低血鉀、高血壓、高血糖等。激素減量過程中出現(xiàn)發(fā)熱(需排除其他原因所致)并持續(xù)1周為復發(fā)現(xiàn)象,故要密切觀察。 護理 （2 ）免疫抑制藥物對本病有一定的療效。但其副作用大(骨髓抑

12、制、胃腸道反應等)，在用藥時應密切觀察藥物反應，定期監(jiān)測血象。 （3） 非甾體類消炎止痛藥 是目前治療關(guān)節(jié)痛的常用藥物，使用時要觀察藥物療效及副作用。特別與激素類藥物合用時，應密切觀察有無胃腸道癥狀，胃潰瘍患者禁用。 健康教育 (1)指導患者合理安排作息時間，避免勞累及受涼。 (2)宣教飲食宜高蛋白、豐富維生素及含鈣高的食物為主，加強機體的營養(yǎng)。 (3)做好藥物的指導，提高患者的服藥依從性。健康教育的目的在于使病人能正確認識遵醫(yī)囑用藥的重要性,堅持服藥?；颊叱鲈呵白o士應向其介紹疾病相關(guān)知識,告知病人激素治療的重要性，一定要按時、按量遵醫(yī)囑服藥3 6 個月,不能自行停藥或減量。同時告知患者服藥后

13、可能出現(xiàn)的副反應,停藥后會自行消失,若有不適癥狀及時就醫(yī)。 (4)護士要取得家屬的配合。 診 斷1、成人Still病 ？2、痛風性關(guān)節(jié)炎？ 治 療 1 糖皮質(zhì)激素：潑尼松1mg/(kgd)，癥狀改善后，逐漸減量，總療程不宜超過6個月。減量過程中可加用非甾體類藥物鞏固療效。療效不佳時可采用大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療。 2 非甾體類抗炎藥：輕癥病例可單獨使用如萘普生0.2g，每日2次，吲哚美辛25mg，每日3次，扶他林2560mg，每日3次。 治 療 3 慢作用抗風濕藥：病情長期控制不佳，糖皮質(zhì)激素療效不好，可選用下列藥物：甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等，劑量見類風濕關(guān)節(jié)炎治療。 4 免疫抑制劑：為了增強療效，減少糖皮質(zhì)激素用量和副作用，在病情基本控制后可并用小劑量免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤，雷公藤多甙等 。 5 生物制劑：英夫利昔單抗、依那西普、強克等。護護 理理 7、用藥護理 （1 ）糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)是目前治療AOSD 最有效的藥物。應用激素當天可使病人體溫下降,短期內(nèi)體溫能恢復正常。服藥期間要合理掌握給藥時間,按時發(fā)藥,服藥到口,