急腹癥臨床診斷要點及風(fēng)險防范

1、急腹癥臨床診治要點及風(fēng)險防范急性腹痛診治過程中面臨的問題 起病急、來勢兇，短時間內(nèi)常難于做出診斷 病變復(fù)雜多樣，多與腹部相關(guān)，但也可為全 身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科疾病 常出現(xiàn)延誤診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽 誤病情、人財浪費、甚至醫(yī)療糾紛外科急腹癥誤診誤治的表現(xiàn)形式 應(yīng)該手術(shù)的病人，未接受手術(shù)治療 應(yīng)該不手術(shù)的病人，被手術(shù)治療 應(yīng)該早期手術(shù)的，延誤到晚期才手術(shù)治療 應(yīng)該手術(shù)治療，但是錯誤的選擇了臟器 病變的復(fù)雜性導(dǎo)致漏診 綜合性的治療措施認(rèn)識不足亟待系統(tǒng)全面的認(rèn)識急腹癥欠缺：無系統(tǒng)全面的急腹癥學(xué)課程現(xiàn)實：急腹癥是如此常見、多樣、復(fù)雜。而低年資醫(yī)生容易思維凝滯，遇上急腹

2、癥患者往往無從下手，也容易表面性(片面性) 思維，為表面現(xiàn)象所迷惑；?？漆t(yī)生又易主觀性(或稱習(xí)慣性) 思維，易束縛在特定的習(xí)慣模式內(nèi)(思維定勢) 。困難：患者的要求與診療過程不能完美匹配結(jié)果：醫(yī)患、護患沖突較多科學(xué)的診斷方法是避免錯誤的關(guān)鍵 診斷有賴于病史采集、體格檢查和輔助檢查 再加上科學(xué)的分析方法，就可能在診斷上達到定位、定因、定性的正確結(jié)果收集病史是打開診斷門戶的鑰匙腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛性質(zhì) 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 既往史、個人史、月經(jīng)史 、手術(shù)史、藥物史等系統(tǒng)全面而又重點突出的體格檢查是診斷的客觀依據(jù) 全身情況 一般情況（T、P

3、、R、BP ） 第一印象極具價值：神志/體位+ +表情/皮膚 （黃染、淤斑、貧血） 腹部檢查 檢查順序：“視、觸、叩、聽” “肛、殖、量、穿”適量的有針對性的輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)三大常規(guī) 例行檢查X線 胸片/腹平片、CT等超聲 急診超聲腹腔穿刺、后穹隆穿刺 MRI 首先警惕危重癥急腹癥 首先應(yīng)警惕危重型急腹癥，此類患者病情變化快、來勢兇猛、死亡率高，有時來不及診斷就已死亡。多見于：腸系膜動脈栓塞或血栓形成、急性腹腔內(nèi)出血(腹主動脈瘤破裂、胸腹主動脈夾層、腹腔腫瘤破裂、肝脾外傷破裂、腹部卒中等) 、腹內(nèi)疝、急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎、全小腸扭轉(zhuǎn)等。 再考慮常見的外科急腹癥、婦產(chǎn)科急

4、腹癥、兒科急腹癥，鑒別分析內(nèi)科急腹癥和非真性急腹癥；難以一時確診者可考慮留觀或動態(tài)觀察。腹主動脈瘤破裂 常見于6070歲老年男性病人 危險因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥 臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動性腫塊；低血壓。 診斷方法為腹部增強CT或血管造影。 胸、腹主動脈夾層 是由于主動脈內(nèi)膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在內(nèi)、外層之間形成一夾層。 患者多有高血壓病史 表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部無明顯體征， 診斷依賴于胸、腹部增強CT或血管造影。 腸系膜血管栓塞或血栓形成 多有心肌梗塞或房顫病史 突發(fā)性腹部劇烈疼痛，發(fā)病時腹痛程度與腹部體征不成比例；伴循環(huán)狀態(tài)不

5、良；逐漸出現(xiàn)腹膜炎體征，甚至休克 X線片可見腸腔擴張，氣液平面，但X線片也可能正常；血管造影可明確診斷。 應(yīng)及時手術(shù)，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止腸壞死。 常規(guī)的思維分析程序 所有診斷、鑒別診斷均建立在（1）詳細(xì)詢問病史；（2）全面體格檢查；（3）合理綜合分析，得到印象；（4）選擇檢查，證明印象（5）治療驗證診斷；（6）有效，過程結(jié)束；無效則從（1）開始重復(fù)，直至有效。 注意急腹癥診療中的鑒別要點 外科急腹癥特點 起病急驟、多無先驅(qū)癥狀 腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫 腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn) 有腹膜刺激征 體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛 內(nèi)科急性腹痛

6、特點 起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀 腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定 腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng) 無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失 腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請有關(guān)科室會診 急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者 急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者 女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅?先有腹痛后伴發(fā)熱，且體溫逐漸增高者 病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng) 內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者急腹癥與（內(nèi)科）肺、心血管疾病的鑒別 肺炎、胸膜炎 肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓?cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張

7、。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。 心絞痛、心肌梗塞 上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。過敏性紫癜（腹型） 兒童青少年多見。上感史及前驅(qū)癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下 肢伸側(cè)、臀部多見。 50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù) 鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉關(guān)節(jié)腫痛等。風(fēng)濕性腹痛 病變呈現(xiàn)系統(tǒng)性，或有既往史 白細(xì)胞減少性腹痛 白細(xì)胞減少癥性小腸結(jié)腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累，受累腸壁增厚、壞死、黏 膜潰瘍。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細(xì)胞減 少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。 腹型癲癇 兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇

8、痛（如 絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、 腹肌跳動、惡心嘔吐，無發(fā)熱。 注意詢問病史。 糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎） 酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。 鉛中毒 急、慢性鉛中毒均可在便秘數(shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無肌緊張，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍色）；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。注意急腹癥與婦科疾病的鑒別婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因 內(nèi)出血： 宮外孕、

9、黃體破裂 腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂： 卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤 盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎 經(jīng)血排出受阻 ： 經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連 子宮異常收縮： 痛經(jīng)、子宮腺肌癥 急性盆腔炎 淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增 多、宮頸舉痛。 卵巢破裂 濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，1430歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓 痛，如右下腹壓痛常在麥?zhǔn)宵c，腹肌無緊張。宮 頸堅實無觸痛。 卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn) 突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下 腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超檢查明確。 異位妊娠 6周左右停經(jīng)史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進 行性

10、貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反 跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆 飽滿、穿刺不凝血可確診。急腹癥的診療特點 臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識，也要培養(yǎng)、提高對各種病癥的邏輯思維能力，以達到正確診斷。 急性腹痛多病情復(fù)雜，對臨床經(jīng)驗不足者來說，采取合理的方案、程序進行妥善采取合理的方案、程序進行妥善處理處理遠(yuǎn)比追求莫衷一是的診斷重要。 尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實際上已對該病進行了相應(yīng)處理。 首先警惕、排除危重型急腹癥(如：腹主動脈瘤破裂、腹

11、主動脈夾層、重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、全小腸扭轉(zhuǎn)等）。因此尤其強調(diào)生命體征的檢測/監(jiān)測。 持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無明顯的體征（癥征不符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉塞、腹內(nèi)疝等。急腹癥的診斷風(fēng)險意識 “一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群，包括二方面內(nèi)容：用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差； 將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。但是要考慮患者的基礎(chǔ)狀況；比如穿孔誘發(fā)老年人急性心梗。 多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥，尤其是表現(xiàn)不典型時。 充分認(rèn)識動態(tài)觀察、 留觀隨訪急性腹痛的重要意義（責(zé)任），

12、任何一個急腹癥都有誤、漏診，貽誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之可能。 及時下決定進行原則性治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)比尋找正確的診斷更重要，從而為準(zhǔn)確診斷贏得時機。 持續(xù) 6小時以上的急性腹痛患者，在明確診斷的情況下，均應(yīng)作為外科急腹癥對待，應(yīng)想到是否有手術(shù)指征。 在考慮剖腹探查手術(shù)之前，要能回答以下2個問題：1.探查的指征是否明確；2.是否存在手術(shù)的禁忌癥。 當(dāng)病例資料顯示病情很奇怪時，一定要非常小心。 合理的會診，分擔(dān)風(fēng)險； 注意充分完善檢查并作詳細(xì)的病情觀察記錄，在“舉證倒置”的年代，客觀的檢查結(jié)果及細(xì)節(jié)的備案更能讓法官相信你做了細(xì)致的工作。牢牢 記記 任何一個簡單的急腹癥可能是一個潛在的致命疾病的早期表現(xiàn)，并由此

13、引起可怕的后果； 醫(yī)生永遠(yuǎn)不可能和病人的信息對等，合理的使用醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)避風(fēng)險和不必要的矛盾； 注意醫(yī)療過程中的人文關(guān)懷，贏得病人的信任。急性腹痛診治過程中面臨的問題 起病急、來勢兇，短時間內(nèi)常難于做出診斷 病變復(fù)雜多樣，多與腹部相關(guān)，但也可為全 身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科疾病 常出現(xiàn)延誤診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽 誤病情、人財浪費、甚至醫(yī)療糾紛系統(tǒng)全面而又重點突出的體格檢查是診斷的客觀依據(jù) 全身情況 一般情況（T、P、R、BP ） 第一印象極具價值：神志/體位+ +表情/皮膚 （黃染、淤斑、貧血） 腹部檢查 檢查順序：“視、觸、叩、聽” “肛、殖、量、穿”腸系膜血管栓塞或血栓形成 多有心肌梗塞或房顫病史 突發(fā)性腹部劇烈疼痛，發(fā)病時腹痛程度與腹部體征不成比例；伴循環(huán)狀態(tài)不良；逐漸出現(xiàn)腹膜炎體征，甚至休克 X線片可見腸腔擴張，氣液平面，但X線片也可能正常；血管造影可明確診斷。 應(yīng)及時手術(shù)，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止腸壞死。 腹型癲癇 兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如 絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、 腹肌跳動、惡心嘔吐，無發(fā)熱。 注意詢問病史。 急性腹痛多病情復(fù)雜，對臨床經(jīng)驗不足者來說，