碘對(duì)比劑腎病指南及中國(guó)專家共識(shí)ppt課件

1、對(duì)比劑腎病contrast medium-induced nephropathy(CIN)1內(nèi)容2 對(duì)比劑及碘對(duì)比劑 碘對(duì)比劑腎病 碘對(duì)比劑腎病指南（ESUR) 碘對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí)2對(duì)比劑（ contrast media, 造影劑）3 定義 以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像對(duì)比度，這種被引入的物質(zhì)被稱為“對(duì)比劑” 種類 X線對(duì)比劑 鋇類對(duì)比劑、碘類對(duì)比劑、二氧化碳對(duì)比劑 MRI對(duì)比劑 釓對(duì)比劑 超聲對(duì)比劑3碘對(duì)比劑（ Iodine-based CM ）4 理化性質(zhì) 電離度 滲透壓 分類 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)4碘對(duì)比劑（ Iodine-based CM)5 電離度

2、離子型 非離子型5碘對(duì)比劑（ Iodine-based CM) 滲透壓 高滲對(duì)比劑（HOCM） 1500 2000mOsm/kgH2O I:粒子數(shù)=3:2 低滲對(duì)比劑（LOCM）600 1000mOsm/kgH2O I:粒子數(shù)=3:1 等滲對(duì)比劑（IOCM） 290320mOsm/kgH2O I:粒子數(shù)=6:166分 類通用名含碘量（mg/ml）滲量(mOsm/kgH2O)高滲性單聚體離子型泛影酸鈉3001515低滲性二聚體離子型碘克酸鈉320600單聚體非離子型碘帕醇（碘必樂）300616碘海醇（歐乃派克）300（350）640（844）碘佛醇300（350）645（792）碘普羅胺（優(yōu)維顯

3、）300（370）607等滲性二聚體非離子型碘曲侖300320碘克沙醇（威視派克）320290碘對(duì)比劑分類77通用名分子量（D）泛影酸鈉635磺克酸鈉1290碘帕醇（碘必樂）777碘海醇（歐乃派克）821碘佛醇807碘普羅胺（優(yōu)維顯）791碘曲侖1626碘克沙醇（威視派克）1550碘對(duì)比劑藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)8二室模型間質(zhì) 血管內(nèi) 不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)分布 血漿蛋白結(jié)合率73歲的患者中，對(duì)比劑腎皮質(zhì)滯留比率和CIN發(fā)生都更高;在22-26小時(shí)進(jìn)行CT掃描顯示腎皮質(zhì)平均衰減時(shí)間與BUN和Scr水平密切相關(guān) 另一項(xiàng)研究顯示，重度腎皮質(zhì)滯留者發(fā)生CIN的可能更高，但是腎皮質(zhì)滯留并非與CIN的發(fā)生率相平行14CIN 的

4、危險(xiǎn)因素 (ESUR)15 患者相關(guān)的 藥物相關(guān)的1516CIN 的危險(xiǎn)因素 (ESUR) 患者相關(guān)的 慢性腎臟病*（MDRD公式 eGFR70歲） 并用腎毒性藥物（NSAIDs） 其他 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù),IABP) 貧血 低血壓 急性腎損傷易感者 多發(fā)性骨髓瘤（除外）*獨(dú)立危險(xiǎn)因素16CIN 的危險(xiǎn)因素 (ESUR)17 藥物相關(guān)的 藥物品種 藥物劑量 給藥途徑 用藥次數(shù)17CIN 的危險(xiǎn)因素 (ESUR)18 藥物品種 有危險(xiǎn)因素的患者建議應(yīng)用低滲或等滲對(duì)比劑18TRIALCONTRASTPATIENTSDISEASERESULTAUTHORNEPHRIC(intra-

5、arterial)Iohexol vs iodixanol 129CKD DMCIN:26% vs 3%Aspelin et alRECOVER(intra-arterial)Ioxaglate vs iodixanol275CKDLess nephrotoxic in DN foriodixanolJo et al(intra-arterial)Iopromide vs iodixanol208CKDCIN:16.7% vs 5.7%Nie et alVALOR(intra-arterial)Ioversol vs iodixanol299No significant differenceR

6、udnick et alCARE(intra-arterial)Iopromide vs iodixanol414No significant differenceSolomon et alCONTRAST(intra-arterial)Iomeprol vs iodixanol324No significant differenceWessely et al(intra-arterial)Iopamidol vs iodixanol418CKD DMNo significant differenceLaskey et al(enhanced CT) I Iopromide vs iodixa

7、nol117Lower nephrotoxic foriodixanolNguyen et alACTIVE(enhanced CT)Iomeprol vs iodixanol148Lower nephrotoxic foriomeprolThomsen et al1919trialsroutinecontrastresultauthorMeta-analyses25intravenousNon-ionicIodixanol is not associatedwith CINHeinrich etalMeta-analysesIntra-arterialIodixanol vsother no

8、n-ionicIohexol is associated withCIN, No significantdifferenceReed et alMeta-analyses16(up to2003)Intra-arterialIodixanol vsother locmLess nephrotoxic foriodixanolMcCullough et al2020CIN 的危險(xiǎn)因素（ ESUR)21 藥物劑量 CIN的發(fā)生率與CM劑量相關(guān) 建議CM劑量（以碘含量計(jì)）數(shù)量上與其eGFR相等或(CM容積/CLcr)3.7 不存在安全劑量 對(duì)于高?；颊叩蛣┝恳部梢餋IN 應(yīng)用臨床診斷所需的最小劑量

9、21CIN 的危險(xiǎn)因素 (ESUR)22 給藥途徑 動(dòng)脈應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)高于靜脈給藥 劑量相關(guān)，如增強(qiáng)CT 排除腎臟的膽固醇栓塞 eGFR 45-59、30-44和30ml/min/1.73m2行CT后CIN發(fā)生率分別為0%、2.9%和12.1%22CIN 的危險(xiǎn)因素（ ESUR)23 用藥次數(shù) 有危險(xiǎn)因素的患者避免短期內(nèi)多次應(yīng)用CM 兩次用藥間隔時(shí)間為2周（AKI后的恢復(fù)時(shí)間）23CIN 的危險(xiǎn)因素（中國(guó)專家共識(shí)）24 主要危險(xiǎn)標(biāo)志：基礎(chǔ)腎臟濾過功能 eGFR60 mL/min /1.73 m2是發(fā)生CIN危險(xiǎn)的充分必要條件 腎功能損害 eGFR60 mL/min（相當(dāng)于男性血清肌酐1.0mgdL

10、或88.4 umol/L）的患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)顯著升高 高齡 糖尿病 糖尿病是在腎功能損害的基礎(chǔ)上導(dǎo)致CIN危險(xiǎn)倍增 心力衰竭 圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 腎毒性藥物 貧血 肝硬化 累加危險(xiǎn)24CIN 的預(yù)防 (ESUR) 水化（容量擴(kuò)張）（ESURC） 改善腎血流，通過腎小管內(nèi)CM的稀釋引起利尿，降低RAS的激活，抑制抗利尿激素的分泌，使腎臟產(chǎn)生的內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)如NO、前列環(huán)素的下降降至最小 方案 生理鹽水1.0-1.5ml/kg/h ivd 用藥前6h開始至結(jié)束后6h口服水化也有效，效果可能較靜脈差 0.9%的NS優(yōu)于0.45%NaCl 碳酸氫鈉3ml/kg/h ivd 用藥前1h開始，

11、用藥結(jié)束后改為1.0ml/kg/h 持續(xù)6h 尿液堿化降低自由基的產(chǎn)生 重碳酸鹽能清除活性氧，增加尿流 大量的氯可引起腎血管收縮2525CIN 的預(yù)防 (ESUR)26 藥物(ESURb A) 沒有藥物可預(yù)防CIN 不推薦使用藥物 證據(jù)有限、沖突、陰性 非洛多泮、多巴胺、CCB、心房鈉尿肽、L-精氨酸、前列腺素E1、呋塞米、甘露醇、內(nèi)皮素受體拮抗劑 有潛在益處，需要更多證據(jù) NAC(N-acetylcysteine)、茶堿/氨茶堿、他汀類、抗壞血酸、依洛前列素26CIN 的預(yù)防 (ESUR) 血液透析（ESUR A） 可清除CM，但不能預(yù)防CIN 不推薦預(yù)防性血液透析 血液濾過(ESURb B

12、) 高危病人（CKD5期，ICU）應(yīng)用2727CIN 的預(yù)防 (ESUR)28 停用腎毒性藥物（ESURa C) 聯(lián)用腎毒性藥物增加CIN的發(fā)生率 袢利尿劑、NSAIDs、昔布類、氨基糖苷類、兩性霉素B、順鉑 ACEI（結(jié)論有沖突） 對(duì)有CIN風(fēng)險(xiǎn)患者停藥時(shí)需權(quán)衡利弊28CIN 的預(yù)防（中國(guó)專家共識(shí)） 水化 口服液體可能有某些益處，取決于手術(shù)時(shí)間和預(yù)期出院的時(shí)間 合理方案：造影前12小時(shí)和術(shù)后6-24小時(shí)給予等滲晶體液（1-1.5ml/kg/h），這一方案對(duì)住院病人是可行的，對(duì)非住院病人，則至少術(shù)前3小時(shí)，術(shù)后12小時(shí)輸液 血濾 需要在研究中進(jìn)一步證明 藥物 目前沒有任何一種藥物經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)

13、證可以降低CIN 為了便于應(yīng)用，依據(jù)藥物對(duì)對(duì)比腎病效應(yīng)，將降低CIN風(fēng)險(xiǎn)的藥物分為3類 陽性結(jié)果：有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估可能有用茶堿/氨茶堿，他汀類，維生素C，前列腺素E1 中間結(jié)果：在減少對(duì)比腎病的風(fēng)險(xiǎn)上，藥物并沒有顯示出持續(xù)有效 NAC，非諾多泮/多巴胺，CCB，心房利鈉肽，L-精氨酸 陰性結(jié)果：可能有害 呋塞米，甘露醇，雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑2929內(nèi)容30 對(duì)比劑及碘對(duì)比劑 碘對(duì)比劑腎病 碘對(duì)比劑腎病指南（ESUR) 碘對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí)30對(duì)比劑腎?。鹤钚?ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南31 定義 危險(xiǎn)因素 對(duì)比劑應(yīng)用程序 轉(zhuǎn)診時(shí)間 檢查前 檢查時(shí) 檢查后 服用二甲雙胍的患者31

14、對(duì)比劑腎?。鹤钚?ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南32 定義 血管內(nèi)注射碘對(duì)比劑后3天內(nèi)，在排除其它病因的前提下，腎功能發(fā)生損害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%3233對(duì)比劑腎?。鹤钚?ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南 危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈應(yīng)用前eGFR 60ml/min/1.73m2 靜脈應(yīng)用前eGFR 45ml/min/1.73m2 尤其是聯(lián)合下列情況 糖尿病腎病 脫水 充血性心衰（NYHA 3-4級(jí)）和LVEF低 近期心梗（ 24h） 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 圍手術(shù)期低血壓 紅細(xì)胞壓積（Hct）低 年齡大于70 同時(shí)應(yīng)用腎毒性藥物 已知或懷疑急性腎

15、衰竭 動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑 高滲透對(duì)比劑 大劑量對(duì)比劑 幾天內(nèi)多次應(yīng)用對(duì)比劑3334對(duì)比劑腎病：最新 ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南 轉(zhuǎn)診時(shí)間 擇期檢查 鑒別需要測(cè)定腎功能的患者 已知eGFR60ml/min/1.73m2者 需要?jiǎng)用}內(nèi)應(yīng)用CM者 年齡大于70 有下列病史者o 腎臟病o 腎臟手術(shù)o 蛋白尿o 糖尿病o 高血壓o 痛風(fēng)o 近期應(yīng)用腎毒性藥物 急診檢查 如果可能，鑒別高危患者如果推遲操作且不會(huì)對(duì)患者造成傷害，則等待結(jié)果，測(cè)定eGFR如果情況緊急得不到eGFR結(jié)果，盡可能在臨床情況允許范圍內(nèi)按照協(xié)議進(jìn)行操作（eGFR 60ml/min/1.73m2者行動(dòng)脈造影和eGFR45ml/min/

16、1.73m2者行靜脈造影）34對(duì)比劑腎?。鹤钚?ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南35 檢查前 擇期檢查（有危險(xiǎn)因素的患者） 考慮采用不使用碘對(duì)比劑的替代成像方法 與轉(zhuǎn)診醫(yī)師討論是否需停用腎毒性藥物 開始水化，采用生理鹽水或碳酸氫鈉靜脈應(yīng)用（方法同前述） 急診檢查（有危險(xiǎn)因素的患者） 考慮采用不使用碘對(duì)比劑的替代成像方法 在應(yīng)用CM前盡可能早地開始水化35對(duì)比劑腎?。鹤钚?ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南36 檢查時(shí) 有危險(xiǎn)因素的患者 使用低滲或等滲CM 使用最低劑量的CM 沒有危險(xiǎn)因素的患者 使用最低劑量的CM 檢查后（有危險(xiǎn)因素的患者） 持續(xù)水化 應(yīng)用CM后48-72h測(cè)定eGFR 注意：預(yù)防性

17、用藥仍未顯示出可預(yù)防CIN的持續(xù)性保護(hù)作用36對(duì)比劑腎?。鹤钚?ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南 服用二甲雙胍的患者 eGFR60ml/min/1.73m2 繼續(xù)服用二甲雙胍 eGFR 30-59ml/min/1.73m2 靜脈應(yīng)用CMeGFR 45ml/min/1.73m2，繼續(xù)服用eGFR 30-44ml/min/1.73m2，應(yīng)用CM前48h停二甲雙胍，應(yīng)用CM后48h如果腎功能無惡化重新開始服用二甲雙胍 動(dòng)脈應(yīng)用CM應(yīng)用CM前48h停二甲雙胍，應(yīng)用CM后48h如果腎功能無惡化重新開始服用二甲雙胍 eGFR 30ml/min/1.73m2或伴發(fā)肝功能降低或組織缺氧疾病 二甲雙胍禁用，含碘對(duì)

18、比劑避免應(yīng)用 急診病人 應(yīng)用CM時(shí)停用二甲雙胍，造影結(jié)束后監(jiān)測(cè)乳酸酸中毒癥狀，若血肌酐/eGFR未改變于造影后48h重新開始服用3737二甲雙胍38 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 以原形經(jīng)腎臟排泄：腎小球?yàn)V過和腎小管分泌 半衰期1.7-4.5h 12h內(nèi)排泄90% 致乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)很低 文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率4.3/100,000和9/100,000 比苯乙雙胍的發(fā)生率低10-20倍 eGFR 60ml/min/1.73m2患者禁忌 造影前停用38二甲雙胍的應(yīng)用（ NICE ，UK NationalInstitute for Clinical Excellence2009 ）39 eGFR 45ml/min/1.73

19、m2 (Scr130umol/L)，可以應(yīng)用二甲雙胍 eGFR 45ml/min/1.73m2 ，二甲雙胍劑量需調(diào)整 eGFR 150umol/L)停用二甲雙胍39內(nèi)容40 對(duì)比劑及碘對(duì)比劑 碘對(duì)比劑腎病 碘對(duì)比劑腎病指南（ESUR) 碘對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí)40造影劑腎病的中國(guó)專家共識(shí)（草案） 200741 1在有急性腎功能衰竭危險(xiǎn)的患者中，CIN 是造影劑應(yīng)用后常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥。 2在慢性腎臟疾病的患者中（尤其合并糖尿病時(shí)），CIN 的危險(xiǎn)性和臨床重要性增加，可通過估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR） 60mL/min/1.73m 2進(jìn)行識(shí)別。 3在不知道血清肌酐或估算的腎小球?yàn)V過率的情況下，應(yīng)進(jìn)行調(diào)查以識(shí)別 CIN 高危的患者。 4急診手術(shù)時(shí)，盡早造影可能獲益超過等待，因此手術(shù)可在無血清肌酐或eGFR的情況下進(jìn)行。41造影劑腎病的中國(guó)專家共識(shí)（草案） 200742 5同一患者如果有多種 CIN 的危險(xiǎn)因素，或高危的臨床情況，在應(yīng)用造影劑后， CIN 的危險(xiǎn)性極度升高(50%)，患者較易發(fā)生急性腎功能衰竭，從而需要透析治療（ 15%）。 6在 CIN 高危的患者中，動(dòng)脈內(nèi)給予造影劑時(shí)離子型高滲造影劑導(dǎo)致 CIN 的危險(xiǎn)性要比低滲造影劑高。目前的證據(jù)提示，對(duì)于慢性腎臟疾病的高?；颊?，尤其是糖尿病患者，動(dòng)脈內(nèi)給予非離子型、等滲