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1、本文格式為Word版,下載可任意編輯學校疫情防控期間學生非涉疫疾病外出就醫(yī)審批表 XXX 學校疫情防控期間同學非涉疫疾病外出就醫(yī)審批表 審批 重要 說明 1. 辦理非涉疫疾病外出就醫(yī)審批事項必需持 校醫(yī)院開具的 校 外就醫(yī)診斷建 議 書。 2. 校外市內(nèi) 就醫(yī)必需執(zhí)行由學院派專人伴隨 、 專 車 接送 、 兩點一線的防控政策 ,就醫(yī)過程必需做好各項個人防護措施 。 3 3. . 市外就醫(yī) , 離校后暫不得返校 ,由校疫情防控工作領(lǐng)導小組依據(jù)疫情研判其返校時間。 4. 報批流程:學院將同學外出就醫(yī)審批表及校醫(yī)院校外診斷建議書 P PF DF 版 發(fā)送至校防控辦專用郵箱 ,經(jīng)校防控辦審批后以郵件的
2、方式回復學院,同學 將校 防 控辦開 具 的離校 批件交 門崗工作人員 核驗出校, 就醫(yī)后登記入校 。 如就醫(yī)后因病情暫不返校 , 由所在學院 當日 提交書面說明及離校后目的地報校疫情防控辦備案。 5 5. . 同學外出就醫(yī)審批表報批郵箱 :X XXX 校區(qū) XXXXXXX ; X XXX 校區(qū) XXXXXXX ;辦公電話: XXXX XXXXXXXX 申 請 人 填 寫 出校 日期 所在校區(qū) 姓 名 身份證號 學 院 班 級 學 號 聯(lián)系 電話 是 否有校醫(yī)院開具的校 外就醫(yī)診斷建 議 書 外出就醫(yī)醫(yī)院 陪 同人員姓名 、 聯(lián)系電話、郵箱 是否專車接送(車牌號) 離校后是否返校 離校后 不返校 所達目的地 (精準到縣區(qū)) 外出 就醫(yī)緣由 及 狀況說明 申請 人: 年 月 日 學 院
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