過目不忘：巧記心電圖

1、無論我們看到一個什么樣的心電圖，都必須提出以下幾個問題，并加以解釋。1、節(jié)律什么是節(jié)律，說白了就是看看波形是否規(guī)律。要想看波形是否規(guī)律就要學(xué)會測量PP間期及RR間期，相信大家都會把。雖然大多數(shù)節(jié)律取決于RR間期（QRS波群），但對于一些心律失常來說，PP間期（心房活動）意義更大。如果全部的間期相等，那么心電圖的圖形是規(guī)則的，即使正常的。2、速率什么是速率，說白了就是心率。心臟都是有兩個彼此獨(dú)立的部位發(fā)揮作用的（心房和心室），必須分別測定這兩個部位的速度，要測定心房的速度，必須將P波考慮進(jìn)來，測定心室的速度，必須考慮到QRS波。下面是測定的方法規(guī)則圖形的速率測定測定RR間期（或PP間期）算出某個

2、間期所占的小格數(shù)，因圖形規(guī)則，所以間期相等，然后用1500除以小格數(shù)，此方法非常準(zhǔn)確。不規(guī)則圖形的速率測定因不規(guī)則波形的RR間期（或PP間期）不規(guī)律且不一致，以上的方法不實(shí)用了，也不準(zhǔn)確了。我們就采用最簡單的方法來估算一下，相信大家都了解心電圖紙每3S都有個標(biāo)志（在圖紙的頂部的一些小的豎線或短線、小點(diǎn)），我們可以測定6S心電圖。然后找到這6S中的心動周期的個數(shù)，乘以10就可以了。附圖如下。3、心房的傳導(dǎo) 。考慮心房的傳導(dǎo)時，P波是需要檢查和分析的最具有特殊意義的因素，分析P波時需要考慮以下問題3.1、P波存在嗎？3.2、對于每一個QRS波群都有P波嗎？3.4、P波在QRS波群的前面還

3、是后面？3.5、P波得形狀？3.6、所有的P波看起來都相同嗎？3.7、如果有異位搏動，出現(xiàn)的異位搏動于P波有關(guān)系嗎？3.8、在圖形中有埋藏的P波嗎（通過測定PP間期，記錄P波應(yīng)在而實(shí)際上未出現(xiàn)的位置，則P波很可能被埋藏）？3.9、如果沒有看到P波，那么P波應(yīng)該再的位置是心電圖的什么區(qū)域呢？4、房室傳導(dǎo)  心電圖上被認(rèn)為屬于房室傳導(dǎo)的部分是P-R間期，P-R間期反映心房觸及和沖動傳到心室肌組之前在房室結(jié)的延擱。其反常形態(tài)反映從房室結(jié)到蒲肯野纖維，包括房室結(jié)在內(nèi)的傳導(dǎo)系統(tǒng)的病理改變。關(guān)于P-R間期應(yīng)提出的問題包括4.1、P-R間期正常嗎？4.2、所有P-R間期相同嗎？4.3、如

4、果P-R間期不同，對他們而言都有一個波形，他們與異位搏動有關(guān)嗎？4.4、如果沒有P-R間期，則P波在何處？5、心室傳導(dǎo)。心電圖上被認(rèn)為測定心室除極的部分是QRS波群。在分析時應(yīng)提出以下問題5.1、QRS波群正常嗎？5.2、所有QRS波群時間相同嗎？5.3、如果有異位搏動，這些QRS波群在形態(tài)和持續(xù)時間上異常嗎？5.4、如果沒有看到QRS波群，呢么在心電圖上QRS波群應(yīng)在的位置看上去什么樣呢？附上QRS波群的各種形態(tài)。 總結(jié): 心電圖的基本分析的關(guān)鍵部分是節(jié)律、心率、心房傳導(dǎo)、房室傳導(dǎo)和心室傳導(dǎo)。從這些地方入手往往事半功倍，對異常的波形進(jìn)行分析然后做出解釋。與心房有關(guān)的心律失

5、常 通常心臟發(fā)放沖動并除極的起始點(diǎn)是竇房結(jié)（SA）。如果竇房結(jié)病變，心房則是傳導(dǎo)系統(tǒng)的下一個發(fā)放沖動并充當(dāng)起搏點(diǎn)的部位。同樣，心房變得易受刺激而能迅速取代心臟起搏功能，由于心房傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌纖維本省在結(jié)構(gòu)上類似于SA結(jié)，心房潛在起搏點(diǎn)固有頻率幾乎等同于SA結(jié)的固有頻率。由于心房起搏點(diǎn)的傳導(dǎo)波形較SA結(jié)起搏引起的傳導(dǎo)波形粗大，故在心電圖紙上表現(xiàn)為P波異常。1、房性早搏（PACs）。在SA結(jié)能夠發(fā)放下一個沖動前，心房單個敏感區(qū)發(fā)放沖動而產(chǎn)生心房的期前收縮。這一早期沖動以期前異位起搏干擾正常的心臟節(jié)律。由于沖動源于心房，異位起搏產(chǎn)生QRS波群前的P波異常，QRS本身形態(tài)正常，因?yàn)樾氖胰砸哉?/p>

6、常的方式除極。如下圖心房單個敏感區(qū)以不規(guī)則間期發(fā)放沖動產(chǎn)生心房期前收縮。通過房室結(jié)，沖動沿正常通道傳至心室。診斷標(biāo)準(zhǔn)：節(jié)律：節(jié)律基本規(guī)則，間斷出現(xiàn)期前異位搏動。如果竇性心律失常潛在節(jié)律不規(guī)則，則根據(jù)P波解釋。期前異位搏動后跟不完全代償間歇（因其心房的異位起搏點(diǎn)可以逆向傳入竇房結(jié)，是故，代償間歇不完全，而室早的時候，心室內(nèi)的異位起搏點(diǎn)絕大部分不能通過房室延擱逆?zhèn)魅敫]房結(jié)，故代償間歇多完全）。心率：基本心率或潛在的節(jié)律決定整個波形的心率。心房傳導(dǎo)：期前異位搏動P波形態(tài)于正常的P波不同（因?yàn)槠洳皇歉]房結(jié)起搏的，是故不同）房室傳導(dǎo)：P-R間期0.12-0.20s。期前異位搏動的P-R間期同正常的P-R

7、間期略微不同。心室傳導(dǎo)：QRS波群0.06-0.10s。PACs的QRS波群應(yīng)同正常的QRS波群（因其心室的傳導(dǎo)未受影響）2、房性心動過速（PAT）一種起源于心房的快速心律失常。當(dāng)心房任意一處變得特別敏感并且接替心臟起搏功能時可以發(fā)生。它被認(rèn)為是一連串的PACs一個接一個的發(fā)生。如圖 在心動周期中，如果一個心跳發(fā)生較早，如房性期前收縮，旁路還處在前一個沖動的不應(yīng)期，這個沖動便通過房室結(jié)下傳除極心室，此時旁路已經(jīng)脫離了不應(yīng)期，恢復(fù)了傳導(dǎo)功能，該沖動遂經(jīng)過旁路返回心房除極。然后，該沖動再一次經(jīng)房室結(jié)下傳（前次傳導(dǎo)后，旁路尚處在不應(yīng)期）心室。并經(jīng)過旁路返回心房，在各自經(jīng)過的心臟房室腔產(chǎn)生收

8、縮。往返于心房心室的這個沖動毫無障礙的產(chǎn)生一個持續(xù)、反復(fù)、環(huán)狀的戒律障礙病迅速增加心率。很少發(fā)生沖動經(jīng)旁路下傳心室，然后經(jīng)過房室結(jié)返回心房的折返性心動過速。當(dāng)心動過速的心率非常快，兩個通道同時處于不應(yīng)期時，同時阻止沖動通過，此時這類的節(jié)律障礙可以自發(fā)的終止。如果一個適逢其余房性期前收縮在一個或另一個通道正在傳導(dǎo)沖動是發(fā)生，兩通道也可同時處于不應(yīng)期。預(yù)激綜合征可以是顯性的和持續(xù)的狀態(tài)，或是交替的和短暫的狀態(tài)，他們可以隨機(jī)的在任一間期產(chǎn)生，由于預(yù)激綜合征有時改變QRS波群的形態(tài)和時限，特別是在快速節(jié)律時。SVT可以類似室性心動過速。診斷標(biāo)準(zhǔn)：書上都有，就不詳細(xì)的講解了。于房室交界區(qū)有關(guān)的心律失常心

9、臟的正常的去極化順序是：始于竇房結(jié)、途經(jīng)心房、房室結(jié)最終至室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)。正常情況下，心臟的電活動使得心電圖上的P-QRS-T波群順序出現(xiàn)，但是，當(dāng)去極化發(fā)生位于心臟中心的房室交界區(qū)時，心電活動的正常順序被打亂，這時心室仍以正常方式去極化，而心房的去極化則由位于其正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下的低位興奮點(diǎn)即房室交界區(qū)發(fā)出沖動，逆?zhèn)髦列姆?，從而使其去極化，這種逆?zhèn)鞯娜O化被稱為逆行性傳導(dǎo)。心房逆行性傳導(dǎo)對心電圖最直接的影響是P波以正常方式相反的方式產(chǎn)生，表現(xiàn)在導(dǎo)聯(lián)，逆行傳導(dǎo)產(chǎn)生倒置P波，倒置P波時房室交界性心律的重要提示。心房的逆行性傳導(dǎo)在心電圖上的另一重要的表現(xiàn)是波形的正常順序被打亂。在房室交界性節(jié)律中，P波于

10、QRS波去年的位置關(guān)系取決于心房于心室去極化時間的相互關(guān)系，具體表現(xiàn)有三種情況，如果心房、心室同時去極化，P波隱藏在QRS波群中，這種情況可能是最常見的一種。如果心房在心室之后去極化，則導(dǎo)致的P波位于QRS波群后，并通常埋藏于T波中。如果心房在心室前去極化，則倒置P波位于QRS波群之前，而且P-R間期小于0.11s。如同心臟的其他部位也具有產(chǎn)生去極化激動的潛能一樣，房室交界區(qū)可成為激動的起源點(diǎn)，產(chǎn)生早搏。房室交界區(qū)是主要的替代起搏點(diǎn)之一。如果竇房結(jié)不能發(fā)放電沖動，它將發(fā)揮起搏點(diǎn)的功能，房室交界區(qū)作為一個替代起搏點(diǎn)，頻率規(guī)則但慢于竇房結(jié)(固有頻率為40-60/min），不如竇房結(jié)可靠。 

11、;1、交界性早搏   交界性早搏也被稱之為結(jié)性早搏，其通常為一個都行沖動傳來之前，由房室交界區(qū)一個可興奮位點(diǎn)發(fā)放電沖動產(chǎn)生。與其他類型早搏一樣，提前發(fā)生的電沖動干擾了基礎(chǔ)節(jié)律的規(guī)律性。因?yàn)闆_動不是來源于竇房結(jié)，所以P波不正常，沖動起源部位在心臟中，因此正常的P-QRS-T順序被干擾。P波可能位于QRS波群之后或隱藏于QRS波群中，或位于QRS波群之前，由于心房逆行傳導(dǎo)，在正常時P波直立的導(dǎo)聯(lián)上，P波倒置。在各種交界性心律失常中，沖動是沿正常傳導(dǎo)路徑在心室傳導(dǎo)，所以QRS波群通常保持正常。交界性早搏相當(dāng)少見，房室交界區(qū)不易激動。應(yīng)記住交界性早搏的解釋必須包括基礎(chǔ)節(jié)律

12、的解釋和分析。交界性早搏于房早有一些共性，交界性早搏之后常為不完全代償間歇，但也可見完全性代償間歇。落在兩個正常搏動之間的插入性交界性早搏，不干擾節(jié)律。如圖診斷標(biāo)準(zhǔn) ：請脈友們自己試著推導(dǎo)或參考教科書，這里就略去了，見諒。2、交界性心動過速交界性心動過速也被稱為陣發(fā)性交界性心動過速，結(jié)性心動過速或陣發(fā)性結(jié)性心動過速，他是一種快速的心律失常，它起源于已經(jīng)成為心臟起搏點(diǎn)的房室交界區(qū)中唯一可產(chǎn)生激動的組織。陣發(fā)性交界性心動過速是交界性心動過速的一種，其突發(fā)突止。陣發(fā)性交界性心動過速可能比交界性心動過速更快，其頻率有時可達(dá)到180-250/min。診斷標(biāo)準(zhǔn)：自己推導(dǎo)，或參考教科書。3、交界性

13、逸搏當(dāng)心房的正常去極化不能發(fā)生時，就產(chǎn)生了交界性逸搏（也稱之為結(jié)性逸搏），當(dāng)竇房結(jié)不能發(fā)生激動或竇房結(jié)激動在心房傳導(dǎo)系統(tǒng)高位被阻滯時，則心動周期暫停，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的第一個替代起搏點(diǎn)是房室交界區(qū)，如果最后一個竇性搏動之后的間歇超過房室交界區(qū)本身的固有間歇，則房室交界區(qū)發(fā)出去極化沖動。所有逸搏在心動周期中出現(xiàn)較晚，當(dāng)心臟正常起搏點(diǎn)不能發(fā)放沖動時，潛在起搏點(diǎn)會使心臟免于停跳。逸搏通常發(fā)生于停止的正常搏動之后，但心臟組織被藥物嚴(yán)重抑制或有疾患時，有長間歇的期前收縮之后也會出現(xiàn)逸搏。逸搏可單獨(dú)發(fā)生，其可干擾基本節(jié)律，也可成串出現(xiàn)。房室交界區(qū)作為替代起搏點(diǎn)常產(chǎn)生節(jié)律規(guī)整、頻率緩慢的搏動，房室交界區(qū)的固有頻

14、率為40-60/min。作為起搏點(diǎn)房室交界區(qū)不如竇房結(jié)可靠。缺乏可靠性的意思是指房室交界區(qū)起搏點(diǎn)不穩(wěn)定，可能會導(dǎo)致起搏失敗，有其是在一段長時間內(nèi)以它作為基本起搏點(diǎn)。有時房室交界區(qū)可能不發(fā)生逸搏，甚至在無心臟活動的一段長間歇偶不發(fā)生逸搏，因此作為起搏點(diǎn)房室交界區(qū)不如竇房結(jié)可靠。交界性逸搏是根據(jù)P波形態(tài)和位置辨認(rèn)的，于其他交界性心律失常相似。由于心房的逆行性傳導(dǎo)，2導(dǎo)聯(lián)上P波倒置。P波于QRS波有三種形態(tài)，即為之中、之后、之前。QRS波群形態(tài)和持續(xù)時間正常且與基本節(jié)律的QRS波群相同。于其他單發(fā)的心律失常相同應(yīng)分別分析和解釋基本節(jié)律和異位搏動。 與心室有關(guān)的心律失常。迄今為止我們所討論的

15、心律失常被稱為是室上性心律失常，是因?yàn)樗鹪从谛氖覀鲗?dǎo)系統(tǒng)之上，產(chǎn)生小于0.10s正常的QRS波群的惟一途徑是來自竇房結(jié)、心房、房室交界處得沖動一定是沿著正常的傳導(dǎo)途徑通過心室。與其他心臟異位沖動的起源處一樣，心室沖動可能由心室的興奮區(qū)發(fā)出，其或是提前發(fā)生，或是自律性增高，或是高位起搏點(diǎn)失敗后產(chǎn)生的逸搏心律。當(dāng)心律失常的起搏點(diǎn)在心室，那么通過心室的傳導(dǎo)是異常的。由于心室的傳導(dǎo)異常，使室性心律失常的QRS波時限大于0.12s。室性心律失常時，心室復(fù)極異常，QRS波群后的T波緊鄰QRS波群且方向與之相反。寬大的QRS波群于方向相反的T波構(gòu)成了室性心律失常的特征性的波形。在室性心律失常時，有時很難確

16、定QRS波群的終點(diǎn)于T波得起點(diǎn)。在分析快速室性心律失常時，這樣的鑒別就變得更加困難。因?yàn)楫a(chǎn)生心室搏動時沒有竇房結(jié)或心房的傳導(dǎo)，所有在室性異位搏動前無P波（除了融合波）。在室性異位搏動前偶爾可看到P波，但他們與心室搏動無關(guān)，如果沖動可以通過房室結(jié)逆?zhèn)魅胄姆?，則在室性QRS波群之后出現(xiàn)逆行的P波。室性心律失常一般被認(rèn)為是心律市場中最嚴(yán)重的一種，當(dāng)一個去極化沖動始于心室時，心臟正常的去極化于收縮程度完全改變。正常時心房在心室之前收縮，心室收縮是從心尖部到心底部的壓縮型運(yùn)動。正常去極化房室使心房排空入心室，并且心室以最有效的方式收縮，血流進(jìn)入肺動脈于主動脈。雖然其他的心律失常也改變了這種模式，但室性心

17、律失常造成血流動力學(xué)的改變后果更為嚴(yán)重，通常會減少或沒有心輸出量，這主要于偶聯(lián)間期長度有關(guān)。因?yàn)樾氖页溆瘯r間短，所以一些心室異位搏動不產(chǎn)生有效灌注。其次，室性心律失常后果危險，因?yàn)樾氖易鳛樘娲鸩c(diǎn)，其頻率慢，通常不可以滿足機(jī)體的代謝于循環(huán)的需要。心室起搏不如高位起搏可靠。也許會在某一點(diǎn)停止發(fā)放沖動。如果因?yàn)槟承┰蛐氖移鸩c(diǎn)功能喪失，將沒有其他位點(diǎn)可起搏心臟。第三，室性心律失常很危險，因?yàn)樗鼈円卓刂菩呐K起搏活動，成為心室起搏模式，在快速性室性心律失常時心室起搏點(diǎn)控制起搏功能的可能大大增加。雖然這些心律失常大約50%會自發(fā)停止，但是不停止的這些心律失常會導(dǎo)致心輸出量低、產(chǎn)生癥狀，且可使整個循環(huán)

18、衰竭，心臟停搏，甚至死亡。1、室性逸搏當(dāng)高位起搏點(diǎn)不能發(fā)放沖動，正常的心房除極消失時，便可產(chǎn)生室性逸搏。竇房結(jié)不能發(fā)放沖動或竇房結(jié)沖動在心房傳導(dǎo)系統(tǒng)高位受阻會使心跳暫停。雖然在上述情況下，房室交界區(qū)應(yīng)成為第一替代起搏點(diǎn)控制起搏功能，但它有時也會不發(fā)放沖動。當(dāng)最后一個竇性心搏之后的間期延長超過心室傳導(dǎo)體系的固有頻率時，由心室發(fā)放沖動，這些沖動普遍來自心室蒲肯野纖維系統(tǒng)，但是心室肌的任何一個部位都可以發(fā)放沖動，這室性逸搏通?？梢怨嘧⒔M織。正如在交界性逸搏中的討論一樣，在室性逸搏心律中，所有的逸搏出現(xiàn)于心動周期的后期。當(dāng)正常的心臟起搏點(diǎn)不能發(fā)放沖動時，逸搏或替代起搏點(diǎn)會保護(hù)心臟使其免于停搏。室性逸搏

19、最常發(fā)生于正常的停搏之后，但其他也可發(fā)生于有腸的間歇的早搏之后，或發(fā)生于心臟被藥物嚴(yán)重抑制、缺氧或是心臟病等情況。室性逸搏可以單獨(dú)發(fā)生以干擾基本節(jié)律的規(guī)律性，也可在心房停搏期間成串發(fā)生。可以通過室性逸搏在心動周期中的位置及QRS-T波得形態(tài)來識別它們。它們出現(xiàn)于心動周期的后期，也就是說它們在長于基本節(jié)律的正常RR間期之后發(fā)生。室性逸搏也有特征性的寬大的QRS波群和伴隨的與QRS波群方向相反的T波。與分析其他單個異位搏動一樣，基本節(jié)律和異位搏動必須解釋說明。診斷標(biāo)準(zhǔn)：略2、室性早搏 （想必大家對室早的心電圖比較的熟悉了，在這里不再贅述）3、室性心動過速室性心動過速是一種起源于心室的某一

20、興奮性極高的部位的一種快速性心律失常。它被認(rèn)為是一連串發(fā)生的室性早搏。因?yàn)槭宜傩穆士欤s短了心室充盈時間以及室性搏動中心室的異常除極，所以室速時心輸出量明顯降低。因?yàn)槭宜俚男妮敵隽坎蛔阋跃S持神經(jīng)清醒甚至不能維持生命，所以它被認(rèn)為是致命性心律失常的一種。它可以迅速成為控制節(jié)律，接管心臟的起搏功能。室速是典型的室性QRS復(fù)合波，即：寬大T波于QRS波方向相反，室速時快速發(fā)生一系列QRS復(fù)合波，有時QRS復(fù)合波和 T波可能融合成一個波形，盡管不可能精確測量QRS復(fù)合波寬度，但是室速的型式容易辨認(rèn)，因起源于心室的沖動可以影響或不影響竇房結(jié)的活動，所以室速的心電圖上P波可有可無。如果在室速發(fā)作時有P波，

21、則P波于QRS復(fù)合波無關(guān)，因?yàn)镻波并不被下傳至心室，室速屬于房室脫節(jié)的一種分類。由于同樣原因，室速的P-R間期被認(rèn)為是伴隨的且不被測量。診斷標(biāo)準(zhǔn)：略4、心室撲動產(chǎn)生室速的機(jī)制同樣可以產(chǎn)生室撲。因此，一些人認(rèn)為室撲不是一種獨(dú)立的心律失常而是室速的一種形式。當(dāng)心室的某一部分組織興奮性提高，并且接管了心臟的所有起搏點(diǎn)功能時發(fā)生室撲。室撲可以被看做是介于室速和室顫之間的一種中間的狀態(tài)。室撲比室速的心室興奮性更高，且心臟功能下降。在討論室撲的過程中有個難點(diǎn)，即界定室撲有兩個不同的條件，確認(rèn)室撲時是否需要兩者都具備尚不明確。用于界定室撲的最常見的特征是QRS波群得形狀，室撲的QRS復(fù)合波頂、底變圓，而不是

22、室速中常見的尖角形狀。這種形狀有時被稱為正弦波。其QRS波群較典型室速的QRS波群寬。從側(cè)面看，像拉長的彈簧。心肌氧供、灌注減少，導(dǎo)致心室收縮下降，因此QRS波群變圓。室撲被認(rèn)為是致死性心律失常的一種。 比較室速于室撲的心電圖波形（如上）注：第一張為室撲，第二張為室速5、室顫心室的活動為不協(xié)調(diào)的顫動，即室顫，表明心室的一些部位同時除極化，沒有統(tǒng)一、有效的收縮。這種心律失常說明心室肌興奮性季度增高，由于其循環(huán)終止，它通常被認(rèn)為是心臟停搏的一種形式，它也屬于致命性心律失常的一種。由于室顫沒有統(tǒng)一的心室收縮，室顫的QRS波群在形態(tài)上無序，其振幅波動大，其振幅幾乎可以于室速的QRS波群一樣大

23、成為粗室顫，也可以為不規(guī)則的基線的細(xì)小波動成為細(xì)室顫。室顫發(fā)生后短時期內(nèi)，心房可以持續(xù)性正常除極，在心電圖上可見P波 最近看了比較多的關(guān)于預(yù)激綜合征的心電圖資料，從心電向量環(huán)的角度講解的，可能自己的水平有限吧，怎么也看不懂，如云里霧里，本來想找一本心電向量的書來學(xué)習(xí)一下，但是時間精力有限，只能興嘆啊。不過我發(fā)現(xiàn)了以下比較好理解的于旁路機(jī)制有關(guān)的心律失常P-R間期的改變意味著傳導(dǎo)系統(tǒng)較高部位的傳導(dǎo)異常，特別是房室交界區(qū)。我們知道如果沖動傳導(dǎo)從竇房結(jié)到心室比預(yù)期快，就會產(chǎn)生一個短的P-R間期或P-R間期小于0.12s。由于所有的從竇房結(jié)或心房的沖動在房室結(jié)延遲起碼0.1s，沖動傳入心室唯

24、一一條比正?？斓耐ǖ朗峭ㄟ^旁路機(jī)制或者稱之為附加通道。附加通道是心房、心室間異常的心肌外通道或傳導(dǎo)組織，基本上，這些附加通道都是房室結(jié)旁路，有些病例，我們能追蹤到正常胚胎發(fā)育時的原始通道，正常情況下，在胎心發(fā)育的后期或是出生后短時期，這些通道便失活活著停止傳導(dǎo)沖動。由于這些旁路是由類似心房組織構(gòu)成，他們傳導(dǎo)沖動比房室結(jié)快，但不應(yīng)期卻比房室結(jié)長，房室結(jié)主要的功能時使沖動減慢，所以，經(jīng)過旁路傳導(dǎo)的沖動很快。由于經(jīng)過房室結(jié)旁路傳導(dǎo)，其結(jié)果使部分心室肌組織比正常通過房室結(jié)的沖動提前除極，這種心室肌組織提前除極被稱之為預(yù)激，其起的于旁路傳導(dǎo)機(jī)制有關(guān)的節(jié)律障礙稱之為預(yù)激綜合征。盡管有7種之多的不同附加通道

25、已被證實(shí)，但W-P-W綜合征和L-G-L綜合征是預(yù)激的主要類型?？v觀縱觀所有的節(jié)律障礙，預(yù)激綜合征屬于很少見的一種類型，僅占節(jié)律障礙總量的20%。當(dāng)繞過房室結(jié)的傳導(dǎo)未能延遲心房、心室的收縮，可能會使心房流入心室的血量減少，從而使心輸出量減少，隨著心室率的增加，丟失的心輸出量也增加。許多沒有其他心臟病的患者能夠補(bǔ)償丟失的心輸出量。非患者出現(xiàn)了繼發(fā)預(yù)激綜合征后第二種節(jié)律障礙，除了心電圖，臨床沒有任何辦法檢查它的存在。許多有預(yù)激綜合征的患者多年來正常生活、正?；顒?，甚至從都不知道他們有異常的傳導(dǎo)途徑。于預(yù)激綜合征有關(guān)的最常見的節(jié)律障礙是快速室上行心動過速。在有旁路途徑傳導(dǎo)的患者中兩種機(jī)制參與形成室上

26、行心動過速。1、快速1:1傳導(dǎo)由于沖動繞過了房室結(jié)，作為阻止太快速度或太快頻率除極心室的守門員不再起作用。旁路比房室結(jié)傳導(dǎo)速度快，傳導(dǎo)時間短，它允許每一個來自心房的沖動傳導(dǎo)到心室。如果患者的基礎(chǔ)心率是竇性節(jié)律，甚至是竇性心動過速，由于心率沒有超過心室可以承擔(dān)的心率，通?；颊卟粫a(chǎn)生明顯的癥狀。如果患者發(fā)展成房性心動過速、心房撲動或是房顫，伴有1:1傳導(dǎo)，則每一個房性沖動都產(chǎn)生一個室性收縮。心率很快超過心室所能承受的最大心率而嚴(yán)重影響心輸出量。2、折返性心動過速折返性心動過速又稱為逆向心房激動，環(huán)形折返性心動過速及房室反復(fù)性心動過速。當(dāng)某個時間沖動下傳時，房室結(jié)正處于不應(yīng)期而旁路處于反應(yīng)期，折返

27、性心動過速便可發(fā)生，這一個除極了心室的沖動逆行通過房室結(jié)除極心房，之后又通過旁路反悔心室進(jìn)行下一次除極。當(dāng)有兩個傳導(dǎo)途徑且他們的傳導(dǎo)速率或不應(yīng)期不相同時，折返型的心動過速便可發(fā)生，預(yù)激綜合征有兩個旁路，傳導(dǎo)速度快但不應(yīng)期略長；而房室結(jié)和房室通道傳導(dǎo)速度慢但不應(yīng)期短。一個來自竇房結(jié)或心房的沖動通過旁路或通過房室結(jié)傳導(dǎo)到心室，沖動通常沿旁路下傳，因?yàn)槠鋫鲗?dǎo)速度比房室結(jié)快。一旦沖動到達(dá)心室使其除極，防露處于不應(yīng)期組織沖動返回心房，而房室結(jié)有內(nèi)在機(jī)制，通常阻止沖動由此路從心室返回心房。3、W-PW綜合征它有附加的房室旁路（肯特束）。W-P-W綜合征是預(yù)激綜合征的一種類型，其繞過房室結(jié)的附加旁路是肯特束

28、，肯特束位于心臟旁邊直接連接心房和心室。在胎兒和新生兒早期它正常存在并具有傳導(dǎo)功能，通常出生后24h內(nèi)便失去了功能。雖然肯特束有兩條，分別位于心臟的兩邊，但是，在大多數(shù)的W-P-W患者，僅有一條保留了傳導(dǎo)功能。極少數(shù)的情況下，個別患者兩條都有功能，其節(jié)律可在兩條通道間交替進(jìn)行。在有W-P-W綜合征的患者中，男性占70%，因?yàn)樾穆试谡７秶鷷r，對心輸出量的影響很小，故直至發(fā)生室上行心動過速產(chǎn)生癥狀時才被診斷。當(dāng)患者由W-P-W時，心電圖會產(chǎn)生一些容易辨認(rèn)的特征性的改變。由于來自竇房結(jié)或心房的沖動繞過房室結(jié)直接抵達(dá)心室，P-R間期特別短。W-P-W的P-R間期僅僅由位于QRS波群之前P波得寬度組成

29、。經(jīng)過旁路1：1傳導(dǎo)時，每一個QRS波群前都有一個P波。旁路缺乏阻斷多余心跳能力。W-P-W另外一個重要的特征是QRS波群的形態(tài)。由于沖動未能沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)到達(dá)心室尖，因此異常傳導(dǎo)就造成一個斜形向上有坡度的比正常QRS波群寬的波，這個斜形向上的有時圓盾的波稱之為得他（取音譯）波，它可以有較大的變化，P波后可以是較小的斜度也可是較大的斜度，從P波頂端活著到R波頂點(diǎn)，它的大小與患者病情的嚴(yán)重性無關(guān)。由于肯特束連個明顯的束支位于心臟的兩旁，按照有功能的肯特束位置W-P-W可分為A型和B型。A型包括了W-P-W中位于心室間隔旁路的C類，第三類在心電圖上很難辨認(rèn)，其形態(tài)類似L-G-L綜合征的波形A型W-

30、P-W在A型W-P-W中，右側(cè)肯特束保持功能并連接右心房和右心室。沖動首先除極左心室，然后經(jīng)過室間隔除極右心室。 B型W-P-W在B型W-P-W中，右側(cè)肯特束保持功能并連接右心房和右心室。沖動首先除極右心室，然后經(jīng)過室間隔除極左心室。過目不忘：巧記心電圖寬：室早窄，特別不齊：房顫窄，相對不齊：房早慢，窄，齊：竇緩不快不慢：正常竇性心動過速：快窄齊，心率次分室上性心動過速：快窄齊，心率次分陣發(fā)性室上性心動過速：突發(fā)突止三度房室傳導(dǎo)阻滯：寬，慢（一個也放不響）以上是看波左室肥大：看波高（高于格），波深右室肥大：看波高于波，波不及波心梗：找出波就可以上是看高低導(dǎo)聯(lián) V1胸骨右緣第4肋間(紅

31、) V2胸骨左緣第4肋間(黃) V3在V2和V4之間(綠) V4左鎖骨中線與第5肋間相交處(棕) V5左腋前線V4水平處(黑 V6左腋中線V4水平處(紫 1，正常心電圖：不用說了,它有可能是把那幾個波和導(dǎo)聯(lián)都斬一段下來,每一個波給你3個周期,分成幾行給你看,要注意 2，左心室肥大:只要看V5大于5格,也是上下縱的5格 3，右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下縱的2格 4，心房顫動,所有的P-P,Q-Q,R-R,S-S,T-T都沒規(guī)律,也就是亂七八糟, 5，竇性心動過緩:每個心動周期都大于5個格(是左右橫的格) 6，竇性心動過速:每個心動周期都小于3個格(是左右的格) 7，房性期前收縮:前面幾

32、個正常的波,接著一個波提前(注意：這個波的pQRSt形狀是正常的,只是提前罷了),接下去又是正常的波 8，室性期前收縮:前面幾個正常的波,接著一個波提前的寬大畸形的QRS波群(注意：這時候R波變寬),接下去又是正常的波 9，典型心肌缺血：V456的ST段下移 10，急性心肌梗死：Q波增寬+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看V123456;后壁看，aVF 快速目測判斷心電圖的經(jīng)驗(yàn) 白話心電圖只為幫助考生克服對心電圖學(xué)習(xí)的畏難情緒，迅速通過考試，所以難免有所簡化。本篇內(nèi)容與學(xué)術(shù)無關(guān)。內(nèi)容正在更新中 1、正常心電圖 此主題相關(guān)圖片如下： 2、竇性心動過速 此主題相關(guān)圖片如下： 3、竇性心動過緩 此主題

33、相關(guān)圖片如下： 4、房性期前收縮-特點(diǎn)：各個波形正常，但是節(jié)律不一致。 此主題相關(guān)圖片如下： 5、室性期前收縮-特點(diǎn)：出現(xiàn)寬大畸形的QRS 波，T波與主波方向相反 此主題相關(guān)圖片如下： 6、陣發(fā)性室上性心動過速-特點(diǎn)：與竇性心動過速有點(diǎn)相似，但是頻律更快一些，在150-250次/分之間。在電視節(jié)目中反映搶救危重病人時常常用此圖來襯托緊張的氣氛。 此主題相關(guān)圖片如下： 7、陣發(fā)性室性心動過速-特點(diǎn)：沒有正常波形，可見寬大畸形的QRS波及深的T波，有點(diǎn)象拉開的彈簧一樣一圈一圈的。 此主題相關(guān)圖片如下： 8、房顫-特點(diǎn)：P波消失，代之以大小不等、形狀各異的f 波。 此主題相關(guān)圖片如下： 9、房撲-特

34、點(diǎn)：P波消失，代之以大小、形狀相同的F 波。 此主題相關(guān)圖片如下： 10、II度I型房室傳導(dǎo)阻滯-特點(diǎn)：P-R間期逐漸延長，至QRS 波發(fā)生一次脫落，周而復(fù)始出現(xiàn)。 此主題相關(guān)圖片如下： 11、II度II型房室傳導(dǎo)阻滯-特點(diǎn)：P-R間期固定不變，QRS 波自動發(fā)生一次脫落，周而復(fù)始出現(xiàn)。 此主題相關(guān)圖片如下： 12、III度房室傳導(dǎo)阻滯-特點(diǎn)：各個波形正常，但P波的節(jié)律與QRS 波的節(jié)律沒有聯(lián)系，各自維持自己的節(jié)律。此圖P 波130次/分；QRS 波只有42次/分。 此主題相關(guān)圖片如下： 13、左、右心室肥厚-特點(diǎn)：心電圖對右心肥大的診斷敏感性較差。通常以QRS波群電壓增高為標(biāo)準(zhǔn)。 此主題相關(guān)

35、圖片如下： 14、典型心肌缺血-特點(diǎn)：ST段水平形或下斜形壓低大于0.1mv或抬高0.3mv。 此主題相關(guān)圖片如下： 15、急性心肌梗死-特點(diǎn)：       早期：   首先T波高大，ST段抬高與高聳直立T波相連。       急性期： 出現(xiàn)異常Q波，ST段弓背向上抬高，高聳直立T波開始降低并倒置。       近期：   ST段基本恢復(fù)至等電位線，T波由倒置逐漸變淺。

36、60;     陳舊期： ST-T恢復(fù)正常，殘留壞死Q波。 此主題相關(guān)圖片如下： 各波形態(tài)改變對應(yīng)的意義及代表的疾病 一、-P波增寬,見于：·二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全; ·冠心病； ·高血壓；·急性左心衰；·房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；·心房梗死； 二、-P波增高，見于：·肺源性心臟??；·橫位心；·高血壓、冠心??；·二尖瓣病變；·交界性心律； 三、-P波形態(tài)變化，見于：·房性心律游走；·多源性房性早搏（房早）或房性心動過速（房速）；

37、·房性并行心律合并房性融合波；·雙重心房心律等。 四、-P-R間期改變，見于；·度房室傳導(dǎo)阻滯：見于心肌炎；·迷走張力增高；·房性早搏（房早）；·交界性心律；·不完全性干擾性房室脫節(jié)、度型房室傳導(dǎo)阻滯。 五、-P-R段偏移，見于：·心房梗死；·心房復(fù)極波明顯，可使P-R段壓低。 六、-P-R段不等，見于；·完全性干擾性房室脫節(jié)；·度型房室傳導(dǎo)阻滯。 七、-QRS波高電壓，見于：·左、右心室肥大；·左、右束支傳導(dǎo)阻滯；·預(yù)激綜合征；·室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

38、；·室性早搏（室早）、室性逸搏、室性融合波等。 八、-QSR波低電壓，見于：·心包積液、胸腔積液；·肥胖、肺氣腫；·水、電解質(zhì)和代謝紊亂； ·心力衰竭（心衰）；·心肌炎、心肌病、冠心病。 九、-QSR波寬大畸形，見于：·束支傳導(dǎo)阻滯；·預(yù)激綜合征；·室早；·心室肥大；·高血鉀；·心肌炎、心肌病；·室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 十、-QSR波形態(tài)變化，見于：·多源或多形性室早；·房早或房性心室顫動（房顫）伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；·早搏與融合波并存；·室性心動過速（室速）或室性并行心律；·間歇性預(yù)激綜合征。 十一、-Q波變異，見于：·左束支傳導(dǎo)阻滯；·高度順鐘向轉(zhuǎn)位；·心肌梗死（心梗）；·心肌??； ·室間隔肥厚；·右心室肥大；·預(yù)激綜合征。 十二、-ST段壓低，見于：·心肌供血不足；·