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文檔簡(jiǎn)介

1、外科優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案腸癰(闌尾炎)中醫(yī)診療方案石淋(泌尿系結(jié)石)中醫(yī)診療方案醫(yī)診療方案腸癰(闌尾炎)中醫(yī)診療方案闌尾炎是外科常見病,居各種急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛、 反跳痛為其常見臨床表現(xiàn),但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現(xiàn)為持續(xù) 伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛,惡心嘔吐,多數(shù)病人白細(xì)胞和嗜中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。而右下腹闌尾區(qū)(麥?zhǔn)宵c(diǎn))壓痛,則是該病重要一個(gè)體征。急性闌尾炎一般分四種類 型:急性單純性闌尾炎,急性化膿性闌尾炎,壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿 腫。闌尾炎在中醫(yī)學(xué)中稱為“腸癰”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸癰病在腸腑,屬里、熱、實(shí)證。因飲食不節(jié)、過(guò)食油膩生冷或寒溫不適、情志失調(diào)等,

2、致腸道傳化失司,氣機(jī)痞塞,瘀血停聚,濕熱內(nèi)阻,血肉腐敗而成腸癰。其總的病機(jī)為氣滯、血瘀、濕阻、 熱壅,進(jìn)而熱毒熾盛,結(jié)于陽(yáng)明或侵入營(yíng)血,嚴(yán)重者可致陰竭陽(yáng)脫之危候。、診斷1、西醫(yī)診斷參照普通高等教育“十一五”國(guó)家規(guī)劃教材外科學(xué)(第六版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。2、中醫(yī)診斷參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材中醫(yī)外科學(xué)(2002版,主編 趙尚華) 腸癰進(jìn)行診斷。診斷依據(jù):癥狀:(1 )轉(zhuǎn)移性右下腹痛,持續(xù)性脹痛,陣發(fā)性加劇。體征:(2 )可伴發(fā)熱,惡心嘔吐,便秘或腹瀉。右下腹固定壓痛,重者可有反跳痛,腹肌緊張,腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性,結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查:血白細(xì)胞總數(shù)及中性比值均升高。中醫(yī)辨證:1、瘀滯內(nèi)結(jié)型 患

3、者寒溫不調(diào),外邪乘虛侵襲,腸胃受損,氣機(jī)失調(diào),經(jīng)絡(luò)受阻,氣滯血瘀,瘀血阻滯而成腸癰,胃腸積滯,傳化失積,故見脘腹脹悶,曖氣納導(dǎo),大便秘積,胃失和降,則惡心欲吐,舌質(zhì)暗紅為腸腑瘀熱,脈象弦緊或弦滑,并屬充血瘀阻,不通即癰之征。2、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型 患者平素暴飲暴食,且恣食生冷,損傷脾胃,脾胃受損,傳導(dǎo)失司,糟粕積滯,生濕生熱,氣血不和,久為敗瘀,積于腸道而為腸癰, 故見右下腹痛,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)、弦緊為濕熱之象。3、熱毒熾盛型 患者平素暴飲暴食,嗜食膏梁厚味,致食滯中阻,損傷脾胃,脾胃受損,運(yùn)化不行,濕滯郁而化熱,腐蒸氣血,而成腸癰,腹痛劇烈,腹皮硬,手不可近,為癰膿已潰之征,面紅目赤,小便

4、赤,舌質(zhì)紅絳,苔黃燥而移濁,脈弦數(shù)或洪大均為熱 毒熾盛之象。中醫(yī)治療(一)辨證施治1、內(nèi)治(1)瘀滯內(nèi)結(jié)證癥候:轉(zhuǎn)移性右下腹痛,呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇,右下腹局限性壓痛或拒按;伴惡心納差,可有輕度發(fā)熱;舌暗紅或有瘀斑,苔白膩,脈弦滑或弦緊。治法:通里攻下,行氣祛瘀,佐以清熱解毒。方藥:闌尾化瘀湯加減熱毒癥狀重者加黃連、黃苓,惡心嘔吐者加佩蘭。金銀花15g川楝子10g大黃(后下)15g牡丹皮10g延胡索10g桃仁10g木香6g石膏(先煎)30g紅滕10g甘草6g腹痛較重者加丹參清熱解毒,活血祛瘀;脘腹脹滿者,加枳殼、厚樸理氣消脹。(2)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證癥候:腹痛加劇,右下腹或全腹壓痛、反跳痛,腹皮攣急;

5、右下腹可摸及包脈弦數(shù)或滑數(shù)。塊;壯熱,納呆,惡心嘔吐,便秘或腹瀉;舌紅,苔黃膩,治法:通腑瀉熱,利濕解毒,佐以行氣活血。方藥:闌尾清化湯加減。金銀花30g蒲公英30g牡丹皮10g大黃(后下)10g赤芍12g川楝子10g桃仁10g甘草6g薏苡仁10g石膏(先煎)30g(3)熱毒熾盛證癥候:腹痛劇烈,全腹壓痛、反跳痛,腹皮攣急;高熱不退或惡寒發(fā)熱,時(shí)時(shí)汗出,煩渴,惡心嘔吐,腹脹,便秘或似痢不爽;舌紅絳而干,苔黃厚干燥或 黃燥,脈洪大或弦數(shù)。治法:通里攻下,清熱解毒,佐以行氣涼血。方藥:闌尾清解湯加減。金銀花30g 蒲公英30g 冬瓜仁30g 牡丹皮10g大黃(后下)10g 川楝子10g 木香6g甘

6、草6g若熱毒傷陰,癥見心煩口渴者,加生地、玄參、天花粉清熱養(yǎng)陰,熱毒傷陰 損陽(yáng),見四肢發(fā)冷,腹痛綿綿,加熟附片、干姜溫陽(yáng)散寒。2、外治法:無(wú)論膿已成或未成,均可用金黃散、玉露散或雙柏散,用水或密調(diào)成糊狀, 外敷右下腹;或用消炎散加黃酒或加醋調(diào)敷;如闌尾周圍膿腫形成,可先行膿腫 穿刺抽膿,注入抗生素(2-3天抽膿1次),用金黃散或玉露膏外敷。(二)特色療法 六腑以通為用,通腑泄熱是治療腸癰的關(guān)鍵。清熱解毒、活血化瘀及早應(yīng)用可以縮短療程。初期(急性單純性闌尾炎)、釀膿期輕證(輕型急性化膿性闌尾 炎)及右下腹出現(xiàn)包塊者(闌尾周圍膿腫),采用中藥治療效果較好。反復(fù)發(fā)作 或病情嚴(yán)重者,應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)和中

7、西醫(yī)結(jié)合治療。術(shù)后輔以中藥辨證論治。術(shù)后具體辨證施治如下(1)瘀滯內(nèi)結(jié)證治法:寬腸理氣,行氣活血,通腑泄熱。方藥:寬腸理氣湯加減大黃(后下)10g 厚樸10g 木香6g 川芎15g,紅滕10g敗醬草15g冬瓜仁15g甘草6g用法:水煎日一劑分兩次服;(2)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證治法:寬腸理氣,通腑泄熱,利濕解毒。方藥:寬腸理氣湯加減。大黃(后下)6g枳實(shí)6g厚樸6g丹皮10g當(dāng)歸10g丹參I0g木香6g白術(shù)10g茯苓10g萊菔子10g(包煎)敗醬草15g(3)熱毒熾盛證治法:寬腸理氣,通腑排膿,養(yǎng)陰清熱。方藥:寬腸理氣湯加減。大黃(后下)10g枳實(shí)6g厚樸10g丹皮10g當(dāng)歸10g丹參9g木香6g蒲公英2

8、0g萊菔子(包煎)10g敗醬草20g2中醫(yī)藥適用技術(shù):毫針刺足三里止痛,亦可針刺膝回,大橫穴。拔罐療法:主穴:神闕膈腧配穴:天樞中脘關(guān)元闌尾穴麻仁潤(rùn)3、中成藥:視具體情況選擇運(yùn)用(如四磨湯:順氣降逆,消積止痛;腸丸:潤(rùn)腸通便)。4中醫(yī)調(diào)護(hù):(1)湯劑宜溫服 (2 )嘔吐頻繁時(shí)忌服(3)忌食生冷飲食(4 )恢復(fù)期進(jìn)食高蛋白飲食,不宜肥甘厚味中醫(yī)治療難點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施難點(diǎn)分析:我科收治的腸癰患者病情多樣,輕重不一,常合并有其它器官或系 統(tǒng)疾病,部分病人證型相差明顯。應(yīng)對(duì)措施:加強(qiáng)中藥辨證施治,提高中醫(yī)辨證準(zhǔn)確率。對(duì)病情較重患者急診手 術(shù)后再使用寬腸理氣湯等加減,連用時(shí)間因人而異。四、療效評(píng)估:中醫(yī)癥候

9、療效判定標(biāo)準(zhǔn):按積分法1. 痊愈:腹脹腹痛消失,進(jìn)食無(wú)特殊不適。2. 顯效:腹脹腹痛消失,食欲欠佳或腹脹腹痛明顯緩解,進(jìn)食無(wú)特殊不適。3. 有效:腹脹腹痛減輕,食欲改善。4. 無(wú)效:腹脹腹痛無(wú)明顯改善,食欲無(wú)明顯改善。石淋(泌尿系結(jié)石)中醫(yī)診療方案石淋是指腎、輸尿管、膀胱和尿道結(jié)石。 相當(dāng)于西醫(yī)的泌尿道結(jié)石。其特點(diǎn)是:腰腹疼痛,尿血,小便澀痛,或尿出砂石,或經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)結(jié)石。任何年齡均可能發(fā)病,男性多于女性。輸尿管結(jié)石一般來(lái)自腎臟,結(jié)石易停留在輸尿管的生理性狹窄部,如腎盂輸尿管連接部,輸尿管跨髂血管處及輸尿管膀胱壁段。、診斷西醫(yī)診斷參照普通高等教育“十一五”國(guó)家規(guī)劃教材外科學(xué)(第六版)的 診斷標(biāo)

10、準(zhǔn)進(jìn)行診斷。中醫(yī)診斷參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材中醫(yī)外科學(xué)(2002版,主編 趙尚華)石 淋進(jìn)行診斷。診斷依據(jù):癥狀:1、發(fā)作時(shí)腰腹絞痛,痛及前陰,面色蒼白,冷汗,惡心嘔吐。可伴有 發(fā)熱惡寒,小便澀痛頻急.或有排尿中斷。2、肉眼可見血尿,或小便有砂石排出。體征:患側(cè)腰部叩擊痛或患側(cè)腹部有壓痛。輔助檢查:尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞;作泌尿系B超檢查,或x線腹部平片、泌尿系CT、靜脈尿路造影、腎盂造影等可明確結(jié)石部位。中醫(yī)治療(一)辨證論治中藥醫(yī)排石治療:適用于直徑小于0.6 cm、外形光滑無(wú)尿路梗阻和感染且腎功能良好者。按中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合,分型論治,旨在促進(jìn)排石,控制感染,改善癥狀,保護(hù)腎功能。1

11、、濕熱下注 腰腹絞痛,小便頻急澀痛,尿中帶血或排尿中斷,解時(shí)刺痛難忍,大便干 結(jié)。舌苔黃膩,脈弦數(shù)或弦細(xì)。治法:清熱利濕,通淋排石方藥:三金排石湯加減或八正散合石韋散加減三金排石湯加減:金錢草30g雞內(nèi)金10g海金沙(包煎)10g 石葦15g篇蓄l0g車前子(包煎)15g 瞿麥10g滑石10g木通l0g八正散合石韋散加減:金錢草30g海金沙(包煎)15g石韋15g瞿麥15g車前子(包煎)15g萹蓄15g雞內(nèi)金10g梔子10g木通10g滑石20g大黃(后下)10g甘草6g疼痛較甚者加延胡索、桃仁祛瘀止痛;尿血加大薊、小薊、白茅根涼血止血。2、氣滯血瘀 腰痛發(fā)脹,少腹刺痛,尿中夾血塊或尿色暗紅,解

12、時(shí)不暢,舌質(zhì)暗紅,苔少 或黃膩,脈細(xì)澀。治法:理氣活血,通淋排石方藥:金鈴子散合石葦散金鈴子10g玄胡10g石韋15g車前子(包煎)15g瞿麥9g滑石15g冬葵子10g金錢草30g甘草6g腰腹絞痛難忍者,可加桃仁、牛膝祛瘀止痛;尿血甚者加白茅根、側(cè)柏葉涼血止血。3、腎氣虧虛 腰腹隱痛,排尿無(wú)力,少腹墜脹,神倦乏力,甚則顏面虛浮,畏寒肢冷,舌體 淡,苔白,脈沉細(xì)弱。治法:補(bǔ)腎扶正,通淋排石方藥:濟(jì)生腎氣丸加減熟地10g山藥15g山茱萸10g茯苓10g澤瀉10g牡丹皮10g桂枝6g制附片6g牛膝I0g車前子(包煎)15g金錢草30g海金沙(包煎)15g若面部浮腫,有腎積水者加桑寄生溫腎利水。(二)

13、中醫(yī)適宜技術(shù)1、針灸:取穴腎俞、京門、陰陵泉、三陰交、委陽(yáng)、天樞、中極采用瀉法。2、刮痧療法:背部:腎俞、三焦俞、膀胱俞,腹部:中極、氣海、關(guān)元,下肢部:足三里、支路、陰陵泉、太沖。3、穴位注射:疼痛劇烈時(shí)可予“ 654-2 ” 3mg注射液注射足三里緩解疼痛。(三)特色療法對(duì)于結(jié)石較大者給予體外沖擊波碎石或經(jīng)皮腎鏡欽激光碎石術(shù)后予以辨證使 用中藥?kù)柟讨委?中醫(yī)治療難點(diǎn)分析及應(yīng)對(duì)措施:雖然微創(chuàng)治療以后結(jié)石清除率明顯提高,但因?yàn)樯夏蚵方Y(jié)石復(fù)雜多樣,腎盂積水各不相同,而且部分患者對(duì)中藥耐受性差,故仍然存在難以清除的殘余結(jié)石。為此術(shù)后加強(qiáng)辯證施治,口服中藥時(shí)間因人而異,復(fù)查X線片時(shí)間做出相應(yīng)調(diào)整。四

14、、療效評(píng)價(jià)及評(píng)估療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)后復(fù)查 X線片殘余結(jié)石情況與服藥后復(fù)查X線片結(jié)石殘余情況對(duì)比)治愈:殘余結(jié)石消失;好轉(zhuǎn):殘余結(jié)石明顯減少;無(wú)效:殘余結(jié)石無(wú)減少。膽脹(膽囊結(jié)石)中醫(yī)診療方案膽脹在急性腹痛中發(fā)病率僅次于腸癰而居第二位。屬西醫(yī)膽道系統(tǒng)感染和膽石病范 疇。其特點(diǎn)是:右上腹疼痛、發(fā)冷、發(fā)熱和黃疸,慢性過(guò)程則多出現(xiàn)上腹脹悶,曖氣惡 心、厭食油膩及大便不調(diào)等癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽為六腑之一,主貯藏與疏泄膽汁,又與 肝相表里,其病因病機(jī)乃飲食失節(jié),水濕內(nèi)生,濕蘊(yùn)久化熱,濕熱煎爍膽汁,或情志失 調(diào),肝膽失于疏泄,膽汁壅滯,積而成石。、診斷西醫(yī)診斷參照普通高等教育“十一五”國(guó)家規(guī)劃教材外科學(xué)(第六版

15、)的 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。中醫(yī)診斷參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材中醫(yī)外科學(xué)(2002版,主編 趙尚華) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。診斷依據(jù): 癥狀:(1)腹痛,常為右上腹或上腹中部,大多向右肩背部放射。(2 )大多數(shù)患者在腹痛發(fā)作的同時(shí),均有不同程度的惡寒發(fā)熱。(3)可伴惡心嘔吐、黃疸等癥狀。體征:大多數(shù)病人右上腹有壓痛和肌緊張,墨菲氏征陽(yáng)性。輔助檢查:膽囊 B超可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石及膽囊炎性改變。中醫(yī)辨證分型:(1 )氣滯證:證候:右上腹脹滿隱痛,或陣發(fā)性絞痛,痛引肩背,或伴胃脘部痞滿,厭食油膩, 舌質(zhì)淡紅,舌苔白或微黃,脈弦細(xì)或弦緊。證候分析:膽石阻滯,肝失條達(dá),阻于脅絡(luò),故見右上腹脹滿隱痛,或陣發(fā)性絞痛,

16、 痛引肩背;肝氣橫逆,常易侵犯脾胃,運(yùn)化失常,故胃脘部痞滿,厭食油膩;脈弦為肝 郁之象。(2 )濕熱證:證候:右上腹疼痛,呈陣發(fā)性加劇,甚則絞痛難忍,痛引肩背,伴沉重感。高熱寒 戰(zhàn),口苦咽干,惡心嘔吐,或出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃,大便秘結(jié),右上腹壓痛,重者肌緊 張,拒按,有時(shí)可觸及腫大的膽囊。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或弦滑。證候分析:濕熱膽石蘊(yùn)結(jié)于肝膽,肝絡(luò)失和,不通則痛,故見右上腹疼痛,陣發(fā)性 加劇,甚則絞痛難忍,右上腹壓痛拒按,肝氣竄絡(luò),則痛引肩背;濕熱內(nèi)蘊(yùn)則高熱寒戰(zhàn);口苦咽干為少陽(yáng)膽經(jīng)受病之主證;肝木克脾土,脾胃互為表里,則胃失和降,出現(xiàn)惡心 嘔吐;濕熱交蒸,膽液不循常道而外溢,故見鞏膜黃染;濕

17、熱下注膀胱則尿黃;濕熱蘊(yùn) 結(jié)于腸胃,氣機(jī)阻滯,腑氣不通則大便秘結(jié);舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或弦滑,均為肝 膽濕熱之征。(3 )膿毒證:證候:右脅劇痛不已,腹脹而滿,拒按,寒戰(zhàn)高熱,或寒熱往來(lái),口苦咽干,身目 黃染,甚或神昏譫語(yǔ),四肢厥冷,舌紅絳,苔黃燥,脈滑數(shù)。證候分析:病在肝膽,結(jié)石阻滯,肝郁氣滯,不通則痛,故右脅劇痛,腹脹而滿, 拒按,濕熱夾毒,熱毒熾盛。則寒戰(zhàn)高熱;寒熱往來(lái),口苦咽干為少陽(yáng)膽經(jīng)病主證;熱 毒迫使膽汁外溢,故身目黃染;熱毒內(nèi)陷心包,擾亂心神,則神昏譫語(yǔ);濕熱郁阻陽(yáng)氣, 不能外達(dá),則四肢厥冷;舌紅絳為熱毒入營(yíng)血之特征;苔黃燥是熱毒傷津之表現(xiàn);脈滑 數(shù)為熱毒內(nèi)熾之象。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

18、膽石癥與膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)治療1、辯證施治:1、氣滯證:右上腹脹滿隱痛,或陣發(fā)性絞痛,痛引肩背,或伴胃脘部痞滿,厭食油膩,舌質(zhì)淡紅,舌苔白或微黃,脈弦細(xì)或弦緊治法:疏肝利膽、行氣止痛。方藥:柴胡疏肝散加減。柴胡10g香附10g枳殼iog金錢草20g海金沙(包煎)20g牡丹皮10g梔子I0g茯苓10g甘草6g芍藥10g川芎i0g2、濕熱證:右上腹疼痛,呈陣發(fā)性加劇,甚則絞痛難忍,痛引肩背,伴沉重感。高熱寒戰(zhàn),口苦咽干,惡心嘔吐,或出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃,大便秘結(jié),右上腹壓痛,重者肌緊張,拒按,有時(shí)可觸及腫大的膽囊。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或弦滑。治法:清膽利濕,通氣通腑。方藥:方藥:茵陳蒿湯合大柴胡湯加減:茵陳30g梔子10g大黃(后下)10g柴胡10g郁金10g金錢草30g海金沙(包煎)20g石韋15g赤芍10g牡丹皮10g竹茹10g甘草5g3、膿毒證:右脅劇痛不已,腹脹而滿,拒按,寒戰(zhàn)高熱,或寒熱往來(lái),口苦咽干,身目黃染,甚或神昏譫語(yǔ),四肢厥冷,舌紅絳,苔黃燥

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