單病種結(jié)算管理辦法

1、大興安嶺地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算管理暫行辦法（試行）第一章 總則第一條 為深入貫徹落實(shí)國(guó)家、省、地委行署有關(guān)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，積極探索和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保基金使用績(jī)效，積極引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，根據(jù)黑龍江省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革指導(dǎo)意見(jiàn)（黑人社發(fā)201438號(hào)）和大興安嶺地區(qū)行署辦公室大興安嶺林業(yè)集團(tuán)公司辦公室關(guān)于印發(fā)大興安嶺地區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案的通知（署辦規(guī)201617號(hào)）精神結(jié)合我區(qū)實(shí)際情況，制定本管理辦法。第二條 單病種結(jié)算是指對(duì)一些病程相對(duì)單一且需要住院治

2、療的病種，在患者確診入院后，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑接受規(guī)范化治療并治愈或好轉(zhuǎn)出院的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，確定一個(gè)統(tǒng)一的住院醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T分別付費(fèi)的方式。第二章 實(shí)施范圍第三條 實(shí)施病種根據(jù)疾病診斷和治愈標(biāo)準(zhǔn)明確、臨床診療路徑清晰、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費(fèi)用穩(wěn)定的常見(jiàn)病、多發(fā)病先確定了實(shí)行按單病種結(jié)算方式管理的111個(gè)病種及定額標(biāo)準(zhǔn)。（病種及定額標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附件1、2）今后將根據(jù)實(shí)際情況逐步增加實(shí)施病種。第四條 實(shí)施單位大興安嶺地區(qū)內(nèi)國(guó)有二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三章 醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)第五條 單病種醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)確定原則（一)根據(jù)全區(qū)醫(yī)療消費(fèi)狀況，結(jié)合部分疾病的臨床治療特點(diǎn)

3、，按照疾病診療路徑相對(duì)類似，臨床操作相對(duì)規(guī)范的原則，由地區(qū)衛(wèi)計(jì)委組織專家組根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及部分病種費(fèi)用情況，通過(guò)臨床調(diào)查與綜合評(píng)估作出合理的定額參考金額，地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通后，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別分別確定各單病種醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。 （二)全區(qū)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別實(shí)行統(tǒng)一定額標(biāo)準(zhǔn)。（三)單病種醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)含各項(xiàng)藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、診療費(fèi)等各項(xiàng)住院總醫(yī)療費(fèi)用。第六條 大興安嶺地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局根據(jù)全區(qū)醫(yī)療消費(fèi)水平變化情況，適時(shí)合理調(diào)整單病種醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)將單病種結(jié)算病種及醫(yī)療費(fèi)

4、用定額標(biāo)準(zhǔn)向社會(huì)公布。第四章 單病種費(fèi)用結(jié)算第八條 參保人員在醫(yī)院發(fā)生的單病種醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T分別支付。城鎮(zhèn)職工發(fā)生的單病種醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金（統(tǒng)籌金）支付該病種的定額標(biāo)準(zhǔn)的75%；城鄉(xiāng)居民發(fā)生單病種醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鹬Ц对摬》N的定額標(biāo)準(zhǔn)的55%。醫(yī)?；鹬Ц恫糠?，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月直接結(jié)算。參保人員支付政策規(guī)定的個(gè)人支付部分，參保人員按單病種結(jié)算的醫(yī)保基金支付費(fèi)用，列入本人醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金累計(jì)(政策核銷范圍限額）支付統(tǒng)計(jì)。第九條 參保人員按單病種結(jié)算方式住院治療的，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的，超過(guò)部分由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T均不予支付。實(shí)際

5、發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)及支付比例結(jié)算。第十條 醫(yī)?；鹬Ц督痤~計(jì)算辦法為：定額標(biāo)準(zhǔn)×醫(yī)保報(bào)銷比例，報(bào)銷比例根據(jù)參保人員類別確定（職工、城鄉(xiāng)居民）。 個(gè)人支付金額計(jì)算辦法為:醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保基金支付金額。第十一條 治療過(guò)程可以不受基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及支付范圍限制。第十二條 參保人員患有兩種單病種付費(fèi)病種需要同時(shí)住院治療時(shí)，第二種疾?。ò醋≡涸\斷次序確定）的醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)按相應(yīng)病種定額標(biāo)準(zhǔn)的60%計(jì)算，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金按75%支付，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金按55%支付。第二病種定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法為：該病種定額標(biāo)準(zhǔn)×60%第二病種醫(yī)保統(tǒng)

6、籌基金支付計(jì)算方法為:第二病種定額標(biāo)準(zhǔn)×75%（55%） 第十三條 實(shí)行單病種結(jié)算的病種若出現(xiàn)一般并發(fā)癥，或伴有心腦血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)一般常見(jiàn)疾病但不需要同時(shí)住院治療的，治療一般并發(fā)癥或常見(jiàn)疾病的醫(yī)療費(fèi)用包括在定額標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。第十四條 以下情況不列入單病種付費(fèi)管理：（一）參保人員在本次住院治療前，本年度內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付已達(dá)到政策核銷范圍內(nèi)最高限額的。（二）參保人員因病情需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療，并符合轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的。（三）參保人員患有單病種結(jié)算病種的同時(shí)，伴有其他嚴(yán)重疾?。ɑ蚍菃尾》N）并需住院治療的。（四）參保人員患有三種及以上單病種結(jié)算病種需要同時(shí)住院治療的。第五章 醫(yī)療服務(wù)管理 第

7、十五條 實(shí)行單病種結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門(mén)制定的疾病診療常規(guī)及相關(guān)要求，制定本單位單病種結(jié)算相關(guān)管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保治療效果。如治療中發(fā)生意外，經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，相關(guān)責(zé)任和醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立單病種結(jié)算公示制度。將實(shí)行的單病種結(jié)算病種及醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)政策，在顯著位置進(jìn)行公示引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照物價(jià)部門(mén)核定的醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)。不得進(jìn)行與本次住院疾病無(wú)關(guān)的檢查和治療，如另有病情確需進(jìn)行相關(guān)診療的，必須有病程記錄等有關(guān)依據(jù)；不得將住院手術(shù)前按單病種診療規(guī)范所要求的必要的檢查、用藥通過(guò)門(mén)診就醫(yī)方式分解收費(fèi)；

8、不得讓患者外購(gòu)或在門(mén)診購(gòu)買(mǎi)住院診療所需的藥品和材料；不得另行收取或變相收取其他醫(yī)療費(fèi)用。第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得推諉重癥病人，不得將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)或治療尚未完成的病人催趕出院（患者主動(dòng)要求出院的除外），或?qū)⒈驹河心芰χ委煹幕颊邉?dòng)員其轉(zhuǎn)外地就醫(yī)；不得讓未痊愈患者出院再按其他疾病辦理入院治療而分解病人住院次數(shù)。上述情況如經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實(shí)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。 第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在病人辦理入院手續(xù)48小時(shí)內(nèi)，將病人就醫(yī)信息上傳經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，嚴(yán)禁出院當(dāng)天確認(rèn)。準(zhǔn)確錄入入出院診斷病種，防止因信息失真造成結(jié)算錯(cuò)誤。第二十條 參保人員出院后15天內(nèi)又因相同疾病或相同疾病并發(fā)癥、繼發(fā)癥再次住院的（胰腺炎、

9、肝硬化的肝性腦病、癲癇、肺心病的肺性腦病、慢性肺源性心臟病（以上心衰）、心力衰竭病種除外），上次發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。已經(jīng)按單病種結(jié)算的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在下一個(gè)結(jié)算日扣回該病種統(tǒng)籌金支付金額。第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消單病種結(jié)算資格，并按單病種結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)處以3-5倍罰款，同時(shí)向社會(huì)公布。第6章 就醫(yī)管理第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患有單病種結(jié)算病種的并符合管理規(guī)定的所有參保人員,納入單病種結(jié)算服務(wù)范圍，應(yīng)當(dāng)按照單病種結(jié)算方式結(jié)算，經(jīng)查實(shí)如有無(wú)故剔除，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第二十三條 參保人員以單病種結(jié)算住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

10、應(yīng)及時(shí)向病人分發(fā)大興安嶺地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算服務(wù)告知書(shū)，并詳細(xì)說(shuō)明有關(guān)內(nèi)容。第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)單病種結(jié)算的管理和培訓(xùn)，建立單病種結(jié)算的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。（1） 參保人員以單病種結(jié)算方式住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法第十四條規(guī)定，如發(fā)現(xiàn)該患者不符合單病種結(jié)算管理的，審核后該病人可退出單病種結(jié)算管理，改按普通病種結(jié)算管理；患者無(wú)故不愿退出的，醫(yī)院有權(quán)按病情需要退出單病種結(jié)算，按普通病種結(jié)算。（2） 單病種結(jié)算退出時(shí)應(yīng)由經(jīng)治科室填寫(xiě)大興安嶺地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人退出單病種結(jié)算申報(bào)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科審批同意，醫(yī)?？圃诿吭鲁踅Y(jié)算時(shí)向所屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)大興安嶺地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人退出單病種結(jié)算匯總表（附件5），以便于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算和備案。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，退出單病種付費(fèi)管理的病例數(shù)量，不能超過(guò)以單病種結(jié)算收入住院的5%，本辦法試行期內(nèi)退出病例數(shù)量可控制在20%。退出病例數(shù)超過(guò)規(guī)定的，其超過(guò)部分發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍按單病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)支