高血壓第三版服務(wù)規(guī)范

1、高血壓第三版服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1. 對(duì)轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非 同日三次測(cè)量）。2. 對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居 民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3 次測(cè)量 血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí) 醫(yī)院確診并取得治療方案， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā) 性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患 者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3. 如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至

2、少測(cè)量 1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：（1）血壓高值（收縮壓130139mmHg和/或舒張壓 8589mmHg ）；（ 2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI > 24 kg/m 2 ;肥胖：BMI >28 kg/m 2腰圍：男90cm （2.7尺），女85cm （2.6尺）為腹型肥胖（ 3 ）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬） ；（ 4）長期膳食高鹽；(5) 長期過量飲酒(每日飲白酒100ml);(6) 年齡55歲。(二) 隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4 次面對(duì)面的隨訪。( 1 )測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓

3、 180mmHg 和(或)舒張壓 110mmHg ；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭 暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處 于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能 處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪 轉(zhuǎn)診情況。( 2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。( 3)測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)( BMI )。( 4 )詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、 吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。( 5)了解患者服藥情況。(三) 分類干預(yù)( 1 )對(duì)血壓控制滿

4、意(一般高血壓患者血壓降至 140/90 mmHg 以 下；65 歲老年高血壓患者的血壓降至 150/90 mmHg 以下，如果 能耐受，可進(jìn)一步降至 140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性腎 臟病患者的血壓目標(biāo)可以在 140/90 mmHg 基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低)、 無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約 下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者， 結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類 的降壓藥物， 2 周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，

5、建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī) 院， 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方 式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí) 應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康檢查，可與隨訪 相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、 皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口 腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合， 對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社 區(qū)衛(wèi)

6、生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連 續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方 式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本 地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中 的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服 務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、工作指標(biāo)（一）高血壓患者規(guī)范管理率

7、二按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康 管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)X 100%。（二）管理人群血壓控制率 二年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi) 已管理的高血壓患者人數(shù)X 100 %。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓， 若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓v 140 mmHg和舒張 壓v 90 mmHg （65歲及以上患者收縮壓v 150mmHg和舒張壓v 90mmHg ），即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。填表說明：1. 本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體 檢后填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死 亡，寫明死亡日期和死亡原因。2

8、. 體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg） /身高的平方（m2 ），體重 和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到 的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量 體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體 質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方 式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目 前吸煙量，不吸煙填“ 0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“XX支”， 斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“XX支”。日飲酒量：斜線 前填寫目前飲酒量，不飲酒填“ 0” ，飲酒者寫出每天

9、的飲酒量相當(dāng) 于白酒“XX兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白 酒“XX兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒15=白酒 量）。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，XX 分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到 的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲 食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整： 根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的 指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 的輔助檢查結(jié)果。5服藥

10、依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服 藥，頻次或數(shù)量不足，不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用 此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反 應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在 4 種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”是 指血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血壓控制不滿 意，無其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā) 癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾 種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者 下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并