AVRT的電生理機制及旁道定位

1、AVRT勺電生理機制及旁道定位AVRT勺電生理機制是由于房室間存在附加旁道，導致電興奮在心房、心臟傳導系統(tǒng)，心室和房室旁道所組成的大折返中做環(huán)形運動。因此ANRT勺解剖學基礎是房室旁道。旁室旁道的產生是由于胚胎發(fā)育時二尖瓣環(huán)和三尖瓣 環(huán)這兩纖維環(huán)未能完全閉合 ，在未閉合處便出現心房肌與心室肌相連，即房室旁道。左前間隔處是主動脈瓣環(huán)與二尖瓣環(huán)間的纖維連續(xù)，亦稱心室膜。二尖瓣環(huán)在此處不會發(fā)生不閉 合，因而除此處外，二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)的任何部位都能出現旁室旁道。一、房室旁道的電生理特性：如前所述，房室旁道的組織學本質是普通心肌，因而它的電生理特性與心房肌和心室肌基本相同，而與心臟傳導系統(tǒng)不同。其與房

2、室結傳導特性的區(qū)別在于，前者表現為全或無傳導，而后者是遞減傳導（也稱溫氏傳導），即房室旁道的傳導時間不隨前刺激的提前而延長，而房室結呈明顯延長，這是鑒別是否存在房室旁道的最根 本的電生理依據。旁室旁道的傳導方向，可以是雙向，也可以是單向。單向中，大多數為僅有逆向，少數為僅有正向。這可能是由于 旁道的心室端電動勢大于心房端的緣故。旁道的傳導可以持續(xù)存在，也可以間斷存在，當旁道有雙向傳導時，患者表現為典型的預激綜合癥，竇律時心電圖有預激波（心室預顫），且有SVT發(fā)作，當旁道僅有正向傳導時，患者表現為僅有心室預激，而無SVT （此時臨床不應診斷為"預激綜合癥”，應診斷為"心室預激

3、”）當旁道僅有逆向傳導時，患者無心室預激，而僅有SVT（此時臨床上最好采用“隱匿性房室旁道”的診斷） ，而不用“隱匿性預激綜合癥”的診斷，因為患者沒有心室預激。當旁道持續(xù)存在時，是否發(fā)生SVT,還取決于旁道的不應期，傳導速度與房室結是否匹配，一般來說，正傳不應期旁道長于房室結，而逆?zhèn)鞑粦谂缘绖t短于或等于房室結。這正是 AVRT中大多數為順向型，極個別是逆向型的原因。在間歇性預激 中，患者表現為一段時間有預激波，一段時間預激波消失，這有兩種可能1、旁道的正向傳導呈間歇性 2、旁道的正傳實際上始終存在，但由于旁道位于左側，當房室結傳導較快時，預激波過小而誤認為預激波消失，當房室結傳導較慢時，預激

4、波加大而顯現。另外預激波也可表現為與心跳按一比例出現，多數為2 : 1。這是由于旁道的正傳不應期過長所致。所謂隱匿性預激也有兩種情況，一種是隱匿性旁道，一種是左側顯性旁道，但由 于房室結正傳始終較快，預激波過小而誤認為是隱匿性預激，后者在刺激迷走神經或注射三磷酸腺甘后就表現為顯性預激。根據近年電生理的研究，無一人能證實james束（結間后束的延續(xù)部分。它抵達房室結之下端或房室束。由于它的存在，使竇性激動越過傳導緩慢的房室結，直接抵達房室結下方或房室束）的存在，心電圖中P-R間期小于0.12s，而無SVT發(fā)作者，實際上都是房室結傳導 較快。所謂L-G-L綜合癥（即P-R間期小于0.12s，且有S

5、VT發(fā)作）實際上是房室結傳導過 快伴 AVNRT或 AVRT因此james束實際上可能不存在，只是根據心電圖無預激波的短P-R間期的一種推論而已。另一種旁道Mahaim束，以往根據 心電圖有預激波，但 P-R間期大于0.12s，推論它應該是 結室束或束室束。但近年來電生理研究和射頻消融術已證實，它實際上是連接于右房與右束支遠端之間的房室旁道，但它的傳導特性不是全或無的，而具有一定程度上的遞減傳導， 它一般只有正傳而無逆?zhèn)?。因而多引起逆向性房室折返性心動過速。從電生理特性和組織學考慮，Mahaim束實際上是異常存在的發(fā)育不完全的副房室傳導系統(tǒng)。還有一種特殊的慢傳導的隱匿性旁道，其逆?zhèn)魇志徛鵁o

6、正傳，由于無正傳，因而室上 性沖動，包括竇性沖動沿心臟傳導系統(tǒng)下傳后，又可經旁道逆?zhèn)髦列姆浚捎谀鎮(zhèn)魇志?慢，當傳導經旁道心房抵達房室結時，房結不應期已過，又可使沖動下傳，因而，這種患 者的SVT十分容易發(fā)作而不易終止，故稱為無休止的房室交界區(qū)折返性心動過速（PJRT,雖然發(fā)作時心電圖似于房速或結束速，但實質上仍是AVRT據近年來電生理研究和射頻消融術的結果，PJRT是旁道大多數位于冠狀靜脈竇口附近，與旁室結雙徑路的慢徑路的位置 相同，因而還需要與快慢型AVNRT相鑒別。少數也可位于其它部位，如前間隔和游壁。總之，就大多數的旁室旁道來講，其全或無傳導特性明顯地有別于旁室結的顯著遞減性傳導特

7、性。但對于少數特殊旁道，或少數房室結的傳導能力過強者，這種傳導特性的區(qū)別變得很不明顯，對這些個別患者做心電生理檢查和射頻消融術時，應特別注意仔細鑒別，以免誤判。二、心內電生理定位旁道：目的是在二尖瓣環(huán)上或三尖瓣環(huán)上尋找竇性心律或心房起搏時A波與V波的距離（即 A-V間期）最短的點（顯性旁道）AVRT或心室起時V波與A波距離最短 的點（即V- A間期）最短的點（顯性與隱匿性旁道）。實際操作中，為了觀察方便，無需測量AV間期與VA間期的長充，只需注意A波與V波之間是否有等電線即可，旁道所在 部位的心內電圖，兩波緊密相連，之間幾乎無等電位線，而且離旁道越遠，兩波間的距離 越遠，等電位線越長。心電生理

8、定位旁室旁道的標準程序：（1 ）經外周靜脈送入 4根多電極導管，分別置于 HRA HBE RVA CS并記錄相應部位電 圖（2） 用RVA電極做分級遞增快速至 VA逆?zhèn)鞒?: 1阻滯，再做S1S2刺激至右室不應期（3） 用HRA電極做分極遞增快速起搏至AV傳導至2: 1阻滯，再做S1S2刺激至右房不應期（4）必要時加做 CS電極的上述刺激，或用異丙腎上腺素激發(fā)后重復上述刺激。（5） 上述刺激誘發(fā)出 SVT,則做Zipes試驗，并確定誘發(fā)窗口，如S1S2從300ms至260ms 都能誘發(fā)出SVT,則誘發(fā)窗口為 260 300ms=和終止窗口（能終止 SVT的S1S2范圍。以便消融術后對照和術中誘

9、發(fā)及終止SVT用（6）在上述檢查和 SVT時，做雙極記錄，必要時作單極記錄，以發(fā)現上述各部位中最短的AV間期或VA間期。對于左壁旁道，利用 CS內多電極標測已能精確定位，對于右側（間隔 和右壁）旁道，需用大頭導管在TV環(huán)的可能部位再做細微標測方可精確定位。陣發(fā)性室上性心動過速室上性心動過速的經典定義是指起源于希斯束分叉以上的心動過速。但是隨著心電生理學和射頻消融的迅速發(fā)展，近年來電生理研究證明，許多QRS波群不寬的心動過速都是以心房、 房室結、希斯束徑路、心室和房室旁路的環(huán)行運動為基礎。因此室上速新的定義是指起源部位和傳導徑路不限于心室的心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速（Paroxysmal s

10、upraventriculartachycardia, PSVT ,簡稱室上速，包括一大類心動過速。1、房室結折返性心動過速房 室結雙 徑路：發(fā)生房室結折返性心 動過速（atrio-ventricularnodal reentrytachycardia, AVNRT） 的基礎是房室結內存在房室結雙徑路（Dual atriove ntricular nodalpathway, DAVNP）。一種學說認為房室結周圍及房室結本身纖維走行的復雜結構，形成非均 一性的各向異性的傳導，使房室結組織在沖動的傳導功能上形成縱向分離，產生房室結雙徑路。另一種學說認為房室結周圍的心房肌組織及連接真房室結的傳導纖維

11、，由于其走行方向的不同分為 上組結周纖維（快徑路）和下組結周纖維（慢徑路），此兩者構成了房室結雙徑路的解剖基礎，但由于此兩組結周纖維在不同動物的走行不一致，而且解剖學上無明確界限，因此，此學說尚未得到廣泛承認。a徑路（慢徑路）：不應期短，傳導緩慢；B徑路（快徑路）：不應期長，傳導速度快。慢一快型AVNRT :A:體表心電圖竇性心律時，心電圖正常，少部分患者在心率增快或頻率不變的情況下，交替出現長短兩種P R間期，長P R間期較短P R間期長>50ms=心動過速發(fā)作時，逆行P'波完全融于QRS波中。有時位于QRS波終末部。心動過速發(fā)作時，可突然出現心率減少一半，沖動呈2:1下傳心室

12、，且心動過速未終止。也可由2:1房室傳導突然轉為1:1傳導。心動過速發(fā)作中室性期前收縮不能終止心動過速發(fā)作。心動過速發(fā)作時，無論左束支傳導阻滯或右束支傳導阻滯與無束支傳導阻滯時相比，R-R間期均無延長。E:食管心房起搏在心房程控起搏時，房室結雙徑路有一特征性的現象，稱之為“跳躍性延長”。生理情況下當S1S2間期逐漸縮短時，S2R間期常逐漸延長。 在房室結雙徑路的患者，由于快徑路傳導速度快，不應期長，一般情況下心房沖動總是通過快徑路優(yōu)先到達心室，此時S2R間期代表快徑傳導。當心房程控起搏S1S2間期縮短到一定時限時恰逢快徑路不應期，而慢徑路處于應激期，故激動由慢徑下傳至心室，此時的S2R間期代表

13、慢徑傳導。當相鄰二次S1S2間期縮短5ms或1 0ms,而S2R間期延長后立即誘發(fā)PSVT,說明從慢徑下傳的激動又通過已脫離不應期的快徑逆?zhèn)髦列姆?，再經慢徑下傳心室周而復始，此種情況診斷為慢快型AVNRTo 食管心房起搏時出現下列情況有助于慢快型AVNRT的診 斷：S1S2程控刺激，在 S1S2負掃縮短到一定間期時，如果S1S2間期縮短1 0ms,S2R間期跳躍性延長>50ms，提示有DAVNP, S2R間期跳躍后即誘發(fā)心動過速，貝U多為AVNRTo部分患者S2R間期跳躍后未誘發(fā)SVT,而是在S2R間期逐漸延長后誘發(fā)SVTo心動過速發(fā)作時，記錄食管心電圖RP'W70ms，或P&#

14、39;波融于QRS波內不能明視。 心動過速發(fā)作時，同步記錄V1導聯(lián)和食管導聯(lián)心電圖，逆行P'波 幾乎同時出現，即P'V1P'EW2 5ms。部分患者S1S2程序刺激時無S2R間期跳躍現象，但隨著S2R間期逐漸延長可誘發(fā)SVT,SVT發(fā)作時RP'W70ms, 說明患者快慢徑路傳導速度相差較小。部分患者S1S2程控刺激時，S2R間期多次跳躍性延長，稱為房室結多徑路， 亦可同時誘發(fā)AVNRT，此種AVNRTRP'間期可>70ms，但 P'V1P'EW25ms。C:心內電生理S1S2程控心房刺激，當 S1S2在某一臨界值縮短1 0ms時，A

15、H間期突然跳躍性延長 >50ms，常同時誘發(fā)AVNRT或出現心房回波。心動過速發(fā)作時，心房激動順序呈“向心性”，即HEE處心房最先激動，HEE上可表現為HAV或HVA, VA間期W70ms。 冠狀竇電圖上 CSp,CSm,CSd三者A波排列幾乎呈一直線 。心動過速 發(fā)作時伴束支阻滯或室內阻滯時AA間期和AH間期不變。心室S1S1分級遞增或S1S2程序刺激時，隨著S1S1間期或S1S2間期縮短，VA間期遞增性延長， 且HEE處心房最早激動，即心房激動仍呈向心性。心動過速發(fā)作時，室性期前收縮不能終止心動過速的發(fā)作。心動過速發(fā)作時，在希斯束不應期內給予心室RS2刺激，心房頻率不受影響，此為鑒別

16、間隔部旁路參與的AVRT和AVNRT的要點。心動過速發(fā)作時A: V可呈2: 1的比例，心房激動順序仍為向心性，A: V波比例也可突然由2:1轉為1: 1o快慢型AVNRT :A:食管心房起搏竇性心律時，心電圖可正常。心房起搏時，隨著S1S2間期縮短，無明確S2R間期跳躍現象。 心動過速發(fā)作時，逆行P'波出現比較晚，RP/>P/R。E:心內電生理檢查心房、心室刺激均可誘發(fā)心動過速發(fā)作，心室刺激更易誘發(fā)心動過速發(fā)作。心室程序刺激（S1S2），可出現逆行房室結雙徑路現象（VA間期跳躍性延長），或者S1S2刺激時出現長、短兩種VA間期。心動過速發(fā)作時，冠狀竇電圖上A波遠離V波，但CSp,

17、CSm,CSc三者A波排列幾乎呈一直線，冠狀竇口處A波最早。CSp處A波常早于HEE處（此處靠近慢徑路），此時需行心室RS2刺激排除間隔部旁道。心動過速發(fā)作時，VA間期>AV間期。2、房室折返性心動過速順向型房室折返性心動過速：A.體表心電圖竇性心律時，顯性旁路表現為典型預激綜合征，即P R間期V0. 12秒，QRS波增寬，起始部有delta波，繼發(fā)性ST T改變，PJ間期正常v 0.2 7秒。隱匿性旁路則 表現為正常竇性心律心電圖。心動過速發(fā)作時頻率較快，頻率范圍為150280次/分，1/3的患者有QRS波電交替。H、川、aVF、V1導聯(lián)等可見逆行P'波，RP，>70 m

18、s心動過速發(fā)作過程中，室性期前收縮可以終止心動過速發(fā)作（心室參與折返 環(huán)）。E、食管心房起搏心房程序刺激無S2R跳躍現象。心房遞增刺激或心房程序刺激可以誘發(fā)心動過速，超速心房刺激可以終止心動過速發(fā)作。心動過速發(fā)作時，食管心電圖上Rp/>70ms,但Rp/<p/R。同步記錄V1導聯(lián)和食管導聯(lián)，若RP'Vl RP'E>25ms,說明旁路位于左側，若 RP'V1 RP'EW25ms，提示旁路位于右側，若RP'V1 RP'EW25ms，而且RP'>70ms,則可能為間隔部旁路，但需要與房室結雙徑路合并房室結折返性心動過速相

19、鑒別。心動過速發(fā)作中伴有束支阻滯時，理論上束支阻滯如與旁路位置屬同一側，則RR間期延長3 0ms,若束支阻滯位于旁路對側，則RR間期無改變。即左側旁路伴左束支阻滯時，與無束支阻滯相比，RR間期可延長3 0ms,左側旁路伴右束支阻滯時，RR間期無改變。C:心內電生理檢查竇性心律時，顯性旁路可見偏心性心室激動，如左側旁路時，冠狀竇電圖上V波在前，HBE的AH間期正常，AVV120 ms , HVV35 ms,隱匿性旁路時，心室激動順序 正常，HBE上AH、HV間期正常。心室起搏時，心房激動順序呈偏心性，如左側旁路，冠狀竇電圖上A波最早；右側旁路，低位右房A波為早。心室分級遞增起搏或心室程控刺激時，VA間期不隨S1S2間期或S1S2間期縮短而出現遞減傳導，即VA間期不變。心室起搏可誘發(fā)心動過速或終止心動過速。心動過速發(fā)作時，心房激動順序同心室起搏時，為偏心性，VA>70ms=心房起搏可誘發(fā)和終止心動過速。心動過速發(fā)作時，伴發(fā)旁路同側的束支傳導阻滯引起VA間期延長。心動過速發(fā)作時，在希斯束不應期內經予RS2刺激