高強度體外聚焦超聲熱療結(jié)合肝動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓效果觀察_第1頁
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1、高強度體外聚焦超聲熱療結(jié)合肝動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓效果觀察         【摘要】  目的 探討高強度體外聚焦超聲(HIFU)結(jié)合肝動脈化療栓塞(TACE)治療原發(fā)性肝癌(PLC)伴門靜脈癌栓(PVTT)的效果及安全性。方法 18例PLC伴PVTT共接受216次(平均12次) HIFU治療,然后應(yīng)用TACE治療13次。結(jié)果 CR 2例(11.11%),PR 12例(66.67%),總有效率為77.78%;臨床受益反應(yīng)率(CBR)高達(dá)94.44%;中位生存期為7個月;治療過程中無明顯毒副反

2、應(yīng)。結(jié)論 HIFU結(jié)合TACE治療PLC伴PVTT有一定效果,治療安全性高,值得臨床進一步觀察研究。 【關(guān)鍵詞】  肝腫瘤;門靜脈;腫瘤循環(huán)細(xì)胞;超聲,高強聚焦;超聲療法;肝動脈;化學(xué)療法,腫瘤,局部灌注   中晚期原發(fā)性肝癌(PLC)患者常常伴有門靜脈癌栓(PVTT),PVTT易導(dǎo)致肝功能惡化、肝內(nèi)外播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,預(yù)后很差。文獻(xiàn)報道PLC伴PVTT的發(fā)生率為20%70%1,伴有PVTT的患者生存期僅為2.7個月2。目前對合并PVTT的PLC缺乏有效的治療方法。高強度體外聚焦超聲(HIFU)熱療是近年國際上發(fā)展起來的一項無創(chuàng)治療腫瘤新技術(shù),我們應(yīng)用HIFU結(jié)合肝

3、動脈化療栓塞(TACE)治療PLC合并PVTT 18例,獲得較好的效果?,F(xiàn)報告1  資料與方法1.1 一般資料 2004年6月2006年12月收治經(jīng)病理或臨床表現(xiàn)診斷的PLC患者18例,無手術(shù)指征,亦無法行放化療。其中男15例,女3例,年齡2774歲,平均51歲。其中5例患者經(jīng)穿刺病理證實為肝細(xì)胞癌,伴有癌栓;另13例經(jīng)AFP、影像學(xué)等臨床診斷為肝細(xì)胞癌伴有癌栓,所有病例經(jīng)彩色多普勒顯示癌栓部位門靜脈內(nèi)均無彩色血流信號,患者均有不同程度的上腹疼痛、腹脹、腹水。按UICC分期均為原發(fā)性肝癌期。其中門脈主干及左右支均有癌栓10例,右支6例,左支2例。彩超和CT或MRI檢查可顯示

4、癌栓,其所在門脈支無血流充盈或造影劑充盈缺損。3例門脈右支癌栓患者HIFU治療前做過TACE治療。根據(jù)Child肝功能分級,級2例,級16例。14例血清甲胎蛋白(AFP)水平升高(400/L)。肝癌合并肝硬化14例。乙肝表面抗原(HbsAg) 陽性15例。1.2  應(yīng)用設(shè)備及主要參數(shù) HIFU設(shè)備為北京源德醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的FEPBY002型高能聚焦超聲腫瘤治療機國藥管械(準(zhǔn))字2000第323004號,輸入電功率0.52w,有效治療深度215,治療介質(zhì)為脫氣自來水,實測焦點3×3×8,效應(yīng)焦點6×6×10,應(yīng)用點累積形成治療陣。

5、治療主要參數(shù):輸入電功率1w;單元發(fā)射時間(1)0.10.2;占空時間(2)0.20.4,21=21;每點治療發(fā)射總次數(shù)50次;步距、行距及層距分別為5、5及8。實際治療中治療點的劃分和焦點的位移在自控狀態(tài)下由計算機控制執(zhí)行。1.3  治療方法 HIFU治療前23天予緩瀉劑、禁食易產(chǎn)氣食物;治療前晚8點后禁食;治療采用仰臥位,機載超確定癌灶部位、大小、治療層面數(shù)量,輸入治療參數(shù)后由計算機自動執(zhí)行治療計劃,治療全過程實時監(jiān)控。兩次治療間隔24以上。每例患者接受815次HIFU治療,平均12次。HIFU治療后應(yīng)用TACE治療13次。TACE每次用藥量:5-FU 10001500

6、,順鉑80100,絲裂霉素820或表阿霉素4060,栓塞劑 520。1.4  療效評價 治療前后做B超或CT檢查,觀察癌栓的大小和門脈血流的變化情況,比較治療前后的臨床表現(xiàn)和主要癥狀的改善情況。按計劃完成HIFU治療后進行客觀療效評價,評價參照WHO標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD)。臨床受益反應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀及肝功能改善情況。評為臨床受益者,必須有一項指標(biāo)為陽性,而其他指標(biāo)無陰性改變,且癥狀改善維持4周或以上。生存期定義為自入組接受治療至患者死亡或末次隨訪時間。毒副反應(yīng)評價參照WHO標(biāo)準(zhǔn)。2  結(jié)果2.1 客觀療效 

7、;12個月后復(fù)查超、CT、MRI,18例患者中CR 2例(11.11%),PR 12例(66.67%),SD 3例(16.67%),1例PD(11.11%),總有效率為77.78%。         2.2  臨床受益反應(yīng) 17例患者HIFU治療中、后臨床癥狀均有不同程度緩解,腹脹明顯減輕,食欲增強,8例超下少量腹水治療后消失。治療后復(fù)查肝功能示14例均有不同程度好轉(zhuǎn),臨床受益反應(yīng)率(CBR)為94.44%。2.3  生存期分析 隨訪至2007年2月,已有12例患者因疾病進展

8、死亡,全組生存3 14個月,中位生存期為7個月。2.4  毒副作用18例共216次HIFU治療,均未采用麻醉,治療過程患者無皮膚灼傷、臟器穿孔、大出血;無骨髓抑制,2例患者在治療3次后出現(xiàn)上腹部輕度疼痛,經(jīng)對癥處理后能完成治療。3  討論   目前肝癌的總體療效仍然較差,其中PVTT是影響療效和預(yù)后的重要因素。PVTT是肝癌發(fā)展過程中各階段均可出現(xiàn)的常見病理征象。在3的小肝癌、20大肝癌患者門靜脈內(nèi)均有可能發(fā)現(xiàn)癌栓。PVTT是肝癌細(xì)胞向門靜脈內(nèi)生長、轉(zhuǎn)移形成的一種血管內(nèi)癌性栓子,既有肝癌細(xì)胞生長快速的特點,又有栓塞阻塞血管的作用,且由于PVTT生長的血供

9、、營養(yǎng)更豐富,發(fā)展比原發(fā)腫瘤更迅速,既可成為轉(zhuǎn)移擴散的基礎(chǔ),又可引起或加劇門靜脈高壓、腹水、肝功能衰竭,而導(dǎo)致死亡。無特殊治療方法的肝癌伴門靜脈主干或主要分支PVTT患者,中位生存時間僅為2.7個月2。   目前對于PVTT尚無可靠而理想的治療方法,對可切除肝癌,常規(guī)采用在原發(fā)病灶切除的同時開放癌栓所在門靜脈主干,予以吸除, 但術(shù)后門靜脈主干會很快再充滿癌組織,預(yù)后差,而且花費高、手術(shù)切除率低、手術(shù)難度大和危險性大,而且術(shù)中取栓這一方法并不適用于臨床上占絕大多數(shù)明確診斷的非手術(shù)患者。采用放射治療結(jié)合化療的方法治療PVTT,文獻(xiàn)報道1年生存率為25%,但是有40%以上的患者肝

10、功能很快出現(xiàn)惡化的現(xiàn)象3,4。   HIFU技術(shù)是20世紀(jì)90年代研制成功的一門高新技術(shù),是一種局部無創(chuàng)性治療腫瘤的手段,HIFU熱療沒有放療對肝臟組織的損傷,不會出現(xiàn)放射性肝炎,其治療腫瘤的理論依據(jù)主要是利用超聲波具有的組織穿透性和可聚焦性等物理性能,將體外低能量超聲波聚焦在體內(nèi)腫瘤病灶處,通過焦點區(qū)超聲波產(chǎn)生的熱效應(yīng)致靶區(qū)內(nèi)組織在0.51.0內(nèi)聚升至70100高溫,從而使腫瘤組織出現(xiàn)凝固性壞死5。此外,焦點區(qū)高能超聲波產(chǎn)生瞬間空化效應(yīng),使靶區(qū)內(nèi)細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生瞬態(tài)壓縮和膨脹,直至崩潰,細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)失去連續(xù)性,導(dǎo)致細(xì)胞器破裂等不可逆損傷,從而達(dá)到治療腫瘤的目的。

11、60;  PLC合并PTT患者雖然預(yù)后差,但通過積極有效的治療還是能延長患者的生命,緩解癥狀,改善患者的生活質(zhì)量?;熥鳛閭鹘y(tǒng)的腫瘤治療方法,對PTT的治療仍具有重要作用,尤其是介入治療的應(yīng)用。   PLC合并PVTT行HIFU治療后,由于門靜脈再通,余肝代償性增生,改善了肝功能,并可以降低門靜脈壓力,減少了門脈高壓引起的并發(fā)癥,從而為以后的綜合治療如TACE提供了條件和機會。本組資料提示,HIFU結(jié)合TACE治療PLC合并PVTT,CR占11.11%,PR占66.67%,總有效率為77.78%,CBR高達(dá)94.44%,整個治療中并無明顯毒副反應(yīng)。由于晚期肝癌目前

12、尚無法根治,因此,治療的主要目的之一是緩解癥狀、改善生活質(zhì)量。在緩解癥狀、改善生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上,治療的更高目標(biāo)應(yīng)該是延緩疾病進展、延長生存期。由于本組隨訪時間較短,至隨訪終點(2007年2月)仍有6例患者存活。因此,隨著隨訪的繼續(xù),估計總生存期會進一步的延長。   綜上所述,HIFU結(jié)合TACE治療PLC合并PVTT取得較好的效果,治療安全性高,不失為晚期PLC有效的姑息治療手段,值得臨床進一步觀察?!緟⒖嘉墨I(xiàn)】  Cedrone A, Rapaccini GL, Pompili M, et al. Portal vein thrombosis complicat

13、ing hepatocellular carcinoma.Value of ultrasound-guided fine-needle biopsy of the thrombus in the therapeutic management J. Liver,1996,16(2):92-94.Llovel JM, Bustamante J, Castells A, et al. Natural history of untreated nonsurgical hepatocellular carcinoma:rationale for the design and evaluation of therapeutic trials J. Hepatology,1999,29(1):60-62.Yamadak, Soejima T, Sugimoto K, et al. Pilot study of local radiotherapy for portal vein tumor thrombus in patients with unresectable hepatocellular carcinoma J. Jpn J Clin Oncol,2001,31(4):147-152.Ishikura S, Ogino T, Furuse J, et al. Radiotherap

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