外科常見診療技術(shù)操作規(guī)范

1、. 14. 5 6 7 8 9 11 11 13. 15. 16 16 17 19 20 21 22一、換藥術(shù) 二、拆線 三、清創(chuàng)術(shù) 四、急救止血法 . 五、腹膜腔穿刺術(shù) . 六、胃插管術(shù) . 七、氣管切開術(shù) . 八、胃腸減壓術(shù) . 九、清創(chuàng)縫合術(shù) . 十、胸腔閉式引流術(shù) . 十一、骨牽引 . 十二、皮牽引 . 十三、石膏固定 . 十四、小夾板的制作和應(yīng)用 十五、外固定架技術(shù) . 十六、內(nèi)固定技術(shù) . 十七、關(guān)節(jié)穿刺及引流 . . 十八、局部注射療法 . 、換藥術(shù)【適應(yīng)癥】1. 手術(shù)、創(chuàng)傷、燒燙傷、感染。2. 術(shù)后復(fù)查、引流管、造瘺口?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 換藥前應(yīng)事先了解傷口情況， 以便按傷口情

2、況準(zhǔn)備應(yīng)用的器械、 敷料及藥品等。2. 與患兒及家屬談話， 做好各種解釋工作。 爭(zhēng)取病人及家長配合。3. 準(zhǔn)備換藥包、有時(shí)根據(jù)傷口創(chuàng)面的具體情況，還要準(zhǔn)備引流條（ 管 ） 、無菌剪刀、探針和必須的外用藥、繃帶、腹帶或?qū)捘z布等。4. 洗手、戴帽子、口罩。 【操作方法及程序】1. 病人采取舒適的臥位或坐位，為保護(hù)隱私可用屏風(fēng)遮擋。暴露 創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套。2. 用手取外層敷料固定物，使用消毒鑷子揭去內(nèi)層敷料，揭取方 向與傷口縱向一致。如分泌物干結(jié)粘著敷料，可用生理鹽水或3%雙氧水濕潤后再揭下。3. 觀察傷口周圍皮膚、肉芽組織生長及傷口情況。如傷口創(chuàng)面出 現(xiàn)感染或疑似感染

3、分泌物時(shí)，應(yīng)及時(shí)送檢做微生物培養(yǎng)和藥物敏感試 驗(yàn)。4. 根據(jù)傷口、創(chuàng)面情況選擇不同的敷料和換藥的溶液進(jìn)行相應(yīng)處 理。清潔傷口由內(nèi)向外回字型消毒，污染傷口應(yīng)由外向內(nèi)消毒2 遍，范圍15cm有壞死組織或異物的應(yīng)進(jìn)行清理。清理后再消毒2遍。5. 創(chuàng)面處理完畢，覆蓋無菌干紗布，膠布粘貼固定。創(chuàng)面大，滲 液多的創(chuàng)口，可加用棉墊，必要時(shí)用引流物，若膠布不易固定時(shí)須用 繃帶或頭套包扎。6. 協(xié)助患者整理衣物。尖銳器具放在利器盒，使用的已開包裝的7. 分類處理醫(yī)療廢物，污染的紗布、敷料應(yīng)放入污物桶或彎盤， 按感染性醫(yī)療廢物處理。 不得與生活垃圾混放； 不得將損傷性的醫(yī)療廢物與一般醫(yī)療廢物混放。未 棉球、紗塊等

4、不得放入無菌柜內(nèi)再次使用。8. 摘去口罩及帽子置于醫(yī)療廢物桶，按六步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生。 【術(shù)后處理】 告知注意事項(xiàng)：1. 術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)， 3-5 天后第一次換藥。2. 感染傷口，分泌物較多，每天換藥 1 次。3. 新鮮肉芽創(chuàng)面，隔 1-2 天換藥 1 次。4. 嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定 換藥的次數(shù)。5. 橡皮管引流傷口 2-3 天換藥，引流 3-7 天更換或拔除。 【注意事項(xiàng)】把始終處于相對(duì)的無1. 在換藥過程中兩把換藥鑷要保持其中菌狀態(tài)，不可污凈不分，隨意亂用。用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸 傷口，另一把接觸敷料。2. 在整個(gè)換藥過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌

5、技術(shù)操作和手衛(wèi)生規(guī)范。按 清潔污染感染隔離傷口依次進(jìn)行，氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶血性 鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離制度。3. 給不同的患者之間換藥要進(jìn)行手衛(wèi)生，給感染傷口換藥后，應(yīng) 認(rèn)真洗手，然后方可給另一患者換藥。4. 換藥時(shí)應(yīng)查看各種敷料、消毒液是否在有效期內(nèi)，包裝是否完 整，污染的敷料應(yīng)立即放在醫(yī)療廢物筒內(nèi)或有菌的彎盤，不得隨便亂 丟。5. 傷口長期不愈者，應(yīng)檢查原因，排除異物存留、結(jié)核菌感染、 引流不暢以及線頭、死骨等，并核對(duì)引流物的數(shù)目是否正確。換藥動(dòng) 作必須輕柔，注意保護(hù)健康的肉芽組織及上皮。附：縫合傷口的換藥 1無引流的縫合傷口 多為無菌傷口，常于術(shù)后 3 天左右

6、檢查傷口，注意觀察有無縫線 反應(yīng)、針眼膿皰、皮下或深部化膿；有無積液、積血，必要時(shí)試行穿 刺抽液(1) 無菌縫合傷口： 用 l 碘伏或 70酒精棉球消毒縫合之切口及 周圍皮膚，消毒范圍略大于紗布覆蓋范圍， 然后覆蓋 46 層無菌紗布。(2) 切口縫線反應(yīng)：術(shù)后 23天內(nèi)，創(chuàng)口一般均有輕度水腫，針 眼周圍及縫線下稍有紅腫，但范圍不大，這是一種生理反應(yīng)。針眼周(3) 針眼膿腫： 為縫線反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展， 針眼處有膿液， 圍暗紅腫脹。對(duì)較小的膿腫，可先用無菌鑷子弄破并用無菌干棉球擠 壓出膿液，然后涂以碘酊和酒精即可；膿腫較大或感染較深者，應(yīng)提 前拆除此針縫線。傷口周(4) 傷口感染或化膿： 局部腫脹

7、， 皮膚明顯水腫并有壓痛， 圍暗紅，范圍超過兩側(cè)針眼，甚至有波動(dòng)感出現(xiàn)?？上扔冕橆^試穿抽 膿，或用探針由縫線處插入檢查。確診為傷口化膿后，應(yīng)即盡早部分 或全部拆除縫線； 有膿液時(shí)將傷口敞開， 清除膿液和傷口內(nèi)異物 ( 如線 頭等 ) ；清洗后放置合適的引流物， 若傷口擴(kuò)開后分泌物不多或僅有血 性分泌物，則于清洗或清除異物后，用蝶形膠布拉攏創(chuàng)口即可，以后 酌情換藥；伴有全身癥狀者，可適當(dāng)使用抗生素，配合局部理療或熱 敷?？捎冕橆^由周圍正常皮膚處穿刺， 針(5) 疑有創(chuàng)口積血、積液時(shí)，尖潛入積血、積液處抽吸；或用探針、鑷子由創(chuàng)口縫合處插入，稍加 分離而引流，并置入引流條，換藥至創(chuàng)口愈合。2放置引流

8、的縫合傷口 手術(shù)后縫合傷口放置的引流物多為橡皮片或橡皮管，前者多在術(shù)后2448小時(shí)取出，可在拔除橡皮片時(shí)換藥；后者可按常規(guī)換藥， 在覆蓋紗布的一側(cè)剪一個(gè)“ 丫”形或弧形缺口，包繞引流管的根部。若在 此之前有過多滲出液，應(yīng)隨時(shí)更換濕透的外層敷料。、拆線【適應(yīng)證】1. 無菌手術(shù)切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時(shí)間，切口 愈合良好者。面頸部 4 5 日拆線；下腹部、會(huì)陰部 6 7 日；胸部、 上腹部、背部、臀部 79日；四肢 1012 日，近關(guān)節(jié)處可延長一些， 減張縫線 14 日方可拆線。2. 傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線。 【禁忌證】 遇有下列情況，應(yīng)延遲拆線 :1. 新生

9、兒及嚴(yán)重貧血、消瘦，營養(yǎng)不良者。2. 嚴(yán)重失水或水電解質(zhì)紊亂尚未糾正者。3. 有劇烈咳嗽，哭鬧，腹脹時(shí)，胸、腹部切口應(yīng)延遲拆線。 【術(shù)前準(zhǔn)備】1. 拆線前應(yīng)事先了解傷口情況， 以便按傷口情況準(zhǔn)備應(yīng)用的器械、 敷料及藥品等2. 與患兒及家屬談話， 做好各種解釋工作。 爭(zhēng)取病人及家長配合。3. 準(zhǔn)備換藥包、有時(shí)根據(jù)傷口創(chuàng)面的具體情況，還要準(zhǔn)備凡士林 紗布、無菌剪刀、探針和必須的外用藥、繃帶、腹帶或?qū)捘z布等。4. 洗手、戴帽子、口罩?！静僮鞣椒俺绦颉?. 取下切口上的敷料， 用碘酊及酒精由切口向周圍消毒皮膚 2遍。2. 用鑷子將線頭提起，將埋在皮內(nèi)的線段拉出針眼之外少許，緊 貼皮膚用剪刀剪斷，以鑷

10、子向剪線側(cè)拉出縫線（見圖） 。3.再用酒精消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定。圖5-1 外科拆線4. 創(chuàng)面處理完畢，覆蓋無菌干紗布，膠布粘貼固定。創(chuàng)面大，滲 液多的創(chuàng)口，可加用棉墊，必要時(shí)用引流物，若膠布不易固定時(shí)須用 繃帶或頭套包扎。5. 協(xié)助患者整理衣物。尖銳器具放在利器盒， 使用的已開包裝的6. 分類處理醫(yī)療廢物，污染的紗布、敷料應(yīng)放入污物桶或彎盤， 按感染性醫(yī)療廢物處理。不得與生活垃圾混放； 不得將損傷性的醫(yī)療廢物與一般醫(yī)療廢物混放。未 棉球、紗塊等不得放入無菌柜內(nèi)再次使用。7. 摘去口罩及帽子置于醫(yī)療廢物桶，按六步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生 【術(shù)后處理】1. 告知避免劇烈活動(dòng)、濕水、抓撓以防傷口

11、開裂。2.3日后去除敷料，觀察愈合情況決定是否繼續(xù)換藥?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 在整個(gè)換藥過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生規(guī)范。2. 換藥時(shí)應(yīng)查看各種敷料、消毒液是否在有效期內(nèi)，包裝是否完 整，污染的敷料應(yīng)立即放在醫(yī)療廢物筒內(nèi)或有菌的彎盤，不得隨意亂丟。、清創(chuàng)術(shù)【適用范圍】臨床上對(duì)污染傷口，而非清潔傷口，感染傷口時(shí)啟動(dòng)本規(guī)程。操作規(guī)程】 清洗去污。用無菌紗布覆蓋傷口。 剪去毛發(fā)，除去污垢油膩，清洗傷口周圍皮膚。 無菌鹽水沖洗傷口，取出表淺血凝塊和異物。 清理傷口。施行麻醉、消毒皮膚和覆蓋手術(shù)單，換手套、穿衣。 檢查傷口、清除血凝塊和異物。切除失去活力組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（皮膚、皮組織、肌1、

12、2、3、4、5、6、7、8、 肉等）。9、10、11、12、13、14、15、處理深部傷口 用無菌鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗。 縫合傷口 更換手術(shù)單，器械和手術(shù)者手套。 傷口內(nèi)徹底止血。 按組織層次縫合創(chuàng)緣。 污染嚴(yán)重或留有死腔時(shí)應(yīng)置引流或延期縫合皮膚。四、急救止血法【適用范圍】1、臨床上對(duì)周圍血管傷引起致命性失血者啟動(dòng)本規(guī)程。2、對(duì)需要施行斷肢（指）再植者不用止血帶?！静僮饕?guī)程】1、手壓法：用手指，手掌或拳頭壓迫部以上的動(dòng)脈干減少出血， 壓迫點(diǎn)應(yīng)放在易于找到的動(dòng)脈經(jīng)路上，壓向骨胳方能有效，例如：上 肢指壓肱動(dòng)脈；下肢壓迫股動(dòng)脈。用于四肢臨時(shí)性止血， 用急救包或厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施壓

13、力以能適度地止血而不影響傷肢循 環(huán)為度，四肢的動(dòng)脈或靜脈出血，大多數(shù)可以有效。3、強(qiáng)屈關(guān)節(jié)止血法： 前臂和小腿動(dòng)脈出血不能制止時(shí)，骨折或脫位，立即強(qiáng)屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，可以控制出血，如現(xiàn)場(chǎng)距醫(yī)如無合并2、加壓包扎止血法：院不遠(yuǎn)，可用繃布固定上述體位迅速后送。4、填塞止血法：腹股溝和腋窩等部位出血，由于血管位置深在， 加壓包扎和止血帶不便使用，適用填塞法止血，即用無菌紗布填塞傷 口，外加包扎固定。5、止血帶法（充氣止血帶、橡皮管止血帶、彈性橡皮管、休克褲 等）。 止血帶纏扎部位：扎止血帶的標(biāo)準(zhǔn)位置在上肢為臂上1/3下肢為股中、下1/3交界處，但上臂中、下 1/3部扎止血帶容易損傷橈神 經(jīng)，應(yīng)視為禁

14、區(qū)，因此目前常把止血帶扎在緊靠傷口近側(cè)的健康部位。 止血帶的壓力：以阻斷動(dòng)脈血流為度，使用充氣止血帶時(shí)，在 成年人上肢一般維持壓力約 300mmHg下肢約500mmH比匕較適宜。 上止血帶維持時(shí)間：原則上應(yīng)盡量縮短止血帶的使用時(shí)間，以 1小時(shí)為宜，氣候寒冷肢體溫度較低時(shí)，時(shí)間可以稍長。一般可以維 持4-5小時(shí)，應(yīng)注明上止血帶的時(shí)間，后送或手術(shù)時(shí)應(yīng)盡快地在 小時(shí)內(nèi)到達(dá)目的地。 止血帶的解除：要在輸液、輸血和準(zhǔn)備好有效的止血手段后， 在密切觀察，方可放松止血帶。2-3五、腹膜腔穿刺術(shù)2.3.4.【1.2.3.4.【1.2.3.【適應(yīng)證】1. 診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血，或抽液作化驗(yàn)和

15、病理檢查。大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。 行人工氣腹作為診斷和治療手段。腹腔內(nèi)注射藥物。 禁忌證】 嚴(yán)重腸脹氣。妊娠。因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。 躁動(dòng)、不能合作或肝昏迷先兆。澡作】囑患者排尿，以免刺傷膀胱。取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。 穿刺點(diǎn)的選擇：水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。(2) 臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cmT,偏左和右11.5cm處。(3) 若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。1%- 2%4. 常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌孔巾，并用 普魯卡因2ml作局麻，須深達(dá)腹膜。號(hào)長針頭連接注射器，穿刺針5. 作診斷性抽液時(shí)，可用1718耳

16、 垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉 壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。6. 腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料 管尾端連接一盛有 5001000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水 緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗(yàn)； 拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。7. 腹腔放液減壓時(shí)，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管， 用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔

17、后 腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)；放液不宜過多、過快，一 般每次不超過3000ml;放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消 毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。六、胃插管術(shù)適應(yīng)證】【1.2.3.4.5.【1.2.3.4.5.胃擴(kuò)張，幽門狹窄及食物中毒等。 鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備?；杳?、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。 口腔及喉手術(shù)需保持手術(shù)部位清潔者。 胃液檢查。禁忌證】嚴(yán)重的食道靜脈曲張。腐蝕性胃炎。鼻腔阻塞。食管或賁門狹窄或梗阻。嚴(yán)重呼吸困難?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 訓(xùn)練病人插管時(shí)的配合動(dòng)作，以保證插管順利進(jìn)行。2. 器械準(zhǔn)備，備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、 紗布、治

18、療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。3.4.【1.2.檢查胃管是否通暢，長度標(biāo)記是否清晰。插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。 操作】病人取坐位或臥位。左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾1416cm),囑病人作4555cm (相當(dāng)于病人發(fā)際用石蠟油潤滑胃管前段， 住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部( 吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管送下，插入深度為 到劍突的長度)，然后用膠布固定胃管于鼻翼處。3. 檢查胃管是否在胃內(nèi)：(1) 胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。(2) 用注射器向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)置聽診器于胃部聽診， 有氣過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)。(3) 將胃管末

19、端置于盛水碗內(nèi)應(yīng)無氣體逸出，若出現(xiàn)連續(xù)氣泡且 與呼吸相一致，表示誤入氣管內(nèi)。4. 證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好， 用夾子夾住， 置病人枕旁備用。七、氣管切開術(shù)【適應(yīng)證】1. 各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。2. 各種原因引起呼吸功能不全、 衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。3. 某些咽喉、口腔、下頜及頸部手術(shù)前，為方便操作或預(yù)防血液 及分泌物下咽，可先行氣管切開術(shù)。【術(shù)前準(zhǔn)備】1. 嚴(yán)重呼吸困難者，準(zhǔn)備氣管插管，若氣管切開過程中出現(xiàn)呼吸 停止時(shí)立即插管，或氣管切開前先插管，以免術(shù)中出現(xiàn)意外。精、2. 器械準(zhǔn)備，氣管切開包、手套、治療盤(碘酒、酒2 %普魯卡因、1%地卡因)、

20、吸引器、橡皮導(dǎo)尿管、頭燈和氧氣等?！静僮鳌? .體位：(1) 患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中 位，使氣管向前突出。(2) 不能仰臥位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后 仰伸，若頭后仰伸使呼吸困難加重， 可將頭稍前屈，作切口后再后仰。2. 術(shù)野常規(guī)消毒。3. 2%利多卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡 作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側(cè)也可注射少量麻醉劑；若病人已 昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。中指固定喉部，食指按喉結(jié)以定中線;4. 切口：術(shù)者用左手拇指，自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下 及頸淺筋膜。5. 分離氣管前軟組織，用止

21、血鉗自白線處分離兩側(cè)胸骨舌骨及胸 骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，暴露氣管；甲狀腺峽部通常位于2和3氣管環(huán)前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術(shù)操作，則沿甲狀 腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽 部向上牽引，即暴露氣管；將氣管前筋膜稍加分離，氣管環(huán)即清晰可 見(注意分離過程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織)。6. 確認(rèn)氣管：(1) 視診，分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。(2) 觸診，手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。(3) 穿刺，用空針穿刺可抽到氣體。7. 切開氣管，切開氣管前，氣管內(nèi)注入1%地卡因0.5ml，以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽；用尖

22、刀于第23環(huán)正中自下向上挑開前壁；注意刀刃不宜插太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。&插入套管，氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開， 插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內(nèi)管；暫用手指固定套管；若 分泌物較多立即用接有吸引器的導(dǎo)尿管自套管內(nèi)抽吸。9. 切口處理：(1) 分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否內(nèi)翻，尤其是小孩；若內(nèi) 翻應(yīng)用蚊齒鉗向外挑起。(2) 仔細(xì)檢查傷口有無活動(dòng)性出血，并予以妥善處理。(3) 固定氣管套管，系帶打死結(jié)。(4) 皮膚切口中端縫合 12針。(5) 正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護(hù)傷口。10. 術(shù)后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫等，

23、若發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)作相應(yīng)處理。八、胃腸減壓術(shù)【1.2.3.4.【1.2.適應(yīng)證】 急性胃擴(kuò)張。二指腸穿孔。胃、腹部較大型手術(shù)后。機(jī)械性及麻痹性腸梗阻。術(shù)前準(zhǔn)備】檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。備減壓抽吸裝置，手提式或電動(dòng)低壓抽吸器；如無上述裝置， 可用注射器代替。其它用具同“胃插管術(shù)”。 澡作】病人取坐位或臥位。按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。 3 .將胃、3. 【1.指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。2.九、清創(chuàng)縫合術(shù)適應(yīng)證】【8小時(shí)以上無明顯感染的傷口， 傷員 小時(shí)內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)。8小時(shí)以內(nèi)的開放性傷口； 般情況好。頭部血運(yùn)好，傷后十【禁忌證】污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅

24、將傷口周圍皮膚 擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。術(shù)前準(zhǔn)備】全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)【1. 行清創(chuàng)。如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢開放性損傷，2.應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。3. 應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。4. 如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)、 術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。5.注射破傷風(fēng)抗毒素，輕者用1500U,重者用3000U。【麻醉】上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻?！臼中g(shù)步驟】1. 清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。(1)

25、 清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口， 再用汽油或乙醚擦去傷口 周圍皮膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋 傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。(2) 清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用 消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。2. 清理傷口：(1) 施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手 術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手 套后即可清理傷口。(2) 對(duì)淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.20.5cm , 切面止血，消除血

26、凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織(包括皮膚和皮下組織等)，并隨時(shí)用無菌鹽水沖洗。(肌肉切面不出(3) 對(duì)深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死)，但不應(yīng)將有活力的肌肉切 除。有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清 潔和顯露血循環(huán)較好的組織。(4) 如同時(shí)有粉碎性骨折， 應(yīng)盡量保留骨折片。 已與骨膜分離的 小骨片應(yīng)予清除。(5) 淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個(gè)切口為 一個(gè)。如傷道過深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理 傷道。或臨時(shí)結(jié) 扎止血。待清理傷口時(shí)重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗 布?jí)浩戎寡?，?/p>

27、用凝血酶局部止血?jiǎng)?.修復(fù)傷口：(1)清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。 再根據(jù)污染程度、 大小和 深度決定是開放還是縫合， 是一期還是延期縫合。 未超過12小時(shí)的清 潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時(shí)應(yīng)置引流條；污染重的(6) 傷口有活動(dòng)性出血， 在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口 內(nèi)放置凡士林紗布引流條， 待47日后，如傷口組織紅潤，無感染或 水腫時(shí)，再縫合。(2) 頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長，只要無明顯 感染，仍應(yīng)爭(zhēng)取一期縫合。(3) 縫合時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對(duì)重要血管損傷應(yīng) 修補(bǔ)或吻合；對(duì)斷裂的肌腱和神經(jīng)

28、干應(yīng)修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱 應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的 開放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條?！拘g(shù)中注意事項(xiàng)】1. 傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。 選擇局麻時(shí)，只能在清洗傷口后麻醉。3.【1.2.3.2. 徹底切除已失去活力的組織， 又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織。 避免張力太大，以免造成缺血或壞死。術(shù)后處理】根據(jù)全身情況輸液或輸血。合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性 壞疽抗毒血清。4. 抬高患肢，促使血液回流。6. 一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，7. 傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，

29、 &定時(shí)換藥，按時(shí)拆線。5. 注意傷肢血運(yùn)，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無出血等。 在術(shù)后2448小時(shí)拔除傷口引流條。 應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理?！具m應(yīng)證】中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。、胸腔閉式引流術(shù)1.2. 氣胸經(jīng)胸膜腔穿刺術(shù)抽氣肺不能復(fù)張者。3. 血胸(中等量以上)、乳糜胸。4. 急性膿胸或慢性膿胸胸腔內(nèi)仍有膿液、支氣管胸膜痿5. 開胸術(shù)后。【禁忌證】1. 凝血功能障礙或有出血傾向者。2. 惡性胸腔積液，持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失者。 【操作方法及程序】1. 術(shù)前準(zhǔn)備(1)認(rèn)真了解病史，根據(jù) X線胸片、CT等影像學(xué) 資料以及超聲檢查協(xié)助定位，尤其是局限性

30、或包裹性積液的引流。(2) 準(zhǔn)備好直徑合適的引流管， 單純氣胸可選用口徑較細(xì)的引流 管；引流液體一般選用外徑約 0.8cm透明塑料管或硅膠管。也可選用 商用的穿刺套管。外接閉式引流袋或水封瓶。(3) 張力性氣胸應(yīng)先穿刺抽氣減壓。(4) 向家屬及患者詳細(xì)說明，取得患者配合和家屬理解麻醉：1%2嚇U多卡因或普魯卡因局部浸潤麻醉，包括皮 肌層以及肋骨骨膜，麻醉至壁層胸膜后，再稍進(jìn)針并行試 待抽出液體或氣體后即可確診。體位：半臥位。氣胸引流穿刺點(diǎn)選在第2肋間鎖骨中線；胸2. 麻醉與體位(1) 膚、皮下、 驗(yàn)性穿刺，(2)腔積液引流穿刺點(diǎn)選在第78肋間腋中線附近；局限性積液須依據(jù) B超和影像學(xué)資料定位。

31、3. 手術(shù)步驟(1) 沿肋間做23cm的切口，用2把彎血管鉗交替鈍性分離胸 壁肌層，于肋骨上緣穿破壁胸膜進(jìn)入胸腔。此時(shí)有明顯的突破感，同 時(shí)切口中有液體溢出或氣體噴出。(2) 用止血鉗撐開、擴(kuò)大創(chuàng)口，用另一把血管鉗沿長軸夾住引流 管前端，順著撐開的血管鉗將引流管送入胸腔，其側(cè)孔應(yīng)進(jìn)入胸內(nèi)3-5cm左右。引流管遠(yuǎn)端接水封瓶或閉式引流袋，觀察水柱波動(dòng)是否良 好，必要時(shí)調(diào)整引流管的位置。種為針芯直接 流管插入胸腔后，拔出針芯，引流(3) 縫合皮膚，固定引流管，同時(shí)檢查各接口是否牢固，避免漏 氣。將弓(4) 也可選擇套管針穿刺置管。套管針有兩種， 插在特制的引流管內(nèi)，用針芯將 管就留在了胸腔內(nèi)；另一種

32、為三通金屬套管，穿入胸腔后邊拔針芯邊 從套管內(nèi)送入引流管。(5) 如須經(jīng)肋床置管引流， 切口應(yīng)定在膿腔底部。 沿肋骨做切口長57cm,切開胸壁肌肉顯露肋骨，切開骨膜，剪除一段23cm長將弓流管剪斷改為開放引流。的肋骨。經(jīng)肋床切開膿腔，吸出膿液，分開粘連，安放一根較粗的閉 式引流管。23周如膿腔仍未閉合，可將【注意事項(xiàng)】常見的并發(fā)癥如下中。引流管連接不牢大量漏氣也可造成1. 引流不暢或皮下氣腫多由于插管的深度不夠或固定不牢致使弓 流管或其側(cè)孔位于胸壁軟組織 皮下氣腫。2. 出血多由于引流的位置靠近肋骨下緣損傷肋間血管所致。3. 胸腔感染多由于長時(shí)間留置引流管、引流不充分或切口處污染 均可引起。4

33、. 復(fù)張性肺水腫多發(fā)生于肺萎陷時(shí)間較長者，、骨牽弓一、穿針原則1、術(shù)前征得患者同意，簽手術(shù)知情同意書；2、熟悉穿針部位的血管神經(jīng)走行。原則是在重要結(jié)構(gòu)的一側(cè)穿 針，以避免損傷這些重要的結(jié)果。3、遵循無菌操作的技術(shù)進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。4、麻醉 以1%利多卡因局部浸潤麻醉皮膚，但要告知病人完 全將骨膜阻滯是困難的，在操作中可能會(huì)有疼痛。5、皮膚切口 穿針前，應(yīng)用小尖刀片預(yù)先做一小切口，再行穿 仁針眼處每日以酒精消毒，可減少針道的感染。6、盡量用手搖鉆而不用動(dòng)力鉆，以避免高溫高熱造成骨壞死。7、穿刺針最好位于干骺端避免損傷骺板，理想的穿刺針是只穿過皮膚、皮下和骨骼，避開肌肉和肌腱。8、不要破壞骨折血腫以免

34、人為將閉合骨折變?yōu)殚_放狀態(tài)。9、不要穿入關(guān)節(jié) 否則會(huì)造成化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。10、其它 如在穿刺過程中針不要彎曲； 要選擇合適的牽引弓; 牽引的力線要與骨折的縱軸一致；要注意牽引重量，不要過牽；隨時(shí) 給予X線檢查。二、常用部位骨牽引1、脛骨結(jié)節(jié) 脛骨結(jié)節(jié)向后一橫指，在其平面下部，由外向內(nèi) 穿針。2、跟骨 外踝頂點(diǎn)下2 cm,再向后2 cm或內(nèi)踝頂點(diǎn)下3 cm,由 內(nèi)向外穿針。髕骨上緣2 cm或內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上2橫指處，由內(nèi)向3、股骨下端 外穿針由鷹嘴尖端向遠(yuǎn)端1.5橫指處，由內(nèi)向外穿針。4、尺骨鷹嘴5、指骨指骨遠(yuǎn)節(jié)基底遠(yuǎn)側(cè)。6、顱骨 雙側(cè)外耳道經(jīng)頂部的連線與兩眉弓外緣向枕部劃線的 交點(diǎn)。、皮牽弓一

35、、牽引機(jī)制將膠布和皮膚之間的摩擦力通過淺筋膜、深筋膜及肌間隔等傳導(dǎo) 到骨骼上。二、牽引方法體遠(yuǎn)端1膠布寬度為肢體最細(xì)周徑的一半，上端在骨折部位，下端超過肢 0 cm。也有特制的泡沫塑料帶牽引。注意事項(xiàng)1、2、3、4、5、6、五、1、2、適用于兒童、老人或作為一種最初的、暫時(shí)的治療手段； 仔細(xì)檢查牽引處皮膚，祛除污物； 保護(hù)骨突起部位，避免膠布粘貼骨突起； 最大牽引重量一般為5kj具體因人而異； 抬高患肢，防止水腫； 每天檢查肢體長度，調(diào)整牽引力度。常用皮牽引 上肢皮牽引； 下肢皮牽引。適應(yīng)證用于骨折，脫位，韌帶損傷和關(guān)節(jié)感染性疾病，用來緩解疼、石膏固定1痛，促進(jìn)愈合；2、用于穩(wěn)定脊柱和下肢骨折

36、，早期活動(dòng)；3、用來穩(wěn)定固定關(guān)節(jié)，改善功能，比如橈神經(jīng)損傷引起的腕下 垂等；4、矯正畸形。比如用于畸形足和關(guān)節(jié)攣縮的治療；5、預(yù)防畸形，用于神經(jīng)肌肉不平衡和脊柱側(cè)凸患者。二、原則石膏固定的原則有二：1、三點(diǎn)固定原則術(shù)者在肢體的兩端用力塑形，第三個(gè)點(diǎn)則位于石膏定點(diǎn)的對(duì)側(cè)。骨膜和其它軟組織一般要求位于石膏夾板的凸側(cè)來增加石膏的穩(wěn)定性。2、水壓原則 如果一桶水放在一個(gè)堅(jiān)硬的容器里，容器可克服 水自身的重力而保持水的高度不變。在脛骨骨折時(shí)，如果石膏強(qiáng)度足 夠的話，那么在復(fù)位固定后，利用水壓原則，長度就不會(huì)丟失。三、注意事項(xiàng)1、內(nèi)置薄層襯墊，保護(hù)骨突起部位；2、水溫適宜，以2 53 0C最佳；3、待氣泡

37、完全停止排逸再排水，手握石膏繃帶兩端向中間擠壓，減少石膏丟失；松緊適宜；90°屈曲位，則綁4、石膏繃帶貼著肢體向前推纏，邊纏邊抹，5、100°90°方法：如果欲將關(guān)節(jié)固定于 纏石膏時(shí)應(yīng)屈曲100 °，塑形前將其恢復(fù)至 90 °6、石膏厚度根據(jù)石膏繃帶質(zhì)量和性能而定，應(yīng)掌握厚薄適宜；7、石膏固定應(yīng)包括鄰近上下關(guān)節(jié)，避免過長或過短；如脛骨骨 折后石膏固定，應(yīng)包括踝關(guān)節(jié)；9、8、留出肢體末端觀察血液循環(huán)； 般固定關(guān)節(jié)于功能位，個(gè)別骨折為了防止復(fù)位后再移位，需要將關(guān)節(jié)固定于非功能位，但在兩周左右初步愈合后，需要及早改 為功能位固定；10、石膏固定完畢，

38、需在石膏上注明骨折情況和固定日期；11、交代患者注意事項(xiàng)，患肢抬高，鍛煉未固定的關(guān)節(jié)、肌肉功 能。如出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、麻木或感覺異常，及時(shí)就診。四、小夾板的制作和應(yīng)用一、夾板符合肢體的生理弧度。夾板是局部外固定的主要用具。應(yīng)具備以下三種性能：塑性： 夾板可彎曲成各種形狀， 一適應(yīng)肢體各部外形， 韌性：能有足夠的支持力，承擔(dān)得起肢體的重力，起到外固定的支架作用，不致彎曲、劈裂和折斷。彈性：能適應(yīng)肢體肌肉收縮和舒 張所產(chǎn)生的肢體內(nèi)部壓力的變化。并由此通過夾板的彈性將力量作用 于骨折端，發(fā)揮持續(xù)復(fù)位作用。二、夾板的材料與制作夾板的材料以就地取材為宜，凡具有以上三種性能者均可應(yīng)用。 在我處以地產(chǎn)柳木

39、為材料。根據(jù)各部位骨折所用夾板的規(guī)格要求，制 作出大小合適之夾板，拋光打圓塑形，內(nèi)粘氈墊，外套步套，備用。三、紙壓墊選用質(zhì)地柔韌的毛頭紙折疊而成。能維持一定體形，又有一定的 支持力，能吸水，可散熱，對(duì)皮膚無刺激作用。常用的有以下9種形 狀：2、塔形墊3、梯形墊4、高低墊5、抱骨墊6、葫蘆墊1、平墊：適用于肢體平坦的部位，多用于骨干部。 適用于關(guān)節(jié)凹陷處，如肘、踝關(guān)節(jié) 適用于肢體斜坡處，如肘后部、族踝部。 適用于鎖骨或復(fù)位后固定不穩(wěn)的橈、尺骨。 呈半月狀，用于髕骨骨折。 適用于橈骨頭脫位時(shí)。7、橫墊：用于橈骨下端骨折。8、合骨墊：用于下尺橈關(guān)節(jié)分離時(shí)。9、分骨墊：用于前臂橈尺骨骨折等。四、布帶寬

40、1 .52 cm，用雙層白布或46層繃帶縫成，大腿用寬厚布 帶，上肢用窄薄布帶。五、應(yīng)用在手法復(fù)位骨折后，按下列步驟行夾板固定：切勿加壓;1、外敷或貼消腫止痛膏藥， 再以繃帶均勻纏繞患肢，2、放置紙墊：將選好的紙墊，準(zhǔn)確地放在骨折的適當(dāng)部位，正 確運(yùn)用各種類型的紙壓墊，并按兩點(diǎn)加壓，三點(diǎn)加壓，錯(cuò)對(duì)加壓等方 法作用于骨折端。3、安放夾板：按照各部位的具體要求，依次安放選好的夾板， 由助手扶托固定。4、捆綁布帶：夾板外纏繃帶后以四條布帶捆綁夾板。近側(cè)端一 道留在最后。捆綁時(shí)先將布帶雙折對(duì)齊，平均用力纏繞兩周。檢查布 帶的松緊度，要求布帶在捆緊后能不費(fèi)力地在夾板上下移動(dòng)1cm為宜。六、固定后病人的護(hù)

41、理：搬送病人：夾板固定后要防止因肢體重量而致骨折移位。抬高患肢，觀察肢體血運(yùn)：注意肢體顏色、溫度、感覺及腫脹 程度，如發(fā)現(xiàn)肢端腫脹，疼痛，溫度下降，顏色發(fā)青，知覺麻木，伸 屈活動(dòng)障礙且伴發(fā)劇痛者應(yīng)即使處理，否則，肢體有發(fā)生缺血性攣縮 的危險(xiǎn)。調(diào)整布帶：一般在復(fù)位四日內(nèi)，患肢腫脹有加重趨勢(shì)，應(yīng)每日 將布帶放松一點(diǎn)，保持1cm左右的正常移動(dòng)度。以后肢體腫脹漸輕， 布帶會(huì)變松，應(yīng)每日捆緊一點(diǎn)。兩周后腫脹消退，夾板固定趨向平穩(wěn)。復(fù)位后不穩(wěn)定的骨折，最初一周內(nèi)應(yīng)復(fù)查X線片，如骨折有變 位或紙壓墊及夾板有移位，應(yīng)即使調(diào)整。兩周后骨折處已有纖維連接，應(yīng)每周門診復(fù)查一次，直至骨折 臨床愈合。及時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行功

42、能活動(dòng)，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。骨折臨床愈合日期即為解除外固定日期。五、外固定架技術(shù)一、定義將骨折的遠(yuǎn)近兩端用骨針或釘穿過，在皮膚外將穿過骨折兩端的 骨針固定在外固定架上，從而達(dá)到使骨折對(duì)位和固定的目的，即為外 固定架技術(shù)。二、作用1、能保持骨折端的良好對(duì)位；2、可牽開骨折兩端以延長肢體；3、可利用加壓技術(shù)，促進(jìn)骨折愈合；4、可以糾正早期的成角畸形與旋轉(zhuǎn)畸形。三、適應(yīng)證1、開放性骨折及開放性骨折病人的轉(zhuǎn)送，方便傷口處理；2、治療骨不連；3、肢體延長術(shù)；4、多段骨折；5、不穩(wěn)定的粉碎骨折；6、關(guān)節(jié)融合術(shù)。四、種類1、單邊式半針外固定架；2、雙邊式骨外固定架；4、五、1、2、3、四邊式骨外固定架； 半環(huán)

43、、全環(huán)與三角式骨外固定架。 使用方法熟悉解剖，避免損傷重要血管與神經(jīng)； 嚴(yán)格無菌操作，針口處應(yīng)用酒精敷料包扎；3、慎選穿針的粗細(xì)及穿針部位，不能離骨折端太近或太遠(yuǎn)；4、穿針在局麻下進(jìn)行，穿針時(shí)宜使用慢速鉆進(jìn)針；5、應(yīng)每天檢查外固定架連接部位有無松動(dòng)以及針眼處有無感染;6、根據(jù)骨折情況，指導(dǎo)病人早期進(jìn)行功能鍛煉。一六、內(nèi)固定技術(shù)內(nèi)固定技術(shù)在骨科應(yīng)用廣泛，主要用于治療各種四肢、骨盆及脊 柱疾患的前后路內(nèi)固定。一、骨折常用內(nèi)固定物的種類及適應(yīng)癥1、螺釘種類：包括：普通螺釘；加壓螺釘；生物可吸收螺釘。適應(yīng)癥：常與接骨板聯(lián)合應(yīng)用，固定各種骨折、少數(shù)情況下， 單獨(dú)應(yīng)用就能達(dá)到穩(wěn)定骨折的目的，獲得滿意的效果，如內(nèi)踝撕脫骨 折、肱骨內(nèi)髁骨折等。2、接骨板種類：普通接骨板，種類較多，多為鉆鉻合金制成；加壓 接骨板。適應(yīng)癥：根據(jù)骨折的部位、程度、形態(tài)等不同的情況，選擇合 適的