醫(yī)院復(fù)審整改方案

1、xx 縣人民醫(yī)院 “二甲” 復(fù)審專家反饋意見整 改實(shí)施方案2018年 6月 27日,我院接受了 xxx 州（市）衛(wèi)計(jì)委組織的 專家組對(duì)我院“二級(jí)甲等”綜合醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收 , 并于 2018 年 x 月 xx 日下午召開了評(píng)審情況反饋會(huì)。會(huì)上，專家組對(duì) 我院在評(píng)審中存在問(wèn)題進(jìn)行了逐項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。會(huì)后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高 度重視，及時(shí)組織人員召開專題會(huì)議。根據(jù)專家組提出的問(wèn) 題展開了認(rèn)真的討論和研究，各科室主任根據(jù)本科室復(fù)審中 專家反饋的問(wèn)題，發(fā)表了很好的意見和看法，現(xiàn)將醫(yī)院的整 改方案匯報(bào)如下 :一、加強(qiáng)基建工程管理及完善基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，提高 醫(yī)院服務(wù)能力。一是抓緊完成門急診綜合大樓裝修，改善病 人就醫(yī)環(huán)境

2、，力爭(zhēng)在 xxxx 年年底完成搬遷工程。二是 加強(qiáng)改 善污水、廢水處理， 完善污水、廢水處理應(yīng)急預(yù)案，完善污水 排水系統(tǒng)，選定適合暫存污泥的場(chǎng)所，并定期清除。三是定 期對(duì)醫(yī)療裝備管理人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療設(shè)備使用和 維護(hù)技能。加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)門診自主掛號(hào)和自主 繳費(fèi)服務(wù)，方便患者就診。二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。針對(duì)本次復(fù)審存在的醫(yī)療質(zhì) 量管理問(wèn)題，制定完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，明確質(zhì)量管 理目標(biāo)及具體質(zhì)量控制指標(biāo)。一是指定專門的職能部門對(duì)全 院的不良事件進(jìn)行專項(xiàng)管理并爭(zhēng)取與國(guó)家衛(wèi)健委的直報(bào)網(wǎng) 進(jìn)行對(duì)接。二是制定醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級(jí)手術(shù)項(xiàng)目的明 確目錄，定期對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行能力評(píng)價(jià)，完善

3、授權(quán)檔案。三 是每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理 委員會(huì)， 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行專項(xiàng)研究， 及時(shí)整改。 四是根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委 2018（ 8 號(hào)）文件“醫(yī)療質(zhì)量安全核心 要點(diǎn)” 的要求制定最新的、 全面、切實(shí)可行、 操作性強(qiáng)的 “核 心制度”，修訂本院診療指南、技術(shù)操作規(guī)范。三、明確醫(yī)院功能任務(wù)及區(qū)域定位，加強(qiáng)臨床科室建設(shè) 及科研投入力度，著重打造“ 5+2”重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。進(jìn)一步 落實(shí)醫(yī)療核心制度。 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度、 會(huì)診制度、 疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等。一是 規(guī)范上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)容，發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用， 體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師水平。二是加強(qiáng)

4、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)，努力提高 醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。三是定期組織科內(nèi)、院內(nèi)的疑難病例討 論、死亡病例討論，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高疑難急危重 癥救治能力。四是要求每季度各科室對(duì)本科室診療方案的療 效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估。五是完善臨床路徑實(shí)施方案，加 強(qiáng)對(duì)診療方案及臨床路徑知識(shí)的培訓(xùn)并在病歷中落實(shí)。六是 切實(shí)加強(qiáng)病歷質(zhì)控工作，開展病歷規(guī)范書寫、基礎(chǔ)理論知識(shí) 的培訓(xùn)，制定獎(jiǎng)懲措施，定期組織考試，要求合格率達(dá) 100% 以上。七是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，結(jié)合科室實(shí) 際情況制定本科室工作計(jì)劃，切實(shí)將醫(yī)院各項(xiàng)工作的計(jì)劃、 措施落到實(shí)處。八是 加大科研的投入， 鼓勵(lì)科室開展新技術(shù)、 新項(xiàng)目，制定管理方案

5、，并進(jìn)行 全程的追蹤管理、評(píng)價(jià)；鼓勵(lì)科 室人員參加學(xué)術(shù)會(huì)議、專業(yè)期刊論文投稿，提高科研能力。九是完善 新生兒科、中醫(yī)科、康復(fù)科學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)相關(guān)科室人才培養(yǎng)，擴(kuò)展 科室業(yè)務(wù)范圍，建設(shè)符合醫(yī)院功能任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的科室及醫(yī)院。四、加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、技及管理人才隊(duì)伍建設(shè)，補(bǔ)缺人 才短板情況，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。積極爭(zhēng) 取縣編辦和人社局相關(guān)部門的支持，以“雙向選擇”和帶編 公開從醫(yī)學(xué)院校、社會(huì)招聘本科及以上醫(yī)藥高級(jí)人才; 鼓勵(lì)和支持在職衛(wèi)技人員刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，積極申報(bào)評(píng)審晉升 高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 ; 積極組織遠(yuǎn)程、網(wǎng)絡(luò)視頻學(xué)習(xí) ; 加強(qiáng)在 職人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，計(jì)劃每年每個(gè)科室安排 1-2 名人員

6、赴 上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修 , 提高醫(yī)院整體診療水平。五、加強(qiáng)手術(shù)、 麻醉工作管理。 一是加強(qiáng)現(xiàn)有人員培訓(xùn)， 鼓勵(lì)科內(nèi)人員積極參加職稱晉升。二是加強(qiáng)麻醉?？迫瞬乓?進(jìn)。三是重新修訂麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，嚴(yán)格對(duì) 麻醉醫(yī)師實(shí)行分級(jí)授權(quán)管理。 四是 制定醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、 三級(jí) 手術(shù)項(xiàng)目的明確目錄，對(duì)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)操作實(shí)行分級(jí)管理，按照“標(biāo) 準(zhǔn)”對(duì)手術(shù)醫(yī)師定期實(shí)行手術(shù)能力評(píng)價(jià)。 五是對(duì)急重癥患者急診手術(shù)、 非計(jì)劃再次手術(shù)、大型手術(shù)、新開展手術(shù)做好術(shù)前討論，對(duì)大型、高 危手術(shù)建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、 安全核查制度， 完善手術(shù)應(yīng)急預(yù)案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范措施。六是條件成熟后建立手術(shù)復(fù)蘇室并合理配備人員，確 保手術(shù)安全。

7、六、重視醫(yī)院感染管理工作。一是院內(nèi)加強(qiáng)院感防控知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)院感知識(shí)的掌握， 并定期考核，制定考核制度， 根據(jù)考核制度進(jìn)行管理。二是加大對(duì)院感高風(fēng)險(xiǎn)科室（如消 毒供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、有創(chuàng)科室、病房） 設(shè)施設(shè)備投入，完善 重要的科室布局（如消毒供應(yīng)室、新生兒科、 手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等），降低院感風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。三是加大監(jiān)管 力度，感染管理科每月一次抽查無(wú)菌包、無(wú)菌物品、空氣、 手衛(wèi)生等執(zhí)行情況，每周二次下科室督查感染控制環(huán)節(jié)的管 理，確保院內(nèi)無(wú)交叉感染發(fā)生。四是根據(jù)相關(guān)程序?qū)ο竟?yīng)室進(jìn)行驗(yàn)收，完善消毒供應(yīng)室設(shè)備設(shè)施，嚴(yán)格按要求對(duì)手術(shù)器械、 敷料進(jìn)行消毒、對(duì)相關(guān)院感指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，降

8、低院感風(fēng)險(xiǎn)。七、完善醫(yī)院護(hù)理工作。一是根據(jù)綜合醫(yī)院護(hù)理工作指南要求，進(jìn)一步完善各科室特色護(hù)理項(xiàng)目效果評(píng)價(jià)工作， 明確?？谱o(hù)理管理目標(biāo)。二是加強(qiáng)護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)，細(xì)化護(hù) 理人員分層級(jí)管理職責(zé)。三是制定和改進(jìn)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，將 目標(biāo)任務(wù)細(xì)化到每位護(hù)士，加強(qiáng)護(hù)理急救技能及相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)。四是建立獎(jiǎng)懲體制，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)護(hù)士主動(dòng)性、積極性，為病人提供滿意服務(wù)。八、加強(qiáng)藥事管理工作。一是規(guī)范和完善藥劑部門（科）人員配置，在引進(jìn)優(yōu)秀專業(yè)人才的同時(shí)，采用外出進(jìn)修的方 式，提升藥學(xué)人員的整體水平。二是加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院技術(shù)合 作，不斷開發(fā)醫(yī)院制劑研制。三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)的投 入，進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)的藥房庫(kù)存單元的

9、設(shè)置，以利于藥 房的管理。四是全面實(shí)行電子處方，加強(qiáng)處方規(guī)范書寫的培 訓(xùn)。五是 明確藥事委員會(huì)職責(zé)，加強(qiáng)職能部門督導(dǎo)、檢查工作，發(fā) 揮藥事管理委員會(huì)職責(zé)； 扎實(shí)開展處方點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)臨床用藥指 導(dǎo) , 促進(jìn)合理用藥。六是加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理，努 力將抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在 40DDDS以下。九、加強(qiáng)醫(yī)技科室管理工作。一是規(guī)范檢驗(yàn)科、輸血科 布局, 按相關(guān)要求配置實(shí)驗(yàn)室安全設(shè)施。二是爭(zhēng)取完善配置 病理科必須的專業(yè)技術(shù)設(shè)備（如冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè) 備）。三是落實(shí)放射科、病理科、超聲科質(zhì)控活動(dòng)的有效開 展（如圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、診斷與技 術(shù)質(zhì)控、質(zhì)量與安全管理工作方案、教育培訓(xùn)

10、計(jì)劃等） 。四 是實(shí)現(xiàn)超聲科 24 小時(shí) x7 天的急診（包括床旁急診）檢查服 務(wù)。十、加強(qiáng)財(cái)務(wù)工作管理。一是加快自助收費(fèi)掛號(hào)系統(tǒng)的 投入使用，提高全面預(yù)算對(duì)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展方面的重要性的 認(rèn)識(shí)。二是設(shè)立材料二級(jí)庫(kù)，并對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督， 分析與反饋， 完善醫(yī)院財(cái)務(wù)收支審核制度。 三是 逐步利用全面 預(yù)算細(xì)化醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)， 合理控制醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本， 保證醫(yī)療經(jīng)營(yíng)活動(dòng) 的正常進(jìn)行。十一、加強(qiáng)“危急值”管理。針對(duì)復(fù)審前我院“危急值” 管理不規(guī)范問(wèn)題，對(duì)本次存在問(wèn)題的科室做出相應(yīng)的處罰， 借鑒貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 危急值登記本記錄格式， 制定符合我院實(shí)際情況的危急值登記本，要求各醫(yī)技科 室、臨床

11、科室按登記本上內(nèi)容逐一、逐項(xiàng)填寫，把病理檢查 納入危急值管理，每月定期督查，同時(shí)逐步制定符合實(shí)際的 管理考核辦法。十二、加強(qiáng)和完善病案信息系統(tǒng)管理。一是有計(jì)劃第增加病案室工作人員，以滿足工作需要。二是加強(qiáng)病案室或醫(yī)務(wù)科加強(qiáng) 對(duì)病案首頁(yè)填寫說(shuō)明的學(xué)習(xí)，對(duì)各臨床科室進(jìn)行病案首頁(yè)填寫質(zhì)量的 培訓(xùn)，不斷提咼病案首頁(yè)填寫質(zhì)量。十三、完善醫(yī)院其它各項(xiàng)工作。一是加強(qiáng)門診、急診、 ?？频哪芰ㄔO(shè)，提升醫(yī)院整體技術(shù)水平。二是加大醫(yī)療設(shè) 備檢測(cè)校正力度，以確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床診斷提 供科學(xué)指導(dǎo)。三是加強(qiáng)輸血用血管理，定期參加國(guó)家級(jí)或省 級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量 評(píng)價(jià)。每年至少組織一次全體醫(yī)護(hù)人員輸血知識(shí)的教育與培 訓(xùn)，嚴(yán)格把握各種成分血液輸血指征及臨床意義，并認(rèn)真做 好輸血全過(guò)程的記錄和輸血后的評(píng)估記錄。四是加強(qiáng)應(yīng)急管 理，進(jìn)一步加強(qiáng)全院人員應(yīng)急知識(shí)的培訓(xùn)，熟練掌握各種應(yīng) 急預(yù)案和處置流程，提高醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的能 力。我院在本次二甲醫(yī)院創(chuàng)建中取得了一定的成績(jī)，得到了 專家組的認(rèn)可，但也存在一些不足，在今后的工作中，我們