腹腔鏡手術(shù)技巧與方法

1、一些經(jīng)驗(yàn)，僅供大家參考，也算是拋磚引玉，希望高手和前輩來(lái)指正和分享成功經(jīng)驗(yàn)（除了幾個(gè)視頻資料，所有文檔資料均已免丁 當(dāng)，可自由下載）分離、結(jié)扎、縫合、止血是外科的四大基本技術(shù)，但腹腔鏡外科手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在操作技術(shù)方面卻截然不同。因此，要掌握腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)，一定要經(jīng)過(guò)技術(shù)訓(xùn)練，有一個(gè)逐步適應(yīng)的過(guò)程腹腔鏡外科技術(shù)訓(xùn)練應(yīng)包括模擬訓(xùn)練、動(dòng)物試驗(yàn)及臨床實(shí)踐三個(gè)過(guò)程（1 ）模擬訓(xùn)練：利用腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱，模擬人體腹腔，通過(guò)監(jiān)視器圖像進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)技術(shù)訓(xùn)練。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)腹腔鏡培訓(xùn)中 心都具備這樣的設(shè)備，有的培訓(xùn)中心還擁有腹腔鏡電子模擬操作系統(tǒng)腹腔鏡 模擬訓(xùn)練 應(yīng)包括以下內(nèi)容I I L /'

2、 i f 手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練：在訓(xùn)練箱內(nèi)放入2個(gè)塑料盤(pán)子，其中1個(gè)盤(pán)子里裝有許多黃豆大小的橡膠顆?；蛩芰项w粒（也可以用花生等物品 代 替），在監(jiān)視器屏障顯像下，用抓鉗將盤(pán)子中的物品逐個(gè)鉗夾到另一個(gè)盤(pán)子里；或向訓(xùn)練箱內(nèi)放入畫(huà)有各種圖形的畫(huà)紙，用組織剪將圖形剪下。要求在操作中不可隨意碰撞周?chē)?，盡量做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。扶鏡者應(yīng)根據(jù)手術(shù)訓(xùn)練者操作的部位，隨時(shí)調(diào)整鏡頭 及 焦 距， 使 術(shù) 野 圖 像 始 終 保 持 清 晰、 準(zhǔn) 確 定向適應(yīng)訓(xùn)練：在訓(xùn)練箱內(nèi)放入釘有木釘?shù)哪景?，用抓鉗將橡皮筋在各個(gè)木釘上有目的地進(jìn)行纏繞，或用絲線完成類(lèi)似操作。反復(fù) 練 習(xí)， 不 斷 提 高 腹 腔 鏡 操 作 的 定 向 能

3、 力 組織分離訓(xùn)練：在訓(xùn)練箱內(nèi)放入橡膠、葡萄、橘子或帶皮的雞肉，用抓鉗、剪刀、電鉤等器械進(jìn)行鈍性分離、銳性分離訓(xùn)練 施夾和縫合打結(jié)訓(xùn)練：腹腔鏡手術(shù)中對(duì)膽囊管或血管的處理通常用臺(tái)夾夾閉或縫合打結(jié)來(lái)完成，可選用不同的動(dòng)物組織來(lái)進(jìn)行施 夾及縫合打結(jié)訓(xùn)練 模擬膽囊切除訓(xùn)練：可選用帶膽囊的豬肝，放入訓(xùn)練箱，安置好電刀電極，按照人體膽囊切除的程序，進(jìn)行膽囊切除訓(xùn)練。（2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：在完成上述模擬訓(xùn)練后，選用解剖結(jié)構(gòu)接近人體的動(dòng)物進(jìn)行腹腔鏡動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，完成膽囊切除、闌尾切除等訓(xùn)練。通 常選用的動(dòng)物有豬、狗或兔子。然而因設(shè)備、經(jīng)費(fèi)等條件限制，只能在條件較好的培訓(xùn)中心才能進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，難以推廣。(3)臨床實(shí)踐：經(jīng)

4、過(guò)腹腔鏡理論知識(shí)的學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后，對(duì)腹腔鏡手術(shù)的基本理論、基本技術(shù)操作等有了較全面的掌握，在此基礎(chǔ)上，可進(jìn)入臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐通常包括個(gè)階段 觀摩臨床手術(shù)：這是進(jìn)入臨床實(shí)踐的初級(jí)階段，可以通過(guò)觀看手術(shù)錄像、現(xiàn)場(chǎng)觀摩手術(shù)，來(lái)進(jìn)一步體會(huì)和感受腹腔鏡手術(shù)的全過(guò) 程 臨床助手階段：一般要給有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師當(dāng)助手，通常先擔(dān)任扶鏡手，再擔(dān)任第一助手。手術(shù)中要仔細(xì)理解和體會(huì)手術(shù)者的每一個(gè)操作，手術(shù)后還要細(xì)心琢磨，這樣才能盡快掌握腹腔鏡的技術(shù)操作 臨床手術(shù)階段：在完成1 02 0次的腹腔鏡手術(shù)助手，達(dá)到合格的要求下，可逐步過(guò)渡到手術(shù)者開(kāi)始擔(dān)任術(shù)者，一定要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，先進(jìn)行解剖

5、清楚的簡(jiǎn)單操作，再完成手術(shù)全過(guò)程，不能急于求成。各類(lèi)腹腔 鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線不同，每個(gè)醫(yī)師的動(dòng)手能力和靈感也不盡相同，必須要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期刻苦的訓(xùn)練，才能逐漸成長(zhǎng)為一名合格的臨床腹 腔鏡外科醫(yī)師。腔鏡外科是外科領(lǐng)域里最年輕的學(xué)科。隨著腔鏡外科的發(fā)展，必將成為所有外科醫(yī)師的必修課，我們期盼這一天的 早日到來(lái)縫合技術(shù)和體內(nèi)打結(jié)法一樣，隨著腹腔鏡外科手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)大腹腔鏡下縫合技術(shù)也顯得相當(dāng)重要。初學(xué)者在進(jìn)行臨床腹腔鏡手術(shù)縫合 之 前， 應(yīng) 先 摸 擬 訓(xùn) 練 設(shè) 備 下 作 反 復(fù) 的 練 習(xí)間斷縫合：縫合前，用持針器抓住眼后的縫線，不要夾住縫針，使其可活動(dòng)自如，根據(jù)針彎度直徑的大小，如果針彎度直徑偏大

6、，可把的縫針稍扳直，然后順著10mm或5mm套管縱向滑入，這樣縫針就會(huì)跟著縫線進(jìn)入腹腔縫針到達(dá)縫合部位后，先用左手抓持鉗夾住針，再用右手的針持夾在針體的中段，使針尖朝上，左手用無(wú)創(chuàng)抓鉗抓住欲縫合的組織的邊緣，使其有一定張力，便于進(jìn)針，針尖以適當(dāng)?shù)慕嵌却倘脒M(jìn)針點(diǎn)，右手腕按順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，將針穿過(guò)組織，在適當(dāng)?shù)膶玑?點(diǎn)穿岀，再用左手抓持鉗抓住針尖， 撥岀針。撥岀的縫針要放在附近可看得見(jiàn)的地方，以免尋不到針。將針上的縫線漸次拉岀組織,直到可以做體內(nèi)打結(jié)時(shí)為止，按上一節(jié)所述的方法進(jìn)行體內(nèi)打結(jié)，多余的線頭剪斷后連同縫針一起移岀。注意針移岀套管時(shí)，持針 器也必須夾住針眼后的縫線移岀連續(xù)縫合：連續(xù)縫合的第一

7、針與間斷縫合是一樣的，如果有三個(gè)操作孔，助手可以使用一把抓鉗幫助拉緊縫合線，防止縫合線不 緊；如果只有兩個(gè)操作孔，在縫合中間，將連續(xù)縫合線拉緊后可以暫時(shí)用一枚鈦夾將縫合線夾住，防止縫合線不緊，再繼續(xù)進(jìn)行縫 合，待縫合結(jié)束打結(jié)完成后再將鈦夾拿去。連續(xù)縫合結(jié)束時(shí)的體內(nèi)打結(jié)手法和間斷縫合時(shí)相同。也可在連續(xù)縫合結(jié)束時(shí)，未端夾一 枚鈦 夾 或 者 可 吸 收夾固定縫 合 線分離技術(shù)【分類(lèi)】 I .1 .銳性分離(1) 銳性分離是指用剪刀、電手術(shù)、激光或超聲刀的切割分離。銳性分離應(yīng)遵循下面的原則：切割前應(yīng)盡可能先閉合血管。(2) 切除的組織要充分暴露辨認(rèn)，確保切割的組織在切割時(shí)全程均在直視下進(jìn)行。(3)

8、采用結(jié)扎或止血夾的組織切割應(yīng)保留足夠長(zhǎng)的殘端以避免結(jié)扎或止血夾滑脫。(4)分離粘連時(shí)應(yīng)盡量靠近健康組織，注意不要損傷其下方的器官。(5)保證重要臟器遠(yuǎn)離分離切害9的區(qū)域。(6采用反牽引1 1力暴露分離切害9部位。21鈍1 X性分離鈍性分離分為機(jī)械性鈍性分離和水分離兩種水分離是靠灌洗液壓起到無(wú)損傷分離組織的作用，灌洗液應(yīng)采用生理鹽水或平衡液，使用前應(yīng)加溫至接近體溫。使用低溫溶液手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)易引起病人體溫下降。水分離的技術(shù)是將灌洗吸引管的半尖銳的頭端，通過(guò)自然途徑進(jìn)入或剪開(kāi)的小孔插人需分離的組織間，液體靠水壓順阻力最小的途徑進(jìn)入，無(wú)損傷地推開(kāi)組織間隙。當(dāng)分離界線顯示岀來(lái)后，再進(jìn)行銳性分離或用灌洗器

9、頭端作鈍 性分離就比較容易和安全 機(jī)械性鈍性分離是采用分離鉗和剪刀的刀葉插入需分離的組織間，通過(guò)鉗葉或刀葉張開(kāi)的推進(jìn)和牽引力達(dá)到組織分離，其原則包 括(1 )重要結(jié)構(gòu)不要施加不適當(dāng)?shù)臓恳?2)不準(zhǔn)備切割或切除的組織應(yīng)采用無(wú)損傷鉗，或鈍性撥棒輕輕拉開(kāi)或撥開(kāi)。(3)血管應(yīng)在分離閉合后切割。(4)未辨認(rèn)清楚的部位不要切割?！痉蛛x方法】在微創(chuàng)外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛。大多數(shù)情況下用電鉤分離。電凝鉤有各種不同形狀，其中L形鉤或直角鉤應(yīng)用最多。電凝鉤分離時(shí)應(yīng)先在組織如腹膜和臟器包膜表面開(kāi)一小口，鉤子經(jīng)此小口薄薄地鉤起要分離的組織，確認(rèn)為非重要結(jié)構(gòu)后再接通電凝器，將鉤 起的組織按線條狀切斷。使用電凝鉤時(shí)要注意

10、勿使鉤子刺破周?chē)Y(jié)構(gòu)和腸管。也可用鉤背而不是鉤尖分離，電凝鉤不是向上提，而 是輕輕往下壓來(lái)分開(kāi)組織。注意切勿鉤起大塊組織或連續(xù)通電分離。因?yàn)閱螛O電燒的擊發(fā)點(diǎn)在通電區(qū)域內(nèi)的最細(xì)處，鉤起大塊組織通電很可能會(huì)在重要的組織結(jié)構(gòu)處發(fā)生電燒。在分離炎性水腫的病變臟器時(shí)，可用電鏟邊推邊電燒，較為安全有效。電鉤與電鏟一般均有一個(gè)沖洗/吸引通 道?？稍陔姛龝r(shí)打開(kāi)閥門(mén)利用腹內(nèi)高壓排出煙霧，也可在電燒時(shí)沖洗手術(shù)野。2 .撕剝分離剝離是指夾住小部分的疏松組織將其從粘連器官上剝脫下來(lái)，有時(shí)可用電凝鉤完成。與剝離相比，分離不需夾持和剝脫組織，只需將一把分離鉗置于疏松組織面上，通過(guò)鉗爪不斷地張合，分開(kāi)疏松組織后，即可產(chǎn)生一

11、個(gè)間隙。組織分開(kāi)的長(zhǎng)度取決于鉗爪張開(kāi) 的寬度。一般來(lái)說(shuō)，張得太開(kāi)的鉗爪不易控制，弓I起的組織撕裂和出血比張得窄些的鉗爪要更多些。某些時(shí)候，也可以采用閉合的 抓持鉗分離。撕剝分離在婦科常用于分離附件周?chē)尺B帶。也用來(lái)撕剝一些疏松的粘連組織。對(duì)于血管相對(duì)較豐富的區(qū)域可接上電刀，先凝后 撕，較之單純的撕剝分離或電鉤分離更為安全、實(shí)用、快捷。I I L X -；/'. f''-I、L I XX3 剪刀分離一般分離可用長(zhǎng)彎剪，精細(xì)的分離最好用尖頭的微型剪，雙向活動(dòng)剪優(yōu)于單向活動(dòng)剪。使用剪刀分離應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)直視下閉合著剪刀插入手術(shù)野，直至靶器官。插入各種內(nèi)鏡手術(shù)器械特別是

12、像剪刀類(lèi)銳性分離器械，應(yīng)在內(nèi)鏡直視下并參考體外解剖標(biāo)志與冷光源打?qū)绲暮綐?biāo)燈”先向手術(shù)野上空推進(jìn)，然后壓下器械頭端進(jìn)入手術(shù)野內(nèi)，接著前后左右微調(diào)即可安全快捷地抵達(dá)靶器官。二'I I先在漿膜層剪開(kāi)一小的分離窗，然后閉合著剪刀插入，輕柔地張開(kāi)，撐岀一組織平面，原位閉合剪口。剪開(kāi)兩側(cè)的漿膜，擴(kuò)大 分離平面并向縱深推進(jìn)。(3) 如用單向活動(dòng)剪，應(yīng)將固定的剪刃插入要剪的組織下面，以活動(dòng)的剪刀直視下剪切組織。由于電燒會(huì)使剪刀變鈍，所以要節(jié)省著使用電燒。如確實(shí)需要應(yīng)閉合著用剪背以低于200V的能量電燒。最好用電剪頭去觸有絕緣的分離Vi X - xI 1鉗，避免.、八剪刀與組織直接接觸電燒。(5)不用剪

13、刀時(shí)應(yīng)拔出穿刺套管，以免意外刺傷腹內(nèi)臟器。4鈍性分離在腹腔鏡外科中，鈍性分離法比銳性分離法更為重要。這是為了盡可能地避免出血引起的術(shù)野模糊。用一個(gè)5mm直徑的活檢鉗夾住一塊花生米”剝離子，與轉(zhuǎn)換套管一起插入11mm套管進(jìn)入手術(shù)野。這種順組織層次鈍性推剝的方法十分有效， 可用來(lái)分離子宮 膀胱反折腹膜，下推膀胱。完成分離后的 花生米”剝離子應(yīng)先退至轉(zhuǎn)換套管內(nèi)然后一同拔岀，避免其遺落在腹腔。此外，在剪刀分離岀組織層次后，也可接著用鈍頭剪鈍性推剝或用探棒、牽引用的鈍頭抓鉗與沖/吸管進(jìn)行分離。沖吸管在鈍性 剝離過(guò)程中還可以吸去或沖洗少量滲血， 而不必更換器械。5水流分離采用高壓噴射的水流作分離之用，是腹

14、腔鏡外科中鈍性分離的另一種方法。高壓水流可沖碎疏松結(jié)締組織中的脂肪，將疏松組織自較為堅(jiān)韌的血管等結(jié)構(gòu)上分離下來(lái)，而不會(huì)傷及這些堅(jiān)韌的結(jié)構(gòu)。多用于分離那些包埋于豐富脂肪組織之中的組織結(jié)構(gòu)，如盆腔 淋巴結(jié)的清掃等。使用水流法分離血管比抓持鉗鈍性分離法更不易撕破血管。但水流分離時(shí)需使用特制的壓力泵，以產(chǎn)生足夠的水 壓 來(lái) 離 斷 組 織，所 需 的 液 體 量 很 大。6.超聲刀分離此乃開(kāi)放手術(shù)中超聲刀技術(shù)在內(nèi)鏡外科中的拓展。因其不發(fā)生類(lèi)似電刀的傳導(dǎo)傷，不產(chǎn)生煙霧，對(duì)血管及重要器官的誤傷少于電 外科手術(shù)。微創(chuàng)外科手術(shù)中較常使用的是接觸型激光，因其方向性強(qiáng)，特別適用于一些準(zhǔn)確性要求高的手術(shù)，如胸腔迷走

15、神經(jīng)干切斷術(shù)、子 宮內(nèi)膜異位病灶燒灼術(shù)等。但由于仍有損傷深部組織的危險(xiǎn)，而且分離起來(lái)較電刀慢，加上使用人員要戴防護(hù)眼鏡，需要額外經(jīng)濟(jì) 投入 等 缺點(diǎn)，所 以應(yīng) 用不很 普遍歸納起來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)中的分離方式分為 分離包括電刀、超聲刀、 用激光分離等。當(dāng)冷”、熱”分離兩大類(lèi)。 冷”分離包括單純的分離鉗分離、剪刀、沖吸管、水流分離等; 如分離鉗、分離剪均可接電燒，電鉤、電鏟應(yīng) 推熱”但在應(yīng)用過(guò)程中有些分離工具具有雙重功用, 也以暴露離界面薄膜樣粘連可用銳性分離，廣泛的薄膜樣粘連必須沿著器官邊緣和粘連遠(yuǎn)端附著點(diǎn)分離,并盡可能去除所有粘連組織。(7) 橫切可采用剪刀剪也可采用 電切 割或激精心整理重要結(jié)構(gòu)

16、附近的分離操作用剪刀或超聲刀較為安全，但如果應(yīng)用電切割或激光切割則必須與重要臟器保持足夠的距離。(9)用于分離的正確的待分離的(10) 切 割 線大網(wǎng)膜粘連常影響手術(shù)器械到達(dá)手術(shù)部位和手術(shù)野的暴露。存在大網(wǎng)膜粘連的盆腔手術(shù)，必須先處理大網(wǎng)膜粘連。切斷大網(wǎng)膜斷 前結(jié)扎網(wǎng)膜內(nèi)血管。電凝法必須控制溫度，避免大網(wǎng)膜血管組織碳化的術(shù)后出血并發(fā)癥；超聲剪是用于大網(wǎng)膜切割的最佳選擇。超 聲剪切割屬冷切割，大網(wǎng)膜切割面整齊，無(wú)脂肪溶解，其中血管閉塞完2. 腸曲粘連薄膜樣粘連很少有血管，用剪刀分離，若有血管應(yīng)先凝后剪。腸曲與盆腔臟器的粘連在分離前必須識(shí)別分離界線，在兩 個(gè)粘連結(jié)構(gòu)之間先用剪刀作一小切口，然后用剪

17、刀的刀葉以開(kāi)張動(dòng)作鈍性分離粘連，也可用水分離法。腸曲與腸曲之間的粘連一般 也是用剪刀和水分離法。因電能和激光均有熱擴(kuò)散損傷腸曲的可能，一般很少用于腸曲粘連的分離。若選用或必須使用電能或激光,則凝固及切割前應(yīng)先用機(jī)械性分離或水分離法分岀界線3. 輸卵管和卵巢的粘連輸卵管和卵巢的粘連影響輸卵管蠕動(dòng)和其拾卵功能。分離粘連目的是要恢復(fù)這兩個(gè)重要的內(nèi)生殖器官結(jié)構(gòu) 的正常解剖關(guān)系。因電能、激光均會(huì)對(duì)十分脆弱嬌嫩的輸卵管傘部皺襞有不可逆的熱損傷，導(dǎo)致其攣縮再粘連而影響其拾卵功能。 故對(duì)大多數(shù)脆弱組織的分離術(shù)，包括傘端粘連分離及輸卵管卵巢分離術(shù)，采用腹腔鏡顯微剪刀的損傷最小。剪刀分離粘連要注意界 線，分離術(shù)中不斷用灌洗液沖洗手術(shù)創(chuàng)面檢查岀血點(diǎn)，以便精確止血。若沖洗液中見(jiàn)血液，應(yīng)注意辨認(rèn)岀血來(lái)源。任何微小的岀血 均需給予止血腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術(shù) 的 系 膜 處 理 方 法 與 技 巧 ：/ J I F1 .電鉤開(kāi)窗：系膜根部開(kāi)窗后，沿闌尾用電鉤類(lèi)似剝離膽囊床。但岀血的幾率較高